Affiche et Bulletin d`inscription

6° DER’ATHLON
Dimanche 28 mai 2017
LAC DU DER CHANTECOQ
RAID MULTISPORTS PAR EQUIPE DE 2
SANS ORIENTATION (parcours entièrement fléché)
Départ à 9h00 pour le court
Départ à 11h00 pour le long
Parcours Long
Parcours Court
42 KM
VTT (25 km)
RUN AND BIKE (7.5 km)
COURSE A PIED (7.5 km)
CANOË (2 km)
BIATHLON SARBACANE
16,5 KM
VTT (11 km)
RUN AND BIKE (2.5 km)
COURSE A PIED (2 km)
CANOË (1 km)
BIATHLON SARBACANE
Ouvert à tous, à partir
de 16 ans
Ouvert à tous, à partir
de 12 ans (avec adulte)
30€ par équipe
2€ par personne non
Licencié Triathlon
20€ par équipe
2€ par personne non
Licencié Triathlon
ACCUEIL à partir de 07H30. (Café et brioches.)
Restauration, douches, Podiums par catégories, Nombreuses récompenses.
Renseignements et inscriptions :
Bruno PIERRON : 06.85.81.95.40 ou [email protected]
1 route de Vouillers—52100 VILLIERS EN LIEU
BULLETIN D’ENGAGEMENT
NOM DE L’EQUIPE : ____________________________________ Format : 16,5km / 42km
Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance du règleEQUIPIER 1
NOM
__________________________________________
PRENOM
__________________________________________
SEXE
M
F
DATE DE NAISSANCE
____/____/_____
ADRESSE
___________________________________________
___________________________________________
TELEPHONE
___/___/___/___/___
MAIL
____________________________@_____________
LICENCE TRI
OUI
NON
EQUIPIER 2
NOM
___________________________________________
PRENOM
___________________________________________
SEXE
M
F
DATE DE NAISSANCE
___/___/___
ADRESSE
___________________________________________
___________________________________________
TELEPHONE
___/___/___/___/___
MAIL
___________________________@_____________
LICENCE TRI
OUI
NON
ment et des caractéristiques techniques du Der’athlon.
Je dégage l’organisation de toute responsabilité en cas de
dommages physiques, matériels ou vols.
J’atteste être en possession d’un certificat médical de non
contre-indication à la pratique des sports proposés sur le
Der’athlon en compétition (moins de 1 an) ou licence de
triathlon.
Fait à _________________________, le ___/___/___
Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance du règlement et des caractéristiques techniques du Der’athlon.
Je dégage l’organisation de toute responsabilité en cas de
dommages physiques, matériels ou vols.
J’atteste être en possession d’un certificat médical de non
contre-indication à la pratique des sports proposés sur le
Der’athlon en compétition (moins de 1 an) ou licence de
triathlon.
Fait à _________________________, le ___/___/___
A RETOURNER AVANT LE 20 MAI 2017
A Bruno PIERRON, 1 route de Vouillers , 52100 Villiers en Lieu
Accompagné du règlement établi à l’ordre de RAVEL 52
et de votre certificat médical ou licence de triathlon
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
M. / Me _________________________________ autorise mon enfant
___________________________________
à participer au 6° DER’ATHLON du 28 mai 2017.
Fait à _________________________, le ___/___/___
Signature