Limoges Gymnastique Rythmique

Limoges Gymnastique Rythmique
Inscriptions saison 2014/2015
Limoges GR
Tél : 06.32.07.93.11 / 06.73.52.83.35
Mail : [email protected]
Site internet : www.limogesgr.fr
10 Allée Raymond Devos 87280 Limoges
Nom de l’enfant :___________________________Prénom de l’enfant _______________________
Date et lieu de naissance : ………../………./……………….à ……………………………….….. (dépt : ____)
Nom et prénom du père
Nom et prénom de la mère
Adresse
Adresse
Profession
Profession
Tél 1
Tél 1
Tél 2
Tél 2
@
@
LES TARIFS
Cotisation et licence
comprise (coût des stages
compris sauf le stage des
grandes vacances)
Comment avez-vous connu le
club ?
Gymnastes nées en
2004 et après
Gymnastes nées en
2003 et avant
105 euros
125 euros
Par chèque à l’ordre du LGR (merci de noter le nom de
votre fille au dos du chèque). S'il s'agit d'un règlement
en espèces ou ticket CAF merci de le mettre dans une
enveloppe à part avec le nom de votre fille.
o Par une recherche sur internet (site)
o Par le vitalsport
o Par le livret des associations
Pièces à fournir avec cette fiche
d’inscription :
o
Certificat médical (daté de – de 3 mois)
o
Fiche d’adhésion
o
2 enveloppes timbrées (au nom et adresse de
votre fille)
o
o
2 photos d’identité (nom de votre fille au dos)
Le règlement
Remis le ………………………
Signature
Activités pratiquées ou
ayant déjà été
pratiquées
o
o
Par des amis
Autre : ………………………..
Cadre réservé
LIMOGES GR
Fiche d’adhésion 2014/2015
Nom de l’enfant :___________________________Prénom de l’enfant :_____________________
Personne à appeler en cas d’urgence durant le cours de GRS :
Téléphone (obligatoire) :____________________________
Nom / Prénom : _____________________________________________________
Lien avec l’enfant : Mère - Père - Grands-parents - Autres :__________________
Si besoin, l’enfant sera évacué vers le CHU par le SAMU.
AUTORISATIONS PARENTALES
Je soussigné ………………………………………………………….représentant légal de l’enfant …………………………………..
Demande son adhésion au Limoges Gymnastique Rythmique,
Reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d’assurance proposées par
l’UFOLEP, et avoir été informé de ce qu’une assurance complémentaire pouvait être souscrite (cf.
règlement intérieur, art. n°),
Accepte les termes du règlement intérieur,
Autorise / N’autorise pas le LGR à photographier ou filmer ma fille dans le cadre des activités du
LGR (ex. site internet).
Fait à
, Le
Signature des parents (précédée de « lu et approuvé »)
Attention, les parents amènent leur enfant sur le lieu de pratique afin de s’assurer de la
présence de l’entraîneur. Ils viennent également le récupérer au même endroit.