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Les an tiviraux
Paule Tissot
C.O.S.Beauséjour-hyères
IFSI . 2° Année 2004- 05
Ob jectifs fixés
Généralités
Classification
multiplication
Mode d’action des médicaments
Les effets indésirables
Les précautions d’emploi
Les contre indications
Cas particulier du virus de la grippe
Cas particulier de l’hépatite B
Cas particulier de l’hépatite C
Les généralités
l Structure des virus :
Ø Un virus ne contient qu’un type d’ac ide nucléique , ADN ou ARN , qui constitue son
patrimoine génétique
Ø La chaîne d’ADN ou ARN est protégée par une caps ide de nature protéique
Ø Cette capside est constituée par de nombreus es sous unités protéiques ( organisés
selon une hélice ou un icosaèdre = 20 faces = évoque un cristal de pierre précieuse )
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Ø
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Structure des virus :
L’ensemble réunissant l’acide nucléique et la capside est appelé nucléocaps ide
La structure de certains virus se limite à la seule nucléocapside : il s’agit de virus nus
d’autres , possèdent une enveloppe entourant la capsule il s’agit de virus enveloppés
Les v irus nus sont plus résistants que les enveloppés
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q
Class ification :
on distingue des virus à ADN et des virus à ARN ( 1° critère de classification )
à symétrie hélicoïdale ou cubique ( 2° critère de classification )
enveloppés ou nus ( 3° critère )
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on recense 56 familles
233 genres
1550 espèces de virus
plus de 200 espèces sont pathogènes pour l’homme
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Ø
Quelques exemples :
1 - virus à ADN , s ymétrie cubique et nus :
Les papillomavirus responsables des verrues
certains types sont impliqués comme cofacteurs dans le développement de canc ers
de l’utérus
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q 2 – v irus à ADN , sy métrie cubique et enveloppés :
Ø les virus de l’herpès responsable de l’herpès cutané ( VH S 1 ) et de l’herpès génital
Ø
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Ø
( VH S 2 )
le virus de l’hépatite B ( VH B ) , en 1994, en France elle tuait 2000 personnes , dans
10 % des cas elle se transforme en hépatite chronique
3 - v irus à ARN , sy métrie hélicoïdale , enveloppés :
le virus de la grippe dont les variants diffèrent chaque année par la composition des
spicules rattachés à leur enveloppe , engendre chaque année de redoutables
épidémies ,
4 – v irus à ARN , sy métrie cubique , env eloppé :
le virus de l’hépatite C ( VH C ) qui reste aujourd’hui un des plus importants
problèmes de santé publique , dans 50 à 60 % elle évolue vers la chronicité qui
aboutit à des cancers du foie et la cirrhose
5 – rétrovirus :
le VIH ( virus de l’immunodéfic ience humaine ) , responsable du SIDA , les rétrovirus
sont des virus à ARN qui possèdent une enzyme : la rétro transc riptase ou
transcriptase inverse , qui lui permet après sa pénétration dans les cellules cibles (
lymphocytes T4 ) de transformer son ARN en ADN qui est inséré dans la cellule
infectée
l Multiplication des v irus :
q les virus s ont inc apables de :
ü produire de l’énergie
ü croître
ü de se multiplier de façon autonome
q ils doiv ent , pour s e multiplier , faire appel aux ress ources offertes par les cellules
qu’ils parasitent
q
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leur cycle de multiplication se déroule selon 4 étapes :
1- adhésion à la c ellule hôte au niv eau des réc epteurs cellulaires s pécifiques
2 - pénétration de l’acide nucléique ou du v irus entier dans la cellule hôte
3 - libération de l’acide nuc léique viral
4 - duplication de l’acide nuc léique
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Pour conclure : une définition complète des virus
un virus ne possède qu’un seul type d’acide nucléique , soit de l’ARN , soit de l’ADN
il se reproduit à partir de son seul acide nucléique
il est incapable de croître et de se diviser
q il n’a aucune information génétique concernant les enzymes du métabolisme
intermédiaire producteur d’énergie
la multiplication des virus implique les structures de la cellule hôte et spécialement
les ribosomes ,
q le virus manifeste donc un PARASITIS ME ABSOLU .
q
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Mod e d’action des médicaments
Le développement des médicaments antiviraux n’en est qu’à ses débuts :
Les diffic ultés auxquelles on se heurte sont faciles à comprendre :
De nombreuses molécules antivirales présentent un faible index thérapeutique et
peuvent provoquer des effets indésirables
Ø Les médicaments antiviraux sont virostatiques et n’agissent que sur les v irus en v oie
de réplication
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Ø
Ø En raison de leur spectre très restreint , la plupart des antiviraux ne peuvent être
utilisés sans diagnos tic précis ;
Ø or , un diagnostic précoce est souvent difficile à poser , les maladies virales sont
souvent d’une durée relativement courte et leurs manifestations en général peu
spécifiques ;
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Ø
Mode d’ac tion :
la plupart des substances antivirales employées actuellement sont des analogues
des nucléosides , ces médicaments bloquent la s ynthès e des ac ides nuc léiques
s oit par c ompétition
s oit par inc orporation c omme faux trans metteurs
les interférons ont une action antivirale indirecte impliquant des médicaments
encore en partie inexpliqués
Effets second aires et contre in dications
effets indésirables
zov irax * res pons able :
troubles neurologiques
Troubles digestifs
Cristallurie (prévenir par une hydratation importante )
Troubles biologiques ( augmentation de la créatinémie )
q fos cav ir * :
v entraîne une néphrotoxicité dans 30 % des cas , et des troubles électrolytiques
v entraîne une ulcération au niveau des organes génitaux
v le foscarnet est responsable d’effets indésirables au niveau du tube digestif et du S
NC
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v
v
v
v
c ymévan *:
responsable de toxicité hématologique
troubles neuropsychiques
troubles digestifs
réactions allergiques
En cas de surdosage , il faut assurer une hydratation correcte et procéder à une
élimination par dialyse
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Vistide * :
Molécule néphro - oculo - hématotoxique
relenza * :
Bronchospasme aigu
Et ou diminution de la fonction respiratoire
Œdème oropharyngé
Co ntre ind icatio ns
zov irax * :
l’hypersensibilité à l’aciclovir
la grossesse
et l’allaitement
foscavir * :
l’hypersensibilité au produit
l’association à la pentamidine injectable ( pentacarinat * )
c ymévan * :
hypersensibilité
grossesse : mutagènes et tératogènes
l’administration doit se faire par voie IV stricte en réduisant la posologie en cas d’ IR
surveillance par N F S tous les jours ( en traitement d’attaque ) puis 1 fois par
semaine ( entretien )
q zélitrex * :
ü hypersensibilité
ü en cas d’atteinte de la fonction rénale , la posologie sera réduite ;
ü administrer le plus tôt possible après l’apparition des signes cutanés du zona (
q
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maximum 72 heures )
Rébétol * :
hypersensibilité
grossesse et allaitement
et absence de contraception efficace
insuffisance rénale et hépatique
troubles de la thyroïde
une surveillance biologique préalable puis régulière pendant le traitement est
indispensable
la réalisation régulière de tests de grossesse
v is tide * :
insuffisance rénale
grossesse et allaitement
surveillances biologiques
surveillance ophtalmologiques régulières
La grippe
Généralités :
la grippe est provoquée par un virus s’attaquant surtout :
aux voies respiratoires supérieures
nez
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gorge
bronches
rarement aux poumons
l’infection dure une semaine
carac téristiques :
forte fièvre
myalgies
céphalées
sensation de profond malaise
une toux sèche
une gorge irritée
une rhinite
problématique :
la grippe fait courir des risques sérieux :
Aux plus jeunes
Aux personnes âgées
Aux malades souffrant de : pneumopathie , diabète , cancer , des problèmes
cardiaques ou rénaux
Pouvant provoquer de graves complications des pathologies concomitantes allant
jusqu’à la pneumonie et la mort ;
l La grippe se propage rapidement dans le monde lors d’épidémies saisonnières
l Entraînant des répercussions économiques en termes :
v d’hospitalisations
v de dépenses de santé
v de pertes de productivité
q Les épidémies annuelles entraînent :
Ø entre 3 et 5 Millions de cas graves
Ø 250 000 à 500 000 décès par an ( dans le monde )
Ø la plupart des décès dus à la grippe sont des personnes de plus de 65 ans
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Ø
•
ü
ü
Les virus grippaux actuellement en circulation et pathogènes se classent en 2
groupes A et B.
Les virus A comportent 2 sous types
A ( H 3N2 )
A ( H 1N1 )
2 protéines de surface différentes : des antigènes , définissent les différents types
de virus :
hémagglutine H
neuraminidase N
l Partic ularité :
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Ø La composition génétique permet de fréquentes modifications mineures connues
sous le nom de « dérive antigénique » ce qui impose de le reformuler chaque année
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Ø
Trans miss ion :
Par voie aérienne : particules de pfûgge ( toux ou éternuements )
Les symptômes apparaissent de 1 à 4 jours après la contamination
Les sujets atteints sont contagieux : 1 jour avant l’apparition des signes et le restent
pendant 7 jours
l Prévention :
Ø vaccins antigrippaux : le principal moyen de prévention
Ø recommandations : de vacciner toutes les personnes âgées , présentées comme
présentant « à haut risque » en raisons de pathologies sous-jacentes
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Ø
Traitement :
Tamiflu * oseltamiv ir dosé à 75 mg
Posologie : 1 gélule matin et soir 5 jours
il doit être pris dans les 2 jours suivant le début des symptômes
Relenza * zanamivir : 2 inhalations 2 fois / jour pendant 5 jours
Mantadix * amantadine : adulte 200 mg / jour , âge > 65 ans : 100 mg /J . Enfant : 5
mg/ kg / j sans dépasser 150 mg / j ( antiparkinsonien )
L’h épatite B
Constat :
plus de 350 millions d’individus sont aujourd’hui porteurs chroniques du virus de
l’hépatite B , soit 5 % de la population mondiale
les complications sont à l’origine d’1 Million de décès chaque année chez les
porteurs chroniques
le contrôle de cette infection est un défi en passe d’être relevé dans les pays
industrialisés
l Origine :
Ø
isolé dans les années 1970 , le virus de l’hépatite B ( VHB ) est un virus
hépatotrope à ADN de la famille des hépadnavirus dont le réservoir est strictement
humain ;
Ø
les sujets associant les 2 infections VIH et VHB présentent un taux accru de
complications hépatiques
l La transmission :
Ø le VHB est hautement contagieux plus que le VHC ou le VIH
Ø transmis par voie hétéro comme homosexuelle ( 35 % des cas )
Ø par un contact avec du sang ou des dérivés du sang lors de soins médicaux :
q
q
q
lors de pratiques toxicomaniaques
à l’occasion de piercing
à l’occasion de tatouages
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l’acupuncture
la contamination peut se faire de soigné à soignant ou l’inverse ;
q
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elle peut être materno-fœtale
ou avoir une origine non sexuelle avec un porteur du virus ( famille , collectivité )
par la salive
par des excoriations cutanées
ou par l’usage partagé d’effets personnels ( brosse à dents , linge de toilette ) origine
méconnue = 35% des cas
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Ø
Ø
Une maladie chronique :
dans 1% le VHB est responsable d’hépatites fulminantes
les formes aigues guérissent spontanément dans 90 % des cas
5 à 10 % des sujets adultes immunocompétents infectés deviennent à terme des
porteurs chroniques et 80 à 90 % des nnés et des nourrissons
l Les c omplications :
q développent une cirrhose
q puis / ou un carcinome hépatocellulaire ( contrairement au VHC , le VHB peut induire
un cancer sans stade préalable de cirrhose )
q 30 à 50 % de ceux – ci décèderont soit entre 1000 et 1500 décès par an
l Le traitement préventif : vaccin
q un schéma vacc inal unique en 3 injections type ( 0 - 1 - 6 ) c’est à dire respectant un
intervalle de 1 mois entre la première et la deuxième injection , et un intervalle de 5 et
12 mois entre la 2° et 3° injection
q
au-delà de 3 injections de ce schéma , les rappels systématiques ne sont
recommandés que dans des situations de risque particulières
q pour les profes sionnels de santé ( art L 3111- 4 CSP ), le schéma classique est
suffisant quand la primo vaccination est pratiquée avant 25 ans
q si > 25 ans , sans disposer d’un dosage d’anticorps anti HBS montrant une valeur >
à 10 mUI / ml un rappel à 5 ans
l Si le taux d’anticorps est supérieur à 10 mUI / ml aucun rappel n’est à prévoir
l On ne dépassera jamais 6 injections au total ( y compris les 3 de la 1° série vaccinale
)
l Cette même stratégie est applicable aux sujets à haut risque comme :
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q
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q
q
q
Sujets à haut risque d’exposition :
Usagers de drogues par voie parentérale
Pratiques de tatouages ou de piercing
Sujets VHC ou VIH
Patients hémodialysés chroniques
Pratiques de vagabondage sexuel
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Antécédents de maladies sexuellement transmissibles
Détenus
Candidats à une transplantation
voyages en zone de forte endémie
l Les traitements :
Ø
le traitement repose sur l’administration d’immunomodulateurs ou d’antiviraux ou de
molécules exprimant les 2 propriétés
Ø
le niveau de réplication virale constitue 1 élément décisionnel primordial pour la
prise en charge de l’infection
l Au-delà de 105 copies / ml , l’indication du traitement est basée sur la sévérité de
l’atteinte hépatique
Ø Forme peu sévère Taux de transaminases < 2N n’impose pas de traitement = lésions
nécrotico-inflammatoires peu importantes
Ø Transaminases > 2N , impose un traitement , lésions importantes et /ou fibrose
septale
q 1 – l’interféron alfa recombinant :
ü
représente le traitement de 1° intention sur une durée de 4 à 6 mois en cas
d’hépatite chronique , les résultats sont encore insuffisants avec une tolérance
médiocre
ü
les interférons pégylés semblent une avancée thérapeutique
2 – la lamivudine :
ils représentent en l’état actuel des connaissances , une alternative aux interférons
en cas de mauvaise tolérance ou d’inefficacité
ü la lamivudine , Zeffix * cp 100mg ou soluté buvable 5mg /ml inhibe la réplication du
VHB dans 90 à 95 % de cas
q
ü
q 3 – l’adéfov ir dipivoxil :
ü une prodrogue de l’adéfovir , transporté activement dans les cellules , il y est converti
en adéfovir diphosphate : une forme capable d’inhiber les polyméases virales ;
ü hepséra * cp à 10 mg / jour a été associé au traitement en cours par la lamivudine
L’h épatite C
l Concerne plus de 170 millions de personnes sur la planète , en France 780 000
sujets contaminés dont 500 000 qui s’ignorent , 30 000 patients traités , + de 5 000
nouvelles contaminations /An
l le virus de l’hépatite C ( VHC ) est 1 hépacivirus ( virus à ARN ) de la famille des
flaviridae , il existe 6 génotypes ( de 1à 6 ) chacun d’eux étant subdivisé en plusieurs
sous types ( a , b et c ) , en France le génotype 1b semble prédominant ( transfusions
sanguines )
l Le génotype 3 représente 20 % des cas ( sujets contaminés par l’injection de drogues
)
l Le génotype 4 se banalise
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l Les génotypes 1a et 2 sont plus rarement isolés en France
l Les génotypes 5 et 6, exceptionnels isolés chez des sujets originaires d’Afrique ou
d’Asie
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Ø
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Ø
Ø
Ø
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La transmission : par le SANG
se transmet par contact direct avec le sang d’un sujet contaminé
l’usage de drogues par voie IV
à l’occasion de soins autres qu’une transfusion ( endoscopie, chirurgie , soins de
plaies …. )
des pratiques rituelles ou esthétiques ( scarifications ,tatouages , piercing ,
circoncision )
la transmission materno- fœtale rare ( 5 à 6 %)
Par contamination directe lorsqu’un lecteur de glycémie est partagé par plusieurs
patients ( réactovigilance du 23 mai 2002 )
Lors de l’utilisation d’un flacon unique d’anesthésique injectable
Le VHC ne se transmet ni par les aliments , ni par la salive , ni par le lait maternel , ni
à l’occasion de rapports sexuels ( sauf mise en contact avec du sang : lésions
génitales comme l’herpès , ou rapport pdt les règles )
Les examens préalables :
rec herches d’antic orps dirigés contre le virus de l’hépatite C ( systématique chez
l’hémodialysé , don du sang )
Dos ages de l’ARN virus dans le sérum
dosages des trans aminases ( enzymes hépatiques >) et typages du virus , si positif
bilan sanguin complet + échographie abdominale
la ponction biops ie du foie ( examen de référence le plus fiable ) le résultat s’exprime
selon un SCORE METAVIR selon 2 valeurs : A ( activité de l’hépatite ) et F (
indique le degré de fibrose )
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Les traitements :
instauré après biopsie si le score Métavir est > ou égal à A2 et / ou F2
instauré si les transaminases sont élevées , et le génotype incriminé est 2 ou 3
Les médicaments utilisés sont des interférons alfa , standard ou pégylés et la
ribavirine
l
Le traitement de référence : bithérapie : interféron et ribavirine pendant 24 ou 48
semaines selon le génotype
La monothérapie :
l’interféron pégylé est indiqué en cas d’échec à la bithérapie et de contre indication à
la ribavirine
l’interféron standard est utilisé chez les patients dialysés ( contre indication à la
ribavirine )
La ribavirine en monothérapie ( non validée ) est discutée pour les malades ayant une
fibrose F3 ou une cirrhose , ou une intolérance ou une contre indication à l’interféron
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l Les médicaments :
q Les interférons alfa , s tandard ou pégylés sont fabriqués par synthèse
q Conservés au frais entre + 2 et +8° C, à sortir 30 minutes avant l’injection administrés
par voie parentérale essentiellement sous cutanée durant 24 à 48 semaines selon le
génotype
q
Les effets indés irables :
nécessite une surveillance jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement
des manifestations psychiatriques ( de simple irritabilité à un syndrome dépressif
sévère dans 1/3 des patients
la neutropénie , thrombopénie et des troubles thyroïdiens nécessitent une
surveillance de l’hémogramme
Le sudrome pseudo-grippal après l’injection combattu avec du paracétamol ou de
l’ibuprofène
L’alopécie ( mal vécue ), anorexie et les nausées
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Ø
Ø
Les interférons alfa s tandard :
Alfa -2 a (roféron –A *)
Alfa- 2b ( Intron A* et Viraféron *)
Alfacon-1 ( infergen *)
3 injections / semaine durant 6 mois
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Les interférons alfa pégylés :
Alfa-2A ( pégasys * )
Alfa-2b ( viraféronpag *)
Ce sont desinterférons standard auxquels on a « greffé » 1 molécule de polyéthylèneglycol ou PEG : schéma d’administration simplifié 1 administration / semaine en
SCdans l’abdomen ou la cuisse en changeant de site à chaque fois ( 24 à 48
semaines )
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q
q
La ribavirine :
copégus *
Rébétol *
la prescription doit s’accompagner d’1 formulaire d’accord de soins et ( pour la
femme ) de contraception signé par le patient sur lequel le médecin indique la
réalisation d’un test de grossesse préalable
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Copégus :
Comprimés 200 mg ( flacon de 28 , 42, 112, 168 )
Pos ologie génoty pe 1 :
Poids < 75 kg : 1 000 mg /j : 2 cp matin et 3 cp le soir
Poids > 75 kg : 1 200 mg / j : 3 cp matin et soir
posologie génotype 2/3 : 800 mg / j (2 cp matin et soir ) si intolérance 600 mg / jour
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Rébétol :
Poids < 65 kg / 800 mg / jour ( 2 gélules matin et soir )
65 kg < poids < 85 kg : 1 000 mg /J ( 2 gélules matin et soir )
Poids > 85 kg : 1 200 mg / j ( 3 gélules matin et soir )
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Les effets indés irables :
anémie hémolytique
nausées
sécheresse cutanée , prurit
toux
hyper uricémie
contraception obligatoire jusqu’à 4 mois après la fin du traitement pour une femme et
7 mois après pour un homme
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