Formulaire d`inscription (format pdf)
Transcription
Formulaire d`inscription (format pdf)
RÉFÉRÉ AU CENTRE PAR : : _________________________________ FORMULAIRE D’INSCRIPTION DU BÉNÉVOLE VOLUNTEER’S REGISTRATION FORM Nom à la naissance / Maiden name: Nom usuel / (si différent) ORIGINALLY REFERRED BY Usual name : name: Prénom / First (if different) Adresse /address: appt: Ville / City: Code postal / Postal code: Tel.: jour / day: soir / evening: FAX : Cellulaire : Cellular : Courriel / e-mail : 1- RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX / GENERAL INFORMATION Date de naissance: Date of birth : / an/yr / mois/mth Sexe / Gender : F? M? jour/day Langue maternelle / Mother tongue: français ? english ? Autre/Other: Langues parlées / Spoken languages: français ? english ? Autre/Other: français? english ? Langue de correspondance / Mail in: 2-OCCUPATION Retraité(e) / Retired ? Sans travail / Unemployed ? Travailleur rémunéré / salaried worker ? Au foyer / Homemaker Étudiant(e) / Student Autre/other : ? ? TRAVAILLEUR RÉMUNÉRÉ / SALARIED WORKER :REMPLISSEZ CI-DESSOUS / PLEASE FILL-IN BELOW : Occupation actuelle / Present job: Secteur : public/para-public ? privé / private ? communautaire/community ? religieux/religious ? autre/other : - Occupation antérieure / Previous job : 3- SCOLARITÉ / STUDIES Primaire / Elementary ? Secondaire / High school ? Domaine(s) d’études / Field(s) of study: Collégial / Junior college ? Université / University ? 4- DOMAINES DE COMPÉTENCES / D’INTÉRÊTS PARTICULAR SKILLS / FIELDS OF INTEREST ? Arts ? Musique/Music ? Sports ? Informatique/Computer skills ? Autre/Other Veuillez spécifier/ Please specify : 5- BÉNÉVOLAT/VOLUNTEER WORK Disponibilité : Availability: Inscrire les journées et les périodes (matin, après-midi, soir) désirées. Write down the desired days and periods of time (morning, afternoon, evening). Disponibilité / Availability: 5- RÉFÉRENCE (de préférence autre que la famille) / REFERENCE (other than family) 1. Nom / Last name: M./Mr. ? Prénom / Given name: Mme/ Mrs. ? TELEPHONE : domicile /home : 2. Nom / Last name: M./Mr. ? Mme/ Mrs. ? Français? English ? Lien / Relationship: travail / work : Prénom / Given name: Français? English ? Lien / Relationship: TELEPHONE : domicile /home : travail / work : (VERSO / SEE REVERSE)