Inscription Groupe B 4-5 juin - Centre Tout Terrain du Sancy

DES VOITURES D’HOMMES
Rassemblement « Groupe B »
Saint Nectaire les 4 et 5 juin 2016
BON D’ INSCRIPTION
Nom…………………………………….. Prénom ……………………………………Téléphone……………………………………
Adresse ………………………………………………………………………Ville…………………………………………..Code…………
Mail………………………………………….
Permis de conduire : numéro :…………………………………………..ville obtention …………………………………..
Véhicule… Marque …………………………….Type …………………………..Immatriculation…………:……………………..
Palmarès éventuel……………………………………………………………………………………………………………………………..
Engagement : pour un équipage de deux personnes ; 395 € TTC
Mode de règlement : Acompte de 200 € du 23 mars au 23 mai 2016 , solde ; 195 € avant le 23 mai
Chèques à établir à l’ordre de « CTT du Sancy 63710 Saint Nectaire
Souscription d’une assurance complémentaire à la journée pour « Routes Fermées) OUI / NON
Si oui , contacter : Didier Malga Assurances 06 81 73 38 49 [email protected]
Les participants reconnaissent circuler sous leur unique responsabilité, et avoir souscrit toutes les
garanties nécessaires pour dégager l’organisateur de tout recours ,
Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé «
Date
Renseignements complémentaires ; Alain Meyleu 06 2006 7002
[email protected]