JURIDIC`URPS - URPS des Médecins Libéraux d`Aquitaine

Transcription

JURIDIC’URPS
Médecins libéraux
N°10 - Eté 2012
!
Retrouvez-nous sur : http://www.URpsMLA.org
! Contact : [email protected]
Editorial
Poursuites disciplinaires
Le saviez-vous ?
Pas de délai de prescription ?
Chères Consœurs, Chers Confrères,
En matière disciplinaire, les poursuites contre un praticien
Face à une inflation galopante de
textes législatifs, force est de constater
que, si nous sommes présumés connaître
devant l’Ordre des médecins ne sont soumises à aucun délai de
prescription. Le délai de prescription est le délai maximal durant lequel
un patient est en droit de déposer plainte contre un médecin.
le droit, au travers de l’adage « nul n’est
Cette absence de règles de prescription en matière disciplinaire n’est
s’avère difficile à respecter.
pas contraire à la Constitution, selon une décision du Conseil
(1)
constitutionnel du 25 novembre 2011 .
Votre
URPS,
sensible
à
ce
! Votre responsabilité disciplinaire peut être engagée, quel que
problème, veille donc à faciliter votre accès
soit le nombre d’années écoulées après la survenance des faits
à l’actualité juridique de votre activité
qui vous sont reprochés.
professionnelle.
Qu’il
s’agisse
du
délai
de
Votre question - notre réponse
prescription en matière disciplinaire, de
la
publication
professionnel
d’un
ou
site
encore
internet
de
la
Question du Docteur X., stomatologue (59)
Je souhaiterais mettre en ligne un site internet pour
responsabilité des associés en cas de
présenter mon cabinet de stomatologie. Est-ce autorisé ?
dettes sociales dans le cadre d’une
Notre réponse : le 27 avril 2012, le Conseil d’Etat s’est prononcé sur
société civile professionnelle (SCP), ce
l’utilisation d’internet par un chirurgien-dentiste (mais cette décision aurait pu
numéro constitue un outil qui vous sera
concerner un médecin), dans le cadre de son activité . En l’espèce, le
utile dans votre activité professionnelle
professionnel de santé a mis en ligne des éléments qui « excèdent de
quotidienne.
simples informations objectives » (profil personnel, soins prodigués,…).
(2)
!
Le Conseil d’Etat a rappelé que le site internet d’un professionnel
Docteur Philippe Chazelle
de santé ne doit pas « constituer un élément de publicité et de
Président URPS ML Nord-Pas de Calais
valorisation personnelles du praticien et de son cabinet ». En revanche, il
est permis de publier « des informations médicales à caractère objectif et
(2)
à finalité scientifique, préventive et pédagogique » .
! Le livre blanc du Conseil national de l’ordre des médecins,
« Déontologie médicale sur le Web », décembre 2011.
http://www.conseil-national.medecin.fr
Article téléchargeable sur www.URpsMLA.org
censé ignorer la loi », en pratique, cela
Vos questions – nos réponses
Le saviez-vous ?
Question du Docteur Y., médecin généraliste (80)
Quand l’avocat manque à ses devoirs
d’information ou de conseil…
En réponse à une question d’un député sur le
Des parents mineurs souhaitent consulter le
dossier médical de leur enfant ? Dois-je accéder à
leur demande ?
!
devoir de conseil de la profession d’avocat, le
Notre réponse : la Commission d’accès aux documents
Ministre de la justice et des libertés a rappelé qu’un
administratifs (CADA) a rendu un avis sur ce sujet
« devoir d’information,
diligence
rappelant que l’accès au dossier médical est ouvert
s’impose à l’avocat qui doit notamment informer son
aux titulaires de l’autorité parentale, c’est-à-dire « aux
client sur les chances de succès de son affaire, les
pères et mères jusqu’à la majorité ou l’émancipation de
éventuelles voies de recours et l’état d’avancement et
l’enfant »
de
conseil et de
(3)
l’évolution de l’affaire » .
En tant que client, vous restez libre de suivre
En cas de non respect de ses obligations déontologiques
en
et sous réserve que l’enfant n’ait pas exprimé
(7)
d’opposition .
! Vous êtes tenu de communiquer le dossier
ses conseils, notamment d’engager ou non une action
judiciaire pour la défense de vos intérêts.
(6)
(5)
médical d’un enfant aux parents qui en
demandent l’accès, même s’ils sont mineurs, dès
lors qu’ils sont titulaires de l’autorité parentale.
et professionnelles, l’avocat encourt des sanctions
disciplinaires.
Question du Docteur W., médecin généraliste (62)
obligations d’information ou de conseil, vous pouvez
engager sa responsabilité.
Est-ce que je risque une sanction si je ne
transmets pas suffisamment de feuilles de soins via la
carte Vitale ?
!
Notre réponse : comme vous le savez, la taxation des
feuilles de soins papier prévue par la loi HPST en 2009 a
été censurée par le Conseil d’Etat le 7 avril 2011.
Toutefois, l’article L. 161-35 du Code de la sécurité
sociale
prévoit
une
obligation
de
transmission
électronique des documents de facturation des actes et
prestations.
En cas de non-respect systématique de cette
Quand l’architecte manque à son
devoir de conseil...
Tout comme l’avocat, la responsabilité d’un
architecte peut être engagée dès lors qu’il manque à
son devoir de conseil. Tel est le cas d’un architecte qui
oublie de signaler au maître d’ouvrage qu’il doit établir
obligation, un avertissement préalable pour modifier
votre pratique dans un délai de 3 mois vous est adressé. Si
tel n’est pas le cas, à l’issue de ce délai, vous risquez une
(8)
sanction prévue par la nouvelle convention médicale .
* Pour le médecin exerçant en secteur à honoraires
opposables : une suspension de la participation des
caisses aux avantages sociaux d’une durée de 3 mois.
une déclaration auprès de la mairie et demander l’accord
de la copropriété, dans le cadre du remplacement d’une
(4)
véranda .
* Pour le médecin exerçant dans le secteur à
honoraires
différents
ou
titulaire
du
droit
à
dépassement permanent : une sanction d’un montant
! Nous vous invitons à la plus grande vigilance en
cette période de mise en accessibilité du cabinet
médical aux personnes handicapées.
équivalent à la participation que supporteraient les caisses
au financement des avantages sociaux, s’il exerçait en
secteur à honoraires opposables, sur une durée de 3 mois.
! Si vous estimez que votre avocat a manqué à ses
Vos questions – nos réponses
Le saviez-vous ?
Question du Docteur W., gastro-entérologue (62)
Le diagnostic de performance
énergétique s’applique aux baux
professionnels !
La clinique dans laquelle j’envisage d’exercer at-elle le droit de vérifier mes qualifications et ma
souscription à une assurance responsabilité civile
er
Depuis le 1 septembre 2006, un diagnostic de
performance énergétique (DPE) doit être effectué lors
de la vente d’une construction, qu’il s’agisse d’un bien
individuel ou collectif, et annexé à l’acte de vente. Ce
diagnostic est valable 10 ans.
Depuis le 1
er
!
Notre réponse : Oui, elle peut vérifier les compétences, les
qualifications et la souscription d’une assurance RCP…elle
en a même l’obligation !
Le 6 décembre 2007, la responsabilité civile d’une clinique
juillet 2007, ce diagnostic est
obligatoire pour toute location et doit être annexé au bail.
Attention ! Le décret du 13 avril 2011 précise que le
DPE est annexé à tout contrat de location, y compris les
baux professionnels…
professionnelle (RCP)
(9)
est engagée au motif qu’elle « n’avait pas vérifié, si
conformément aux exigences de son contrat d’exercice, et
ainsi qu’elle l’aurait dû, (le praticien libéral) était assuré
pour les conséquences de ses fautes »
(11)
.
Par ailleurs, le 11 juin 2009, la Cour de cassation a retenu
la responsabilité d’une clinique qui avait « manqué à ses
Accès au dossier médical d’un
patient décédé. Prudence !
obligations à l’égard de sa patiente, en laissant le Dr. Y.,
pratiquer des opérations relevant de la chirurgie esthétique,
considéré
que
le
refus
de
communiquer
des
sans vérifier s’il disposait des compétences requises en ce
domaine »
(12)
.
informations du dossier médical d’un patient décédé à
! Une clinique a l’obligation de vérifier vos
son ayant droit est fautif et ouvre droit à réparation,
qualifications et votre souscription à une assurance
lorsque la demande est légitime
(10)
RCP.
.
SCP et dettes sociales
Question du Docteur X., radiologue (60)
Comment est répartie la responsabilité entre les
praticiens d’une société civile professionnelle (SCP),
en cas de dettes sociales ?
!
Notre réponse : Depuis le 28 mars 2011, les associés
Pour rappel, les ayant droits d’une personne décédée
peuvent accéder à ces informations, sous certaines
conditions :
d’une SCP répondent indéfiniment des dettes sociales
à l’égard des tiers, mais sans aucune responsabilité
solidaire
* La motivation doit répondre à l’une de ces finalités :
connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du
défunt ou faire valoir ses droits.
(13)
. Les dettes sociales correspondent aux dettes
contractées par le gérant, dans l’exercice de ses fonctions
ainsi que les conséquences pécuniaires des fautes
professionnelles commises par les associés.
* Seules les informations nécessaires à la réalisation
de l’objectif poursuivi doivent être portées à sa
connaissance. A ce titre, triez rigoureusement les
informations du dossier médical !
Retrouvez sur notre site internet
" www.urps5962ml.fr rubrique « JURIDIQUE »
Fiche BIBLIO’URPS F171. La transmission du dossier
médical d’un patient décédé
En d’autres termes…
! La responsabilité des associés est illimitée : les
associés sont tenus sur leur patrimoine personnel des
dettes de la SCP.
! La responsabilité des associés n’est plus solidaire :
les créanciers ne peuvent plus exiger le remboursement
de l’intégralité de la dette auprès d’un seul associé…sauf
pour les dettes devenues exigibles avant le 30 mars 2011.
La Cour administrative d’appel a récemment
Le saviez-vous ?
Accident du travail…Couvrez-vous !
Le régime d’assurance maladie des praticiens
En outre, vous serez assuré d’une prise en charge
des prestations en nature suivantes :
l’occasion du travail. Le praticien conventionné peut alors
!
frais médicaux ambulatoires,
!
frais d’hospitalisation et de chirurgie,
!
frais pharmaceutiques et d’accessoires,
!
frais d’appareillage,
!
frais
souscrire
une
assurance
volontaire
d’accident de
travail.
Les modalités. Le praticien qui souhaite bénéficier de
cette assurance volontaire doit adresser une demande
auprès de la CPAM de son lieu de résidence habituelle qui
dispose d’un délai d’un mois pour notifier sa décision.
Téléchargez le formulaire Cerfa n°11227*02 sur le site :
http://www.ameli.fr
de
réadaptation
fonctionnelle
et
de
rééducation professionnelle,
!
reclassement,
!
frais funéraires.
Enfin, cette assurance volontaire prévoit le versement
d’une indemnité en capital pour toute incapacité
permanente partielle inférieure à 10% ou d’une rente
Les avantages. En tant qu’assuré volontaire, vous pourrez
bénéficier du tiers payant et de la prise en charge à
100% de vos soins.
lorsqu’elle est supérieure à 10%.
En cas de décès, les ayant droits bénéficient
d’une rente de survivant.
Les références de nos articles
(1) Décision n°2011-199 QPC du 25 novembre 2011.
BIBLIO’URPS
(2) CE, 27 avril 2012, n°348259.
er
(3) Rép. Minist. N°95413, JOAN 1 février 2010.
(4) Cass. 3
ème
civ., 25 janvier 2011, n°10-11720.
Retrouvez nos fiches juridiques
sur notre site internet
(5) Avis CADA n°20103989 du 14 octobre 2010.
(6) Art. 371-1 du C. civ.
(7) Art. L. 1111-5 et R. 1111-6 du CSP. Les textes en vigueur n’indiquent pas à partir
de quel âge une autonomie de décision peut être reconnue aux personnes mineures
(sauf pour les mineurs dont les liens de famille sont rompus et qui bénéficient à titre
personnel des remboursements de l’assurance maladie, soit les mineurs de 16 ans
et plus). Le médecin doit donc apprécier la maturité et la capacité de discernement
du mineur âgé de 10 à 16 ans dans le cadre d’une décision concernant sa santé.
http://www.URpsMLA.org
(8) Art. 76 de l’avenant n°2 de la convention nationale organisant les rapports entre
les médecins libéraux et l’assurance maladie, 24 novembre 2011, JO du 15 mars
2012.
(9) Décret n°2011-413 du 13 avril 2011, JO n°0092 du 19 avril 2011, p. 6840.
(10) S. Degommier, note sous CAA Nantes, 20 octobre 2011, Mlle Mélanie V.,
n°10NT00271, AJDA, 23 janvier 2012, n°2/2012, p. 98.
ère
(11) Cass. civ. 1 , 6 décembre 2007, n°06-12905.
ère
(12) Cass. civ. 1 , 11 juin 2009, n°08-10642.
(13) Loi n°2011-331 du 28 mars 2011 dite de modernisation des professions
judiciaires ou juridiques et certaines professions règlementées, JO n°0074 du 29
mars 2011, p. 5447.
Plus de 200 fiches en ligne
F36. La stérilisation à visée contraceptive
F110. Le départ en retraite du médecin
F95. Maltraitance à enfant : qui
contacter ?
…..
Pour réagir à la lecture de nos articles ou contacter la Direction juridique : [email protected] - Tél : 03.20.14.93.32
JURIDIC’URPS Médecins Libéraux n° 10 Eté 2012 / Tirage : 7 200 exemplaires / ISSN : 1637-8989
Directeur de la publication : Docteur Philippe Chazelle
Rédacteur en chef : Docteur Philippe Chazelle
Rédactrices : Nora Boughriet, Pauline Maurin
Conception : Nora Boughriet
Mise en page : Nora Boughriet
Comité de rédaction et de validation : Docteurs Pierre Bréban, Philippe Chazelle, Joël Chazerault, Marc Constant, Pierre-Marie Coquet, Bertrand
Demory, Jean-Paul Kornobis et Jean-Pierre Urbain
Impression : Jean-Christophe Dudreuil
libéraux ne couvre pas le risque des accidents survenus à
n o 50546 # 02
S E C URIT E S O CIALE
D E M A N D E D’A D MIS SI O N A L’A S S U R A N C E
V O LO N TAIR E IN DIVID U E LL E A C C ID E N T S D U
T R AVAIL
E T M A L A DIE S P R O F E S SI O N N E LL E S
N O TI C E
(Art. L 743-1, R 743-1 à 3 et R 743-9 à 10 du C ode de la Sécurité Sociale)
APPLICATION DES DISPOSITIONS DU LIVRE VII
DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE RELATIF A L’ASSURANCE VOLONTAIRE
Art. R 743-1 - Les personnes non mentionnées aux articles L 411-1, L 411-2, L 412-2, L 412-8 et L 413-12 du Code S.S. qui
désirent bénéficier de l’assurance volontaire prévue à l’article L 743-1 adressent à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dans la
circonscription de laquelle elles ont leur résidence habituelle une demande conforme à un modèle fixé par arrêté ministériel
(art. D 482-1 du Code de la Sécurité Sociale), accompagnée d’un extrait d’acte de naissance sur papier libre.
Art. R 743-2 - Le requérant fait connaı̂tre à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, dans sa déclaration, le salaire annuel devant
servir de base au calcul des cotisations et, sous réserve des dispositions de l’art. R 743-3 ci-après, au calcul des prestations.
Ce salaire ne peut être inférieur au salaire minimum prévu au premier alinéa de l’art. L 434-16 du Code S.S., ni supérieur au plafond
annuel moyen des cotisations de sécurité sociale (visé à l’art. L 241-3 du Code S.S.)
Dans le cas où le requérant bénéficie également pour les risques invalidité et vieillesse de l’assurance volontaire au titre de l’art.
L 742-1 du Code S.S., le salaire annuel de base des cotisations et des indemnite´s est celui de la cate´gorie dans laquelle l’intéressé
se trouve classé, sans pouvoir, toutefois, être inférieur au minimum prévu à l’alinéa précédent.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie vérifie si la situation du requérant entre dans les catégories mentionnées à l’art. R 743-1 et
lui notifie sa décision dans un délai d’un mois à compter de la date de la réception de la demande.
Art. R 743-3 - L’assurance volontaire ouvre droit aux prestations prévues par la législation relative aux accidents du travail à
l’exception de l’indemnité journalière visée à l’art. L 433-1 du Code de la Sécurité Sociale.
Art. R 743-9 - Les droits de l’assuré volontaire prennent effet du 1er jour du mois qui suit la décision de la Caisse Primaire jusqu’au
dernier jour du trimestre civil en cours, sous réserve de l’acquittement des cotisations. En dehors du premier versement, les cotisations
trimestrielles sont payables d’avance dans les quinze premiers jours du mois précédant le trimestre civil d’assurance.
Art. R 743-10 - Lorsque les cotisations n’ont pas été intégralement acquittées à la fin du mois précédant le trimestre civil
d’assurance, les accidents intervenus pendant ce trimestre n’ouvrent pas droit aux prestations de l’assurance v olontaire.
Tout changement de résidence de l’assuré volontaire, ayant pour conséquence un changement de Caisse d’affiliation, doit être
signalé dans un délai d’un mois à la Caisse Primaire de son ancienne re´sidence.
PRESTATIONS EN NATURE
L’assuré volontaire bénéficie pour lui-même, au titre du Livre IV du Code de la Sécurité Sociale, des prestations suivantes :
- frais de médecine générale et spéciale,
- frais d’hospitalisation et de chirurgie,
- frais pharmaceutiques et d’accessoires,
- frais d’appareillage,
- frais de réadaptation fonctionnelle, de rééducation professionnelle,
- reclassement,
- frais funéraires.
PRESTATIONS EN ESPECES
L’assuré volontaire bénéficie, lorsqu’il est atteint d’une incapacité permanente partielle :
- inférieure à 10 % : d’une indemnité en capital,
- égale ou supérieure à 10 % : d’une rente.
En cas de décès de la victime, une rente de survivant peut être servie aux ayants droit.
FORMALITES A ACCOMPLIR
Vous êtes ressortissant étranger
ressortissant de l’espace économique européen,
ressortissant des pays hors de l’espace économique européen,
Vous devez contacter la caisse primaire de votre lieu de résidence afin de connaître les pièces à fournir conformément à la législation
en vigueur.
S 6101 c
DEMANDE D’ADMISSIO N A L’ASSURAN C E VOLO NTAIRE
A C CIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PRO F ESSIO NNELLES
N o 11227*02
SÉ CURITÉ SO CIALE
N o D E D O C UME NT
C .P.A.M.
RÉ GIME . . . . . . . . . . . . .
1 0 0
DÉ CLARANT
(1)
É P O US E D E . . . . .
C .P.A.M.
C.R.A.M.
E F F E T D’IMMATRIC ULATIO N
C.P.A.M. PREST.
C .P.A.M. A F FILIATIO N
PRÉ N O MS . . . . . . .
1
(Article L 743-1 et articles R 743-1 à 5 du C ode de la Sécurité Sociale)
C ADR E R É S E RVÉ
A LA C.P.A.M.
NOM . . . . . . . . . . .
VOLET
C ENTRE PAIE T
Monsieur
Madame
Mademoiselle
(E N C APITALE S D’IMPRIMERIE) - (P O UR LE S F EMME S, IN DIQ U ER SUR C E TT E LIG N E LE N O M D E JE U N E FILLE)
(DAN S L’ O RDRE D E L’É TAT CIVIL)
(E N C APITALE S D’IMPRIMERIE)
S EXE . . . . . . . . .(1)
RÉSERVÉ C.P.A.M.
Masculin
DAT E D E
NAIS SAN C E . . . . . . .
J O UR
F éminin
M OIS
N ationalité
Française
EEE
Autre
LIEU DE NAISSANC E
(POUR PARIS ET LYON INDIQUER L’ARRONDISSEMENT)
AN
N o DÉPART
N o C OMMUNE
R E N S EI G N E M E N T S C O MPL É M E N T AIR E S C O N C E R N A N T LA P E R S O N N E N É E H O R S D E F RA N C E
MÉ TR O P OLITAIN E , Q U’IL S’A GIS S E D E P ERS O N N E D E NATIO NALIT É FRAN Ç AIS E O U É TRAN G ÈRE (voir notice “ formalités” )
d e m a n d e ur n é h ors d e Fra n c e m étro p olitain e
pays de naissance
commune
nom de naissance du père
premier prénom
nom de naissance de la mère
premier prénom
d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d e l’E E E (cf. notic e)
préciser le cas éché ant son n o d’immatriculation dans son pays de nationalité
d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d’un p a ys h ors d e l’E E E (cf. notic e)
certificat de résidence*
carte de séjour*
récépissé de demande de renouvellement*
* indiquer pour ces documents, le numéro :
No. . . . . . .
ADRESSE
PRÉCISE
autres, andorran, monégasque*
et la date de fin de validité
V O IE
(NATURE E T N O M D E LA V OIE)
(C O MPLÉME NT D’ADRE S S E : VILLA, LIE UDIT, LO TIS S EME NT, CIT É, RÉ SID E N C E , BATIME NT, E S C ALIER, É TA G E)
C O MMUN E
(C O D E P O STAL)
(B URE AU DISTRIB UT E UR A IN DIQ U ER S’IL E ST DIF F ÉRE NT D E LA C O MMU N E D E RÉ SID E N C E)
Le déclarant a-t-il déjà été immatriculé aux Assurances Sociales ? (1)
O UI
NON
Si O UI, sous quel numéro d’identification
Profession . . . . . . . .
N o d’inscription au registre (1)
du commerce
des métiers
C O N DITIO NS DANS LE S Q U ELLE S LE TRAVAIL E ST EXER C É
(Le d é clarant m e ntionn era les circonstanc es d e nature à re nseign er exa cte m e nt la C aisse sur son a ctivité professionn elle : travail à d omicile, à fa çon p our un e clie ntèle privé e, e m ploi d e mote urs m é c aniqu es, utilisation ou non p our
l’exercic e d e la profession d’un moye n d e locomotion : le qu el ? colla b orate urs, salariés ou non, etc.).
S alaire a nnu el d eva nt s ervir d e b a s e a u c alc ul d e la
c otis atio n et éve ntu elle m e nt d e s re nte s :
C e salaire ne peut être inférieur, ni supérieur à un montant fixé légalement
(voir notice - art. R 743-2)
Signature,
C ertifié exact à
le
(1) Mettre une croix dans la case de la réponse exacte. Exemple : pour répondre O UI,
OU
NON
La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un
droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme de sécurité sociale
S 6101 c
N o 11227*02
C .P.A.M.
RÉ GIME . . . . . . . . . . . . .
1 0 0
DÉ CLARANT
(1)
É P O US E D E . . . . .
C .P.A.M.
C.R.A.M.
C.P.A.M. PREST.
PRÉ N O MS . . . . . . .
2
A LA C.P.A.M.
NOM . . . . . . . . . . .
VOLET
C ENTRE PAIE T
Monsieur
Madame
Mademoiselle
S EXE . . . . . . . . .(1)
RÉSERVÉ C.P.A.M.
Masculin
DAT E D E
NAIS SAN C E . . . . . . .
J O UR
F éminin
M OIS
N ationalité
Française
EEE
LIEU DE NAISSANC E
AN
Autre
N o DÉPART
N o C OMMUNE
pays de naissance
commune
premier prénom
premier prénom
carte de séjour*
No. . . . . . .
ADRESSE
PRÉCISE
V O IE
C O MMUN E
(C O D E P O STAL)
R É P O NS E I.N.S.E.E.
Numéro national d’identité + clé de contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1re Immatriculation pour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O bservations
OU
NON
R éf. S 6101 c
N o 11227*02
C .P.A.M.
RÉ GIME . . . . . . . . . . . . .
1 0 0
DÉ CLARANT
(1)
É P O US E D E . . . . .
C .P.A.M.
C.R.A.M.
C.P.A.M. PREST.
PRÉ N O MS . . . . . . .
3
A LA C.P.A.M.
NOM . . . . . . . . . . .
VOLET
C ENTRE PAIE T
Monsieur
Madame
Mademoiselle
S EXE . . . . . . . . .(1)
RÉSERVÉ C.P.A.M.
Masculin
DAT E D E
NAIS SAN C E . . . . . . .
J O UR
F éminin
M OIS
N ationalité
Française
EEE
LIEU DE NAISSANC E
AN
Autre
N o DÉPART
N o C OMMUNE
pays de naissance
commune
premier prénom
premier prénom
carte de séjour*
No. . . . . . .
ADRESSE
PRÉCISE
V O IE
C O MMUN E
(C O D E P O STAL)
RÉ CÉ PISS É D E D E M A N D E D’A D M ISSIO N A L’A S SURA N C E VO LO N TAIRE
A C C IDE NT S D U T R AV AIL E T M A L A DIES PRO F ES SI O N N ELL E S
Votre
dem ande d’adm ission
Ac cide nts
le
du
Trava il
et
à l’ assura nce
Maladies
volon taire
Profes sion n elles
pour les risqu es
a
ét é
enre gistr é e
sous le Num éro
Nou s vous fer ons conn aître ult éri eure m ent notre décisi on .
C achet de la C aisse
OU
NON
R éf. S 6101 c
N o 11227*02
C .P.A.M.
RÉ GIME . . . . . . . . . . . . .
1 0 0
DÉ CLARANT
(1)
É P O US E D E . . . . .
C .P.A.M.
C.R.A.M.
C.P.A.M. PREST.
PRÉ N O MS . . . . . . .
4
A LA C.P.A.M.
NOM . . . . . . . . . . .
VOLET
C ENTRE PAIE T
Monsieur
Madame
Mademoiselle
S EXE . . . . . . . . .(1)
RÉSERVÉ C.P.A.M.
Masculin
DAT E D E
NAIS SAN C E . . . . . . .
J O UR
F éminin
M OIS
N ationalité
Française
EEE
Autre
LIEU DE NAISSANC E
AN
N o DÉPART
N o C OMMUNE
pays de naissance
commune
premier prénom
premier prénom
carte de séjour*
No. . . . . . .
ADRESSE
PRÉCISE
V O IE
C O MMUN E
(C O D E P O STAL)
Le déclarant a-t-il déjà été immatriculé aux Assurances Sociales ? (1)
O UI
NON
Si O UI, sous quel numéro d’identification
Profession . . . . . . . .
N o d’inscription au registre (1)
du commerce
des métiers
C O N DITIO NS DANS LE S Q U ELLE S LE TRAVAIL E ST EXER C É
(Le d é clarant m e ntionn era les circonstanc es d e nature à re nseign er exa cte m e nt la C aisse sur son a ctivité professionn elle : travail à d omicile, à fa çon p our un e clie ntèle privé e, e m ploi d e mote urs m é c aniqu es, utilisation ou non p our
l’exercic e d e la profession d’un moye n d e locomotion : le qu el ? colla b orate urs, salariés ou non, etc.).
S alaire annuel devant servir de base au calcul de la
c otis atio n et éve ntu elle m e nt d e s re nte s :
C e salaire ne peut être inférieur, ni supérieur à un montant fixé légalement
(voir notice - art. R 743-2)
Signature,
C ertifié exact à
le
OU
NON
R éf. S 6101 c

JURIDIC`URPS - URPS des Médecins Libéraux d`Aquitaine

Transcription

Documents pareils

le ministere de la defense recrute en 2015 des ingenieurs d`etudes

HELLPHONE - Frenetic

Pourquoi tester les systèmes décisionnels est un

€11,200,000 29680, Estepona, Malaga, Andalousie, Espagne

Port de Kabila

Bo et Mad de SID FLEISCHMAN : - Circonscription d`Argenteuil sud

Taux de mortalité infantile pour 1 000 naissances vivantes en

Forum: Hors Sujet - The Blender Clan

Triodoré - Zeina Alliances

technicien en traitement de donnees (h/f)

Introduction par l`Observatoire Régional des Technologies de l