Demande d`autorisation de prélèvements

Si vous optez pour le prélèvement automatique, veuillez remettre cette autorisation de
prélèvement aux services comptables du Greta 92sud, le plus tôt possible.
Demande de prélèvement
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part, à notifier en temps voulu au Greta 92sud fax 01 46 99 08 92
Désignation du créancier
Désignation du titulaire du compte à débiter
Lycée Jacques Prévert- Greta 92sud
Agent comptable
Nom, Prénom :…………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Code postal : ……… Ville : …………………………...
54 rue de Billancourt
92100 BOULOGNE BILLANCOURT
Désignation de l’élève
Désignation de l’établissement
teneur de compte
Nom, Prénom :…………………………………………………….
…………………………………………………………
…………………………………………………………. Stage suivi : ………………………………………………….
Montant des mensualités :… ………………:
nombre de versements :…………………….
Désignation du compte à débiter
Joindre un relevé d’identité bancaire ou postal.
Date :
Signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seuls besoins de la gestion et pourront
donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la
délibération n° 80 du 01/04/1980 de la Commission I nformatique et Liberté.
Autorisation de prélèvement
N° NATIONAL EMETTEUR : 576911
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, les prélèvements des
factures de stages du Greta 92sud à Boulogne Billancourt.
En cas de litige, je pourrai interrompre ce prélèvement sur simple demande auprès de l’Etablissement teneur de mon compte.
Je réglerai directement le différend avec les services comptables du Greta 92sud de Boulogne Billancourt.
Désignation du titulaire du compte à débiter
Désignation du créancier
Nom, Prénom :…………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Code postal : ……… Ville : ……………
……………...
Lycée Jacques Prévert-Greta 92sud
Agent comptable
163 rue de Billancourt
92100 BOULOGNE BILLANCOURT
Désignation de l’établissement teneur de compte : ………………………………………..………………..
Désignation du compte à débiter
Date :
Signature du titulaire du compte à débiter :
Prière de déposer ou renvoyer cet imprimé aux Services comptables du Greta 92sud 54 rue de Billancourt à
Boulogne Billancourt (92).
Pour tout renseignement s’adresser au 01 55 60 14 57