Particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients
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Particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients
Particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients coronariens tritronculaires Expérience du service de cardiologie Sahloul Service de cardiologie Sahloul, Sousse, Tunisie Ketata N, Gribaa R, Bahloul MA, Slim M, Azzez S, Ben Salem H, Kacem S, ouali S, Neffati E, Remedi F, Boughzela E Introduction : La maladie coronarienne représente une cause majeure de mortalité. L’atteinte coronarienne tritronculaire pose un problème de choix thérapeutique car elle est caractérisée par la complexité des lésions. Le but de notre étude est d’identifier les particularités cliniques, et évolutives des patients coronariens tritronculaires et d’étudier la stratégie thérapeutique chez ces patients. Patients et méthodes : Nous rapportons une étude rétrospective incluant 150 patients à partir du registre des coronarographies pratiquées entre 2007 et 2009. Ces patients présentaient au moins deux sténoses de plus de 70% sur au moins deux gros troncs artériels épicardiques. Critères d’exclusion : Lésion du tronc commun gauche, autres chirurgie cardiaque associées, insuffisance rénale ou hépatique sévère, néoplasie ou maladie terminale, dossiers incomplets. Critères de jugement primaire : événements cardio vasculaires majeurs MACE (décès, réhospitalisation, insuffisance cardiaque) Secondaire : récidive ischémique, revascularisation coronaire, réhospitalisation, insuffisance cardiaque, survie sans évènement cardiaques Le recueil des données ainsi que l’analyse statistiques ont été réalisées sur le logiciel SPSS 18 for Windows. Résultats : TABLEAU N° I : PARTICULARITES CLINIQUES DE NOTRE POPULATION TRITRONCULAIRE FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES AGE MOYEN AGE > 70 ans SEX RATIO DIABETE TABAGISME HTA 62.4 +/-8.45 ans 41 (46.5%) 2.19 (103 vs 47) 90 (60%) 108 (72%) 81 (54%) PRESENTATION CLINIQUE COMORBIDITES ETT DYSLIPIDEMIE SCA ST(-) 75 (50%) 84 (56%) INSUFFISANCE RENALE FEVG moyenne 45(30 %) 52% [32-72%] TABLEAU N° II : PARTICULARITES ANGIOGRAPHIQUES DE NOTRE POPULATION TRITRONCULAIRE Nombre moyen des Vx atteints Classification ACC/AHA Nombre moyen par patient de lésion de type A Nombre moyen par patient de lésion de type B Nombre moyen par patient de lésion de type C Syntax Score 0 – 22 23 – 32 > = 33 • 4.99 +/- 1.81 [1 à 11] 0.51 +/- 0.71 (0 à 3) 2.86 +/- 1.48 (0 à 7) 0.95 +/- 0.97 81(54%) 49 (32.6 %) 20 (13.4%) L’angioplastie percutanée : 72 patients (48%) ont bénéficié d’une angioplastie coronaire transcutanée (ACT) avec revascularisation complète dans 48.6 % des cas et incomplète dans 51.4 % des cas. Le succès procédural a été obtenu dans 76.3 % des cas, le stent utilisé a été actif dans 43 % des cas, et nu dans 57 % des cas. • La revascularisation chirurgicale par un pontage aorto coronaire (PAC) a été réalisée dans 34.6 % des cas (soit 52 patients) : mono pontage dans 6.6 % des cas, double pontage dans 12 % des cas et triple PAC dans 16 % des cas. La revascularisation a été complète dans 59.6% des cas. Les suites post opératoires ont été simples dans 51.9 % des cas et compliqués dans 48.1% des cas. • Un traitement médical optimal a été indiqué chez 26 patients (indication: mauvais état coronaire chez 12 patients, refus de chirurgie chez 10 patients, dysfonction VG chez 4 patients). (FIG N°1) Le suivi moyen dans notre population était de 29,8 ± 8,5 mois avec des extrêmes allant de 2 à 45 mois. Le tableau N° III résume les MACE au cours du suivi. TABLEAU N° III : Répartition des MACE au cours du suivi RECIDIVE ANGINEUSE POUSSEE D’IVG AVC NOUVELLE REVASCULARISATION CORONAIRE DECES TOTAL ANGOR INSTABLE IDM NON Q IDM AVEC Q TOTAL TOTAL TLR TVR TOTAL NOMBRE POURCENTAGE 12 8% DELAI MOYEN 12.8 7 6 13 25 10 10 14 9 18 12 75 4.6% 4% 8.6 % 16.6% 6.6% 6.6% 9.2% 6% 15.2% 8% - 11.3 4.7 10.1 12 17 31.3 12 8 .6 9.2 17.4 12.3 Discussion : Notre étude observationnelle, qui comprenait 150 les patients qui ont subi soit une revascularisation chirurgicale, une revascularisation percutanée ou chez certains patients on s’est contenté du traitement médical seul, nous a permis de constater que : • nos patients tritronculaires sont à très haut risque cardio vasculaire puisque attesté par le nombre significatif des FDR CVx par patient. La fréquence des différents facteurs de risque cardio vasculaires était similaire à celle rapportée dans la littérature sauf les troubles de métabolisme lipidiques. Ceci peut être expliqué par les moyens insuffisants pour le diagnostic de ces troubles métaboliques en se basant seulement sur le cholestérol total et le taux de triglycérides [1, 2, 3]. • Un statut clinique assez sévère avec une population assez âgée dans presque la moitié des cas et une insuffisance rénale notée dans 1/3 des cas. Ces constations rejoignent celles de la littérature [2]. • Un statut angiographique, évalué essentiellement par le score Syntax, n’était pas à très haut risque puisque presque la moitié de la population avait un score < à 22 à faible risque. • L’option thérapeutique la plus fréquemment utilisée était l’angioplastie percutanée qui peut être justifiée par le statut angiographique à faible risque dans presque la moitié des cas. • Nos résultats sont aussi concordants avec ceux de la littérature concernant le pronostic assez réservé de l’atteinte coronaire tritronculaire. En effet malgré un taux de revascularisation de 82.6 %, celle ci a été complète dans 44 %, le taux de MACE était assez élevé avec une mortalité de 8%, une récidive angineuse dans 16.6% des cas ayant justifié une revascularisation coronaire dans 15.2% des cas. Conclusion : En conclusion compte tenu du pronostic assez réservé de l’évolution naturelle des patients ayant une atteinte coronaire tritronculaire, l’intensification du traitement médical avec de nouvelles stratégies thérapeutiques sont nécessaires pour ce groupe à haut risque.