Ecole Supérieure des Affaires
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Ecole Supérieure des Affaires
Ecole Supérieure des Affaires Agréments officiels : N°2010/022/METFP/CAB/SG/SE-CPO & N°2011/013METFP/CAB/SG/SE-CPO Agrément officiel du Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche : N°040/MESR/SG/DE FICHE D INSCRIPTION PHOTO FDI18 V04/05/16 Cel :(00228) 90 16 20 41/99 59 72 80 Cel :(00228) 90 72 00 32/ 96 00 02 22 Courriel: [email protected] Site Web: www. esatogo.net LES SEULS DIPLÔMES AU TOGO I CERTIFIÉS ISO 9001 RECONNUS PAR LE CAMES ET L ÉTAT TOGOLAIS NB : Écrire une lettre ou un chiffre par case, Laissez une case vide entre deux prénoms ou un nom composé Identification N°ESA/COABS : CODE DE SECURITÉ IDENTITÉ Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénoms : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Lieu:_____________Pays: ______________ Nationalité : __________________ Préfecture/Province*____________________ Sexe : |__| Situation matrimoniale : C|__| M|__| V|__| D|__| BP_____ Ville___________ Courriel : _________________________________ Tel : _____________________ Nom & Prénoms du père/tuteur : _________________________________________________ Nom & Prénoms de la mère/tuteur : ___________________________________________ Adresse des parents : _________________Tel : _____________________________BP______ Profession du père/tuteur : _____________________ de la mère/tuteur : __________________ *Pour les Togolais RENSEIGNEMENTS SUR LES ÉTUDES ANTÉRIEURES Baccalauréat (O/N) |___|Série _______Mention_____________ Année |__|__|__|__| Dernier Diplôme : _____________________________________Année |__|__|__|__| COMMENT AVEZ-VOUS CONNU ESA ? PALME D OR DE LA MEILLEURE TV Radio Affiche Internet Autres Précisez ______ PERSONNE A CONTACTER EN CAS DE BESOIN : Nom et Prénoms : _____________________________________ Tél __________________ INSCRIPTIONS UNIVERSITÉ LA PLUS DYNAMIQUE ET LA PLUS INNOVANT E DU TOGO Année académique 20 . 20 .. Diplôme à obtenir BT BTS/DTS LICENCE MASTER1 MASTER 2 Certificat d Aptitude (au plus BAC) Certificat Supérieur (BTS ; Licence ; Maîtrise etc.) Option**: 1) ________________________ Cours du jour du soir 2) _______________________________________________________ 3) _______________________________________________________ Lomé le, Signature ** Choisir au moins trois filières par ordre de préférence ÉTUDE ANTÉRIEURE DEPUIS L OBTENTION DU BAC II L étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année ANNÉE ACADEMIQUE ANNÉE ÉTABLISSEMENT RESULTAT FILIERE D ÉTUDE (SUCCES/ECHEC) ENGAGEMENT INDIVIDUEL Je soussigné(e), Mme, Mlle, Mr Etudiant (e) désirant m inscrire en ... (1) (filière et année d étude) .. .... .. . Je m engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d étudiant notamment : 1. Les installations mises en place pour les besoins sociaux et culturels des étudiants dans l établissement ; 2. les règlements en vigueur régissant les inscriptions, la fréquentation des salles des cours ainsi que les modes et les conditions d évaluation ; 3. Le déroulement de quelques manières que ce soit des activités académiques et pédagogiques de l établissement. Je reconnais par ailleurs qu en cas de manquement grave à cet engagement, je m expose aux sanctions prévues par la loi. En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit. (1) Année d étude et Filière Lomé, le ... (2) En cas d hébergement Signature (précédé de la mention « lu et approuvé ») CADRE RESERVÉ A L ADMINISTRATION OBSERVATION ET VISA DE LA DIRECTION PÉDAGOGIQUE VISA DE LA DIRECTION GENERALE