La mutualisation des Maisons Médicales de Garde sur le
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La mutualisation des Maisons Médicales de Garde sur le
Aurore Lapérou [email protected] 2010 La mutualisation des Maisons Médicales de Garde sur le département des Yvelines (78) CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET METIERS Magister Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Sommaire INTRODUCTION ............................................................................................................... Pages 1 & 2 I. La Maison Médicale de Garde .............................................................................. Pages 3 à 21 A. Principes Généraux ..................................................................................................... Pages 4 à 11 1. Le financement des Maisons Médicales de Gardes ................................................ Page 4 2. Volontariat ............................................................................................................................. Page 5 3. Mode d’accès à la Maison Médicale de Garde........................................................... Page 6 4. Mission première ................................................................................................................ Page 8 5. Sectorisation ......................................................................................................................... Page 9 6. Astreinte d’indemnisation ............................................................................................ Page 10 B. Les Maisons Médicales de Gardes fixes ...........................................................Pages 12 à 15 1. Amplitude horaire ........................................................................................................... Page 12 2. Local du médecin ............................................................................................................. Page 14 3. Activité médicale .............................................................................................................. Page 15 C. Les Maisons Médicales de Gardes Mobiles ......................................................Pages 16 à 20 1. Amplitude horaire ........................................................................................................... Page 17 2. Local de base du médecin ............................................................................................. Page 18 3. Activité médicale .............................................................................................................. Page 19 Le concept fédératif ............................................................................................. Pages 22 à 33 II. L’organisation interne .............................................................................................Pages 22 à 26 A. 1. Direction Informatique et Communication ............................................................ Page 22 2. Direction Médicale........................................................................................................... Page 25 3. Direction Administrative .............................................................................................. Page 25 B. Coordination et suivi du dispositif .....................................................................Pages 27 à 33 1. Réunions internes ............................................................................................................ Page 27 2. Réunions externes ........................................................................................................... Page 28 3. Partenariats ........................................................................................................................ Page 30 CONCLUSION.................................................................................................................. Pages 34 à 36 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 En préambule à ce mémoire, je souhaite adresser mes remerciements les plus sincères à ma mère et mon ami qui ont eu la gentillesse de lire et corriger ce travail. Je tiens également à remercier l’équipe de la Fédération PDS 78, et plus particulièrement le Dr Dominique Poussard, pour m’avoir permis de suivre cette formation. Merci à tous et à toutes. Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 INTRODUCTION Depuis plusieurs années, le surcroît de travail dans l’activité quotidienne du médecin libéral et l’évolution démographique de cette profession ont bouleversé le schéma environnemental et sociologique de la médecine générale de ville, entraînant des modifications parfois importantes dans son fonctionnement. La baisse de la démographie médicale, son vieillissement et sa féminisation croissante, ainsi que l’émergence des « trente-cinq heures » ont réellement modifié les attentes de chacun. Parallèlement, les services d’urgences hospitalières doivent faire face à une demande croissante pour des soins qui ne relèvent pas totalement de leur mission première. La Permanence des Soins, nommée aussi PDS, fut donc un des premiers aspects touchés par ces évolutions. Elle est au sens strict un dispositif sanitaire qui permet aux citoyens de recourir à un praticien en dehors des heures d’ouverture habituelles d’un cabinet du médical. Ce qui implique que le médecin doit se rendre disponible à tout moment pour ses patients. Traditionnellement, la garde de PDS était organisée par la profession elle-même, il appartenait au médecin d’assurer et d’assumer la continuité des soins. Sur le département des Yvelines, quelques médecins encore volontaires assuraient des gardes sur certains secteurs, la PDS était donc organisée de façon inégale sur le territoire. Ce système de gardes devenant trop archaïque et contraignant pour la profession, les médecins libéraux ont peu à peu délaissé cette activité et revendiqué un meilleur équilibre entre leur vie professionnelle et privée. La diminution du nombre de médecins volontaires à la PDS devenait préoccupante au regard de l’obligation déontologique de la PDS. Cette situation a abouti au cours des années 2000 et 2001 à un véritable mouvement de contestation par le refus du service des gardes, les médecins refusaient même de se déférer aux réquisitions individuelles prononcées par le Préfet. Ils n’étaient plus en mesure de répondre physiquement, ni moralement à l’exigence d’une disponibilité permanente pour leurs propres patients. Afin de réorganiser la PDS le plus rapidement possible, plusieurs groupes de médecins des Yvelines ont travaillé, dès le début des années 2000, sur un concept novateur en matière de PDS : la Maison Médicale de Garde ou MMG. L’objectif étant de créer une structure locale adaptée aux attentes spécifiques de la PDS, tout en répondant à leur mission de service public, pour satisfaire les besoins de la population et assurer la continuité des soins. Il a donc fallu penser et optimiser le fonctionnement de cette structure singulière et encore inexplorée. 1 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 En 2003 et suite à un mouvement de grèves, un nouveau cadre réglementaire et conventionnel apparaît, les décrets n°2003-880 et 881 du 15 septembre 2003 précise l’organisation de la PDS, la définissant comme une mission d’intérêt général, organisée sous l’égide du Préfet dans le cadre départemental, avec des règles spécifiques telles que la régulation des actes et une participation des médecins à la PDS sur la base du volontariat. C’est alors que le Comité Régional de Gestion du FAQSV en Ile-de-France finance cinq projets de MMG dont deux sur les Yvelines : la MMG des Mureaux et celle de Montignyle-Bretonneux. En 2004, 6 nouveaux projets sont financés, dont celui de la Maison Médicale de Garde Mobile pour la zone Sud des Yvelines rapidement suivie par l’ouverture de deux nouvelles MMG complétant l’offre de soins sur la totalité du département. Courant 2005, les médecins promoteurs des MMG des Yvelines ont souhaité mutualisé leurs fonctionnements et leurs logistiques en se regroupant au sein d’une nouvelle association : la Fédération PDS 78, synergie soutenue et encouragée par la majorité de nos partenaires permettant notamment une meilleure efficience des dépenses publiques sur ces projets. La PDS des Yvelines s’est peu à peu organisée et professionnalisée, les MMG sont désormais reconnues comme une organisation essentielle par plusieurs décrets et avenants à la Convention Nationale des Médecins. Cet aboutissement a été le fruit d’un cheminement et d’un travail intense pour lesquels plusieurs questions n’ont pas reçu de réponses définitives. La création des ARS, en 2010, apporte un espoir considérable pour la continuité de ce système. Dans un premier temps nous établirons un état des lieux du fonctionnement et de l’environnement des MMG présentes sur les Yvelines, dans un deuxième temps nous présenterons leur mutualisation. 2 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 I. LA MAISON MEDICALE DE GARDE La Maison Médicale de Garde est par définition « un lieu fixe déterminé de prestations de médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et assurant une activité de consultation médicale non programmée »1. Afin d’assurer une gestion transparente et approuvée par tous les acteurs des MMG, les médecins des Yvelines ont décidé de se regrouper sous la forme juridique d’association de loi 1901 à but non lucratif2. Des Amicales de Médecins déjà existantes ont fortement contribué à la mise en place de ces structures, l’une d’elles est même à l’initiative d’un projet de MMG. L’association est un support technique et matériel qui permet d’assurer la gestion administrative, comptable et logistique de la MMG, dégageant du temps de travail médical au médecin. Sur les départements des Yvelines, nous comptons désormais trois MMG fixes, Mantesla-Jolie, Les Mureaux et Montigny-le-Bretonneux, ainsi que deux MMG mobiles, une pour le sud du département et une autre couvrant le nord3. Près de la moitié des médecins installés sur les communes couvertes par une MMG participent à l’activité de cette dernière. L’activité à la MMG est soumise au versement d’une cotisation annuelle de 20€ et à la signature d’une charte de participation4 regroupant les différents principes de fonctionnement. Ces principes de fonctionnement ont été largement repris par les institutions publiques, intégrant les MMG des Yvelines dans le cahier des charges du CODAMU-PS5 dès 2005. Que la MMG soit fixe ou mobile, nous dégageons des principes généraux de fonctionnement respectant les décrets et arrêtés régissant la PDS, toutefois une adaptation locale peut être nécessaire en fonction de sa localisation. 1. Circulaire du ministère de la santé du 23 mars 2007 2. AMM : Amicale des Médecins des Mureaux AMGM : Amicale des Médecins de Garde du Mantois AM3V : Association des Médecins des 3 Villages AMY : Amicale des Médecins Mobiles des Yvelines 3. A l’exclusion des secteurs pris en charge par SOS Médecins. 4. Voir Charte de participation des médecins - Annexe 1 – Page I 5. COmité Départemental de l’Aide Médicale Urgente et de la Permanence des Soins 3 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 A. PRINCIPES GENERAUX Afin de rendre la garde traditionnelle plus attrayante, il était primordial de proposer aux médecins libéraux une structure leur demandant un investissement « administratif et organisationnel » faible voire inexistant. Le but étant que le médecin effecteur (celui qui participe à la MMG) soit totalement disponible pour son temps de garde et exempté des tâches administratives réalisées alors par une tierce personne. A l’origine chaque association créatrice du projet prenait en charge toute la gestion de la MMG : demandes de financement, comptabilité, gestions des stocks administratifs et médicaux, recrutement des médecins, planning de garde, etc. Les seuls impératifs du médecin effecteur sont la signature de ses astreintes, la saisie de ses actes et de ses pré-choix de gardes. Le fonctionnement administratif interne sera détaillé dans la seconde partie, il a été quelque peu modifié depuis la mutualisation des MMG. Parallèlement, un financement spécifique par des subventions adaptées est nécessaire pour assurer un fonctionnement satisfaisant pour tous. 1. Le financement des Maisons Médicales de Gardes Afin d’impliquer le maximum de partenaires dans notre fonctionnement, nous avons dissocié différents modes de financement pour le logement, l’investissement, le fonctionnement, les astreintes et les actes majorés. § Investissement Les frais d’investissements ont été supportés par : les Communes et les Communautés d’Agglomérations L’URCAM-IDF1, la Région, l’Europe. Ils se composent essentiellement du matériel médical lourd (table d’examen, matériels pédiatriques, ECG, etc.), de logiciels et de matériel informatique, et pour une part importante de la sécurisation des MMG (digicode, SAS d’entrée). A ce jour, les MMG n’ont pas de frais d’investissement en cours. § Locaux Les communes apportent leur soutien en mettant à disposition et à titre gracieux, des locaux dans lesquels se trouvent les MMG fixes, elles assurent leur signalisation routière, le chauffage, l’électricité et l’entretien. Chaque MMG fixe se trouve dans un local municipal déjà existant, il fait partie du paysage urbain. La MMG de Mantes-la-Jolie se trouve dans les locaux de la Médecine du Travail et du Permis de Conduire, celle des Mureaux dans les locaux de la PMI2, la MMG de Montignyle-Bretonneux partage les locaux avec la Police Municipale. 1. Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie d’Ile-De-France 2. Protection Maternelle Infantile 4 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Une convention de mise à disposition est signée entre la Mairie et l’association promotrice de chaque MMG. L’implantation de la MMG dépend donc aussi de la volonté du Maire à participer à la PDS, c’est un aspect non négligeable. Pour les MMG Mobiles, une personne doit être disponible sur place pour assurer l’entretien du véhicule. La commune ne pouvant prendre en charge ces frais, nous les avons intégrés à notre demande de subvention auprès de l’URCAM-IDF. § Fonctionnement Le budget de fonctionnement permet d’alléger au maximum la charge de travail administrative demandée au médecin effecteur en assurant les frais de personnel, les frais administratifs, médicaux, comptables…Il est supporté par les fonds FIQCS1 sous contrôle de la MRS2. L’Europe, par les fonds FEDER3, a aussi participé à ce financement lorsque la commune était éligible (Les Mureaux et Mantes-la-Jolie). Le caractère de cette subvention implique un suivi administratif particulier qui doit être assuré par un personnel qualifié. Cette subvention ne couvre pas la totalité de la dépense, mais prend en compte un pourcentage appliqué à chaque facture. Il est donc nécessaire d’avoir une source de financement supplémentaire pour couvrir la totalité de la dépense. Le paiement des indemnités d’astreintes et des actes majorés est maintenant assuré par la CPAM4 sous certaines conditions. L’indemnité d’astreinte varie selon la MMG, nous le détaillerons ultérieurement. Le versement des subventions doit répondre à des règles communes de fonctionnement : la participation sur la base du volontariat pour le médecin effecteur, le mode d’accès, une mission première bien définie et une sectorisation des territoires de santé. Ces règles sont les principes fondateurs de notre fonctionnement. 2. Volontariat Déontologiquement la Permanence des Soins est une obligation pour chaque médecin : « il est du devoir du médecin de participer à la Permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent5 », cependant le Code de la Santé Publique précise que la participation du médecin doit se faire sur la base du volontariat6. Ce principe est un acquis fondamental pour la majorité des médecins. Il nous assure la motivation et l’engagement du médecin envers la PDS, mais ne doit surtout pas entraîner une activité contraignante. 1. Fonds d’Intervention et de Qualité à la Coordination des Soins 2. Mission Régionale de Santé, fusion entre l’URCAM-IDF et l’ARH 3. Fonds Européen de DEveloppement Régional 4. Caisse Primaire d’Assurance Maladie 5. Article 77 du Code de Déontologie et article R.4127-77 du Code de la santé publique, 6. R.6315-4 du code de la santé publique issu du 2ème décret du 15 septembre 2003 5 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Pourtant en cas de défaut de volontariat, le code de la Santé Publique précise que le Préfet réquisitionne le médecin de son choix pour assurer la continuité des soins. La réquisition nécessite la mobilisation des forces de l’ordre et le refus d’y déférer constitue une infraction d’ordre pénale1. Le Préfet doit réquisitionner un médecin qui n’est pas volontaire à la PDS, pourtant l’organisation particulière des MMG et la réquisition s’effectuant à quelques jours de la garde complique réellement l’intégration d’un médecin extérieur à nos listes (délai de la demande de numéro ADELI 22, assurance Responsabilité Civile et Pénale, etc.). Pour des raisons pratiques et d’assurances, le médecin choisit est souvent déjà effecteur et se voit réquisitionner au seul fait de sa présence sur la liste de gardes. De ce fait une liaison en directe a été créée avec les services de la DDASS 3 afin d’assurer une transmission rapide de la prise de garde et d’éviter une réquisition inutile. Depuis leurs ouvertures, les MMG assurent un planning complet à plus de 98%, les gardes libres le sont généralement du fait d’une annulation de dernière minute. Sur l’année 2009, trois gardes n’ont pu êtres pourvues sur l’ensemble des cinq MMG. La PDS est encore régie par le principe du volontariat qui nous semble impératif. L’évolution de la démographie médicale n’assure pas un renouvellement satisfaisant de l’effectif, l’âge moyen des médecins effecteurs est proche de 45 ans. Désormais, le CDOM4 demande à chaque nouveau médecin installé sur le département, d’intégrer la PDS par le moyen qu’il souhaite. Sur l’année 2009, trois médecins nouvellement installés sur le département ont rejoint les effectifs des MMG. Le mode d’accès à la MMG, quant à lui, n’est pas remis en question et son efficacité est désormais bien démontrée. 3. Mode d’accès à la Maison Médicale de Garde Un mode d’accès a retenu toute l’attention des promoteurs et fut confirmé par le décret du 15 septembre 2003 : la régulation libérale. De plus, la réponse était logique, car il était important pour les promoteurs des MMG de respecter le principe de régulation présent depuis 25 ans dans les Yvelines. Ce département fut le premier en France à accueillir une structure de régulation libérale aux côtés du SAMU-Centre 15. La régulation libérale était assurée par une association de loi 1901 : l’AMU 785, située dans les locaux de l’hôpital André Mignot au Chesnay. Les médecins régulateurs libéraux étaient salariés de cette association financée par les fonds FAQSV en vigueur. 1. Amende de 3 750€ - Article L.4163-7 du CSP 2. Automatisation DEs LIstes 3. Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales 4. Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins 5. Association de la Médecine d’Urgence des Yvelines 6 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Malheureusement, cette initiative fut remise en question par la publication de l’avenant n°41 à la Convention Médicale en 2005 définissant les nouvelles modalités de la participation de l'Assurance Maladie au financement de la PDS. Cet avenant précise qu’il est de la mission de la CPAM de verser une indemnité d’astreinte, sous forme d’honoraires, au médecin participant à la PDS. Il a donc rendu impossible le salariat des médecins régulateurs par l’association et provoqué sa dissolution pour motif économique en 2006. L’hôpital conscient de l’importance de cette régulation spécifique a tout de suite repris l’activité de l’association permettant la continuité de la régulation sans interruption. Les médecins régulateurs libéraux sont devenus Praticiens Hospitaliers salariés de l’hôpital. La régulation préalable des appels d’urgence est un maillon essentiel de la PDS. Elle est reconnue désormais comme la pierre angulaire de ce système, car elle permet d’assurer l’orientation optimale du patient se trouvant dans une situation d’urgence. La PARM2 oriente l’appel en fonction de son urgence et le médecin régulateur apporte la réponse adéquate au besoin de l’appelant, le conseil médical permettra de repousser une consultation aux heures ouvrables du cabinet, tandis que l’orientation vers une structure de « première urgence » sera réellement justifiée. La réponse du médecin régulateur libéral doit toujours être considérée comme un conseil, il ne peut obliger le patient à se rendre à la MMG. Seul le patient peut déclencher l’action amenant une meilleure utilisation de l’offre de soins et éviter tout consumérisme du système, il doit donc être informé de l’existence et de l’utilité du Centre 15. Une campagne de communication par le Centre 15 était prévue, mais elle n’a pu être réalisée, les moyens financiers et humains existants ne pouvant pas répondre à une augmentation sensible des appels. Le coût de la régulation systématique par le centre 15 s’ajoute à celui de prise en charge des patients. Il n’est en rien comparable à celui produit par une mauvaise utilisation de ce système par le patient. Toutefois, le nombre d’appels vers le Centre 15 ne cesse d’augmenter d’années en années, il a plus que doublé en 10 ans et sur les appels reçus au cours de l’année, près de la moitié sont traités par les médecins régulateurs libéraux. En 2009, 7 584 patients ont été orientés vers une MMG fixe. Depuis leurs créations, l’accès à la MMG est régulé à plus de 97% pour les fixes et à 100% pour les mobiles, le médecin régulateur étant le seul à pouvoir déclencher la visite du médecin de la MMG Mobile. Exceptionnellement, certains médecins effecteurs de la Maison Mobile contestent la décision du médecin régulateur ou tout simplement refusent de sortir pour diverses 1. Voir Avenant n°4 à la Convention Collective Médicale – Annexe 2 – Page II 2. Permanencière Auxiliaire de Régulation 7 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 raisons. Ce comportement nuit énormément aux relations établies entre le SAMU-Centre 15 et les MMG, il peut entraîner l’exclusion du médecin réticent s’il y a récurrence. Pour contractualiser nos relations et ainsi utiliser au mieux nos ressources, une convention avec les services du SAMU-Centre 15 de l’hôpital André Mignot-Le Chesnay est en cours de signature. Il est important d’avoir une vision commune bien définie pour atteindre un résultat optimal. L’importance de la régulation est désormais renforcée par le fait qu’un acte ne pourra être majoré pour horaires de PDS, que s’il est préalablement régulé par le Centre 15. La pratique nous a amené à élargir l’accès en direct des MMG par les services des Urgences (pour celles de Mantes-la-Jolie et des Mureaux), la Police, les Pompiers et par un réseau de gérontologie. Par exemple, lorsqu’un patient se rend aux urgences et que son état ne justifie qu’une consultation à la MMG, le médecin hospitalier peut réorienter ce patient vers la MMG concernée. Le transport vers la MMG est à la charge du patient et la Direction de l’hôpital en prend la responsabilité. En pratique, moins de 2% des patients consultants à la MMG sont acheminés par les Urgences Ces différents modes d’accès à la MMG sont utiles, mais ils doivent se limiter strictement aux actes correspondants à la mission première de la MMG. 4. Mission première La MMG répond à une médecine de ville de premier recours pour des actes urgents qui ne nécessitent pas l’intervention du SAMU/SMUR. Le pronostic vital ou fonctionnel du patient n’est pas engagé. Le médecin effecteur n’a pas vocation à se substituer au médecin généraliste de ville, il n’intervient pas quand il est admis qu’une personne peut sans risque prendre le temps de patienter jusqu’aux heures ouvrables du cabinet de son médecin traitant. Le rôle de la MMG est donc d’apporter aux patients, relevant de la médecine de ville, une réponse adaptée à la situation, en général il permet de rassurer le patient sur son état, de prescrire les médicaments nécessaires ou bien de le réorienter vers les services d’urgences si son état le nécessite. La réorientation après la consultation du médecin effecteur vers les urgences représente moins de 2% sur la totalité des MMG. En majorité, elle est opérée par le médecin de la MMG Mobile, les pathologies traitées sont souvent différentes de celles rencontrées en MMG fixes. Ce constat renforce la pertinence de la régulation par le Centre 15, le médecin régulateur est un moyen sûr pour définir le niveau réel de l’urgence et justifier l’acte. Très rarement il arrive que la situation médicale soit trop complexe pour être parfaitement identifiée seulement par le médecin régulateur. Le troisième principe de la PDS, établi par les décrets de 2003, porte sur une organisation départementale qui définie une sectorisation des territoires de santé en constante évolution. 8 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 5. Sectorisation La sectorisation occupe une place importante dans le devenir et le fonctionnement des Maisons Médicales de Garde, en définissant le « territoire » couvert correspondant. Le décret du 15 septembre 2003 pose les premières bases de la sectorisation du territoire de PDS. Il précise que le PDS est « organisée dans le cadre départementale en liaison avec les établissements de santé publics et privés et en fonction des besoins évalués par le comité départemental1 […] A cette fin, le département est divisé en secteurs dont le nombre et les limites sont fixés en fonction de données géographiques et démographiques et en tenant compte de l'offre de soins existante […] La détermination du nombre et des limites des secteurs est arrêtée par le préfet du département. En tant que de besoin, des secteurs interdépartementaux peuvent être constitués par arrêté préfectoral, après avis des comités des départements concernés […] La carte des secteurs fait l'objet, suivant la même procédure, d'un réexamen annuel ». Chaque année le Préfet arrête la sectorisation votée lors du CODAMU-PS réunissant les responsables des établissements de santé sur le département. Lors de ce réexamen, les éventuelles modifications sont notifiées par un avenant dans le cahier des charges à la PDS. Le découpage des secteurs se fonde sur des critères sanitaires et socio-démographique mais aussi sur l’existant, les besoins de la population et les capacités des médecins à y répondre. L’article R 6315-1 du CSP reprend tous ces points et précise que la sectorisation peut « varier selon les périodes de l’année » (sectorisation hivernale dans les zones de montagne, par exemple) et « être adaptées pour toute ou partie de la période de permanence des soins aux besoins de la population ». Suivant un processus constant depuis 2003, une mutualisation des secteurs est encouragée par les institutions publiques, ainsi le dispositif de permanence des soins national a perdu plus d’un tiers de secteurs en 7 ans. Actuellement, nous comptons 2 412 secteurs2 (3 770 début 2003), ce chiffre est encore éloigné de l’objectif de 2 000 secteurs fixé par la circulaire ministérielle du 8 février 2008. Cette re-sectorisation n’est pas seulement liée aux instructions données par les décrets ou les circulaires, mais répond à un cycle engagé antérieurement et localement. Dans les Yvelines, dès 2004 et avec les recommandations du CODAMU-PS, les 53 secteurs initiaux furent réduits à 25. La mutualisation s’est appuyée sur la réalité géographique du territoire et sur le « temps d’accès au malade », permettant de désigner précisément le territoire pouvant être couvert par la MMG, avec la participation active du CDOM départemental. 1. Mentionné à l'article L. 6313-1 2. Source : Rapport CDOM – Etats des lieux de la PDS - 2010 9 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 La sectorisation pouvant être adaptée à la période de PDS, il a été décidé de mutualiser des secteurs en nuit profonde1 (0h00 – 8h00) ainsi les MMG Mobiles couvrent le territoire des MMG fixes après minuit en Yvelines. Le 20 juillet 2007, un avenant au Cahier des charges de la PDS des Yvelines confirme cette organisation en 25 secteurs autour des MMG et de SOS-Médecins. Ainsi2 : La MMG de Mantes, couvre 4 secteurs soit 190 595 habitants3 La MMG des Mureaux, 4 secteurs soit 180 423 habitants La MMG de Montigny, 5 secteurs soit 235 773 habitants La MMG Mobile Sud, 9 secteurs soit 435 653 habitants La MMG Mobile Nord, 8 secteurs soit 371 015 habitants · • • • • Parfois d’autres Points de gardes complètent sur certains secteurs l’offre de soins le samedi après midi et le dimanche. Par exemple, sur la commune de Mantes-la-Jolie un cabinet de ville est ouvert le dimanche en continu tandis que la MMG est ouverte le matin de 9h à 13h. Cette ouverture supplémentaire sur le secteur permet au médecin régulateur d’avoir les moyens de répondre à une demande de soins si nécessaire. Au total, les MMG fédérées assurent donc la permanence des soins de 17 des 25 secteurs du département, soit les 5/6ème du territoire pour une population de 830 000 patients potentiels. Les 8 autres secteurs sont pris en charge par SOS Médecins. Les Points de garde ne couvrent pas de secteurs en particulier (mais une ou plusieurs communes). La limite de la mutualisation se retrouve dans son découpage même, les « frontières » de ces zones de prise en charge peuvent s’interpénétrer mais seul le médecin régulateur peut décider de l’orientation du patient vers la structure la plus approprié. La sectorisation officialise l’existence d’une structure dans le schéma de la PDS, elle permet d’obtenir le versement d’une indemnité d’astreinte pour le médecin effecteur. 6. Astreinte d’indemnisation La question de l’indemnité d’astreinte est surement le point qui fut le plus délicat à définir. Son calcul et sa prise en charge ont évolués depuis l’ouverture des MMG. À l’origine, le versement était assuré par l’URCAM-IDF grâce aux fonds FAQSV. Son montant était dégressif selon l’activité, il était inversement proportionnel au nombre d’actes effectués, la première consultation restant acquise. Si aucune consultation n’était effectuée au cours de la garde, le médecin recevait alors un forfait d’astreinte de 240 €. 1. Décret du 7 avril 2005 2. Voir Carte sectorisation – Yvelines – Annexe 3 – Page III 3. Chiffres INSEE - recensement de 2007 10 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 L’avenant 4 à la Convention Collective Médicale a modifié en profondeur ce calcul, désormais pris en charge financièrement par l’Assurance Maladie, l’astreinte du médecin est définie par tranche horaire et secteur couvert. La dégressivité n’est plus prise en compte et le versement de l’astreinte se fait sous certaines conditions : par exemple pour la journée du dimanche la MMG doit obligatoirement couvrir la totalité des horaires, soit de 8h à 20h. L’indemnisation étant propre à chaque MMG, je vous préciserai par la suite les montants exacts. Des négociations auprès de la CPAM se sont tenues afin de préciser les points définis par l’article 4 de l’arrêté du 26 mai 20051. Selon cet article, le praticien libéral peut prétendre à une indemnité d’astreinte à hauteur de : 50€ pour la période 20h-24h, 100€ pour la période de minuit à 8h et 150€ pour les dimanches et jours fériés. Cette rémunération est versée dans la limite d’une astreinte par secteur de permanence, ou par ensemble de secteurs mutualisés. L’application stricto-sensu de cet article réduisait donc de près de 75% l’indemnité versée au médecin. Grâce au soutien et à l’aide de l’ensemble des acteurs (médecins effecteurs, DDASS, CPAMY, CDOM et services fiscaux), nous avons pu trouver des solutions temporaires tout en offrant une rémunération convenable et assurer le maintien du planning de gardes. Dans un premier temps, la CPAMY versait les indemnités directement à l’association, qui les redistribuaient selon le principe de dégressivité au médecin concerné. Cet accord ne pouvait être que transitoire, il s’arrêtait au 31 mars 2006 et aucune règle fiscale ne régissait cette transaction. Le 27 mars 2006, une solution concrète pu être définie et officialisée par la signature d’un protocole d’indemnisation, le 20 décembre 2006. Il fixe les modalités d'indemnisation, sans dégressivité, des médecins effecteurs en MMG, mettant un terme à 18 mois de négociations. Toutefois, il est important de rappeler que cette rémunération est propre au département et le protocole n’est pas définitif. Nous ne savons pas encore avec exactitude si la création des ARS va modifier son calcul et si son versement pourra être ouverts à tous les médecins généralistes et non simplement à ceux installés en ville. Selon la zone couverte et la population concernée, la finalité de la MMG s’apprécie différemment, elle peut être fixe ou bien mobile. Cette particularité nous permet de répondre aux besoins de la majeure partie de la population pendant les horaires de PDS. 1. Portant approbation des avenants 1, 3 et 4 à la Convention Nationale 11 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 B. LES MAISONS MEDICALES DE GARDES FIXES La Maison Médicale de Garde fixe est un lieu dans lequel la population peut avoir accès à un médecin généraliste en dehors des horaires d’ouverture des cabinets de ville, dans un local adapté, équipé et sécurisé. Sur le département des Yvelines, nous comptons trois Maisons Médicales de Garde fixes : • MMG de Mantes-la-Jolie avec l’association AMGM1 • MMG des Mureaux avec l’association AMM2 • MMG de Montigny-le-Bretonneux avec l’association AM3V3 Elles ont un fonctionnement commun, celles de Mantes-la-Jolie et des Mureaux sont en tout point similaire. La MMG de Montigny-le-Bretonneux se distingue par son amplitude horaire et l’absence de gardien. 1. Amplitude horaire Les horaires stricts de la PDS sont définis par l’article R730 du Code de la Santé Publique de « 20 heures à 8 heures les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et jours fériés […] Toutefois le cahier des charges mentionné à l'article R. 735 peut prévoir que la permanence des soins en médecine ambulatoire est assurée, pour partie de la période comprise entre 20 heures et 8 heures [...]. Ces modalités sont définies en fonction des besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale constatée et des délais d'intervention dans les différents secteurs du département ». Pour les MMG des Yvelines ces recommandations d’horaires sont adaptées afin d’optimiser au mieux l’offre de soins en fonction du type de la structure. § Première partie de nuit : 20h à 24h Les MMG fixes sont ouvertes sans interruption tous les soirs de 20h à 24h, le médecin effecteur reçoit alors une indemnité d’astreinte d’un montant de 200€. L’arrêt de l’activité à minuit est motivée par une activité réellement faible, voir nulle, qui ne peut justifier la mobilisation d’un médecin et d’un gardien. Elle est relayée par la MMG Mobile pour laquelle l’activité est jugée suffisante pour une ouverture en nuit profonde (00h-08h). L’activité de nuit est comparable sur les trois MMG, le médecin effecteur réalise en moyenne 4 actes pour cette garde, avec une plus forte moyenne sur celle de Montignyle-Bretonneux, pouvant aller jusqu’à 20 actes. 1. Voir Fiche Mémo - MMG Mantes-la-Jolie – Annexe 4.a – Page IV 2. Voir Fiche Mémo - MMG Les Mureaux – Annexe 4.b – Page V 3. Voir Fiche Mémo - MMG Montigny-le-Bretonneux – Annexe 4.c – Page VI 12 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 § Samedi après-midi Même si la PDS est organisée la samedi après-midi dans plus de 80% des départements depuis 20061 seule la MMG de Montigny-le-Bretonneux, depuis son création, est ouverte le samedi à partir de 14h. La garde du samedi est partagée entre deux médecins, un pour la tranche horaire 14h-19h et un second pour celle 19h-24h. L’ouverture au samedi après-midi a été proposée aux médecins effecteurs de Mantes-laJolie et des Mureaux, cette suggestion n’a pas été retenue, certains cabinets médicaux restant ouvert pendant cette période. Toutefois, l’ouverture du cabinet médical pendant cette période horaire étant de plus en plus rare, la réponse pourrait être bientôt différente. L’objectif, fixé par la circulaire de 2008, d’atteindre le chiffre de 2 000 secteurs n’étant pas atteint, les gardes du samedi après-midi ne peuvent être financées. Le médecin effecteur se rémunère par ses actes. En moyenne, sur l’année 2009, le médecin effecteur, à la MMG de Montigny-le-Bretonneux, a réalisé 15 actes le samedi après-midi, avec un maximum de 25 actes. § Journée de dimanche et jour férié Au vu de la concentration de leur activité, il a été nécessaire d’ajuster les amplitudes horaires des Dimanches et jours fériés à chaque MMG : Sur Montigny : de 8h à 20h, découpée en trois vacations de quatre heures, Sur Mantes-la-Jolie et Les Mureaux : de 9h à 13h. Cette ouverture partielle ne permet pas aux médecins de recevoir une indemnité d’astreinte, seuls les effecteurs à la MMG de Montigny, peuvent prétendre au versement de l’indemnité d’astreinte, soit 150€ par vacation de quatre heures. L’activité de jour du dimanche et de jour férié est comparable sur les trois MMG, pour 2009, sur une vacation de 4 heures, le médecin réalise en moyenne 9 actes, avec de forts pics d’augmentation en période hivernale, pouvant aller jusqu’à 20 actes. Le versement d’une indemnité n’est donc pas systématique, mais la proportion des gardes non rémunérées est minime par rapport à celles indemnisées. Le médecin effecteur a ainsi voulu montrer sa coopération dans un environnement confiant en la PDS. La durée de quatre heures pour une vacation facilite le recrutement car elle est conciliable avec leur charge de travail hebdomadaire (en moyenne plus de 50h par semaine). L’effectif d’une MMG fixe oscille entre 32 et 45 médecins généralistes, soit près de la moitié des médecins installés sur ces communes. 1. Décret n°2006-1686 du 22.12.2006 13 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 En moyenne, un médecin effecteur réalise 13 gardes par an, avec une variation qui peut être importante, certains médecins assurent jusqu’à 51 gardes sur l’année ou au contraire une seule. La participation féminine est très importante sur la MMG de Montigny-le-Bretonneux, près de 45% de l’effectif, celle de Mantes-la-Jolie est de 19% et seulement 7% pour celle des Mureaux. Cette différence s’explique par la démographie médicale locale. La MMG de Montigny-le-Bretonneux réalise le plus grand nombre d’actes (4 146 pour 20091), du fait de son amplitude horaire plus large, d’une communication de la Mairie beaucoup plus présente, mais également de son environnement socio-économique et culturel plus élevé que pour celles de Mantes et des Mureaux. Des études ont montré que les personnes en situation de précarité ont une approche de la santé différente en partie due à leur situation économique. La localisation dans les quartiers jugés « sensibles » des communes de Mantes-la-Jolie et des Mureaux est donc une volonté stratégique des promoteurs pour pouvoir faciliter l’accès aux soins à tous, dans un environnement sécurisé. 2. Local du médecin La sécurisation des sites de Mantes-la-Jolie et des Mureaux est un point important, elle nous assure de l’adhésion des médecins effecteurs à ce type de structure. La sécurité des MMG est assurée par la présence d’un gardien et l’installation d’un SAS de sécurité muni d’un digicode. Un code d’accès, changé tous les jours, est communiqué au patient lors de son appel au Centre 15 par le médecin régulateur. Pour des raisons pratiques et fonctionnelles, seule une société de gardiennage est habilitée à remplir cette fonction. Par exemple, il parait difficile d’avoir une réactivité égale à la leur, en cas d’absence imprévue du gardien. Ce poste budgétaire est un des plus élevé mais la présence de l’agent de sécurité est indispensable et justifié. Il est bénéfique à différents niveaux, car il a également un rôle d’agent d’accueil envers les patients. La MMG de Montigny-le-Bretonneux étant accolée à la Police Municipale, la présence d’un gardien n’est pas justifiée. En cas de problème, le médecin effecteur peut activer une alarme directement reliée à la Police Municipale. Le médecin est prévenu de l’arrivée d’un patient par un interphone, situé à la porte d’entrée et accessible après avoir activé le code d’entrée donné par le médecin régulateur. Les locaux de cette MMG sont particulièrement vastes et offrent la possibilité d’un cabinet supplémentaire en cas de forte affluence (l’astreinte ne sera pas doublée par la CPAMY). 1. 1 734 actes pour Les Mureaux et 1 508 pour Mantes-la-Jolie 14 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Afin de bien orienter le patient sur le trajet de la MMG, il était important d’avoir une signalétique urbaine claire et lisible par tous. L’installation de cette signalétique fut mise en place directement par les communes avec plus ou moins de facilités. Nous avons renforcé la signalétique par un panneau indicateur lumineux installé en façade de toutes les MMG, permettant de l’identifier beaucoup plus facilement la nuit. En résumé, la MMG Fixe est basée au sein d’un local municipal et équipée de tout le matériel médical nécessaire pour répondre aux actes spécifiques de la PDS, la présence d’un gardien dépendra de sa localisation. 3. Activité médicale1 Les MMG fixes traitent des cas d’urgence de niveau 3 à plus de 90% et sont parfaitement superposables à ceux rencontrés en ville. Les motifs de consultation sont principalement la douleur et la fièvre, pour des patients majoritairement jeunes. Depuis leur ouverture, l’activité de la MMG ne cesse d’augmenter, celle de Montigny-leBretonneux et des Mureaux, ouvertes en même temps, évoluent sensiblement de la même manière, soit près de 29% d’augmentation entre 2008 et 2009. Dès la première année de fonctionnement de la MMG de Mantes, l’activité n’a cessé de progresser (+84%) pour atteindre pratiquement le niveau de celle des Mureaux. Les pathologies rencontrées sont très homogènes sur l’ensemble des MMG fixes, quelque soit la localisation géographique ou la population concernée. La consultation se fait principalement pour deux types de pathologies : • Infections aigues ORL (otites, pharyngites, sinusites aigues) à plus de 44%, • Gastro-entérologies (très souvent fébriles), pour près de 20% des cas. Plus de la moitié des actes effectués concerne des patients de 0 à 15 ans. La proportion de senior est très faible et la tranche d’âge la plus représentée chez l’adulte se situe entre 30 et 40 ans. La démographie locale explique cette tendance et plus précisément pour la MMG de Montigny-le-Bretonneux qui couvre des communes, où la démographie a explosé dans les années 80. Les médecins effecteurs sont tenus d’appliquer le tarif conventionné fixé par la Sécurité Sociale. Aucun dépassement d’honoraires ne peut être toléré, tant d’un point de vue éthique, que d’un point de vue conventionnel. L’application du tarif CPAM est une des conditions du versement des astreintes aux médecins effecteurs. Du fait de sa régulation préalable et de la période à laquelle il a été réalisé, l’acte est majoré. La nomenclature de la CPAM prévoit donc une majoration spécifique à appliquer au tarif de base d’une consultation à 22€. Ainsi, un acte effectué lors d’une garde de nuit, de 20h à 24h, sera facturé 64,50€ et un acte de journée le dimanche ou un jour férié, sera lui de 48,50€. Pour information, la pratique du tiers-payant est encouragée mais non obligatoire, une convention individuelle est signée entre le médecin et la CPAM des Yvelines. 1. Voir Activité 2009 – MMG Fixes – Annexes 5 – Pages VII à IX 15 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 La MMG Fixe est une structure qui répond à des actes spécifiques, pour lesquels aucune autre structure n’était réellement adaptée. Son efficacité et son utilité sont désormais prouvées par plus de sept années d’activités et de soutien par plusieurs organismes. Toutefois, elle ne permet pas d’apporter une offre de soins complète de PDS, tant au niveau horaire, qu’au niveau de la couverture des secteurs. Cette offre doit donc être accompagnée par une structure mobile, pouvant aller au devant du patient dans l’impossibilité de se déplacer sur une distance importante. C. LES MAISONS MEDICALES DE GARDES MOBILES Les configurations géographiques et démographiques propres au département, ainsi que l’inventaire des réponses existantes à la PDS ont très vite montré l’insuffisance de ces réponses. D’un côté, SOS Médecins couvre une partie concentrée à l’Ouest du département, et de l’autre, les MMG fixes ferment à minuit, laissant le Nord et le Sud du département sans aucune réponse adaptée à la médecine ambulatoire de ville pendant les horaires de PDS de nuit profonde (00h à 08h). Le projet d’une MMG Mobile est donc très vite apparu comme indispensable pour compléter l’offre de soins de PDS déjà existante sur les Yvelines. Ce projet fut réfléchi comme un moyen de combler ce vide et ainsi apporter à l’ensemble de la population des Yvelines une offre de soins adaptée à tout moment. Dès 2004, et afin de s’assurer de la réelle pertinence de cette structure, une première MMG Mobile1 couvrant le Sud du département fut mise en place en étroite collaboration avec le CDOM des Yvelines. Dans un premier temps, financièrement supportée par l’AMU-78 pour une durée expérimentale de 14 mois, la MMG Mobile fut ensuite reprise par l’AMMGM2, association composée de médecins effecteurs, représentant de l’Ordre des Médecins des Yvelines et du pôle Régulation PDS du SAMU-Centre 15. Puis en 2009, pour des raisons administratives et logistiques l’AMY a été créée, reprenant l’activité de l’AMMGM, elle est composée de médecins effecteurs à la MMG Mobile. L’ouverture d’une seconde MMG Mobile3 pour le Nord du département fut encouragée par tous nos partenaires, l’offre soins devenait alors homogène sur le département. Dès juillet 2007, le CODAMU-PS a intégré, par un avenant4, cette future structure dans le Cahier des Charges départemental de la PDS. 1. Voir Fiche Mémo – MMG Mobile Sud – Annexe 6.a – Page X 2. Association des Maisons Médicales de Garde 3. Voir Fiche Mémo – MMG Mobile Nord – Annexe 6.b – Page XI 4. Voir Avenant au cahier des charges de la PDS – Projet MMG Mobile Nord – Annexe 7 – Page XII 16 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Concernant l’aspect financier, une demande de subvention fut incluse dans notre budget prévisionnel présenté au Bureau du FAQSV en 2007. Même si le Bureau n’a pas souhaité prendre de position formelle et accorder un financement distinct pour cette MMG, il nous a laissé la faculté de la financer grâce aux éventuels reliquats de l’enveloppe budgétaire allouée pour l’ensemble des autres projets. Après quelques ajustements et économies réalisées, nous avons eu les moyens de débuter l’activité de la MMG Mobile Nord le 16 mars 2009, apportant ainsi une offre de soins de PDS complète sur la totalité du département. 1. Amplitude horaire Les gardes en MMG Mobile fonctionnent par vacation de douze heures. La MMG est ouverte tous les soirs de 20h à 8h et les dimanches et jours fériés de 8h à 20h permettant ainsi de couvrir la totalité des horaires de PDS et d’absorber les demandes de soins en dehors de l’ouverture de la MMG fixe. L’activité en nuit profonde étant faible, la MMG Mobile est la structure la plus adaptée et surtout la plus économique en coût de fonctionnement interne notamment car la présence d’un gardien n’est pas nécessaire. En assurant une garde couvrant la totalité des horaires de PDS, le médecin effecteur reçoit une astreinte pour toutes ses gardes. La garde de nuit, 20h-8h, est rémunérée à 450€, celle de la journée 300€. Ce montant pourrait être incitatif pour les médecins, pourtant la majorité préfère le système de la MMG fixe. Ainsi l’effectif de la MMG Mobile est faible, les deux MMG réunissent un effectif total de 17 médecins (dont 4 femmes) certains réalisent même des gardes sur les deux sites. Malgré ce sous-effectif, le planning est toujours finalisé même pour les gardes dites difficiles (fête de fin d’année, congés scolaires). Considérant les contraintes propres à la MMG Mobile (se déplace et assure une garde trois fois plus longue), le profil du médecin effecteur est sensiblement différent de celui en MMG fixe. En général, il est plus jeune et en recherche d’une activité secondaire. Il effectue des gardes plus fréquemment, en moyenne 43 gardes sur l’année, mais avec une variabilité toujours aussi forte, un maximum par médecin de 87 gardes pour un minimum de 5. L’activité se concentre essentiellement sur les journées de dimanche ou de jour férié avec une moyenne de 3 actes par gardes. Le médecin effecteur réalise en moyenne un acte par soir (20h-08h). La MMG Mobile Nord étant ouverte depuis le 16 mars 2009, nous ne pouvons comparer son activité par rapport à 2008, l’activité de la MMG Mobile Sud a progressé de 36% comparée à 2008. Cette activité pourrait être jugée insuffisante, mais la présence de cette structure est avant tout de répondre à une mission d’intérêt général. 17 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Elle se justifie, entre autre, par une activité uniquement régulée par le Centre 15. Cette régulation exclusive la différencie de SOS Médecins et peut amener un cadre d’action plus limité. La recherche d’actes n’est pas une priorité absolue pour la MMG, il est d’abord nécessaire de structurer l’existant sur des bases solides et pérennes. Normalement le médecin de la MMG Mobile doit intervenir dans les 30 minutes, un délai rapide d’intervention parfois exigé par un niveau de gravité ou d’urgence, généralement plus important que celui rencontré en MMG fixe. Toutefois, si le médecin est déjà en intervention, l’étendue géographique d’Est en Ouest (80km) du département ne nous permet pas toujours de respecter ce délai. Il était donc important de trouver un point central aux zones couvertes pour mettre à disposition des médecins effecteurs le véhicule. 2. Local de base du médecin Dans un premier temps, la MMG Mobile Sud était située dans les locaux du SAMU-Centre 15 et l’entretien de la voiture assuré par le responsable des ambulanciers. Le SAMU-Centre 15, situé à l’extrémité nord du département (Le Chesnay) ne permettait pas de respecter un délai acceptable d’intervention sur l’ensemble du territoire. Désormais, les véhicules des MMG Mobiles sont basés au sein de sociétés d’Ambulances choisies pour leur situation géographique centrale, sur la commune de Méré pour la MMG Mobile Sud et celle d’Aubergenville pour la MMG Mobile Nord. Situées à proximité d’un grand axe routier, ces sociétés sont facilement accessibles. Elles assurent l’entretien et le garage des véhicules contre un loyer de 350€. Le véhicule équipé d’une sirène, d’un gyrophare et du matériel médical nécessaire (ECG, oxymètre, médicaments d’urgence, etc.) est un véhicule de type « citadine » pris en leasing et considéré de catégorie B par la DDASS. Le sigle « MEDECIN » l’identifie clairement. Bien que le véhicule soit équipé d’un avertisseur sonore et d’un feu bleu clignotant, le médecin à la MMG Mobile n’est pas en droit de dépasser les limitations de vitesse. Ces aménagements, autorisés par la DDASS, lui offre une facilité de passage, mais il doit les utiliser avec discernement et observer les règles de prudence. Le médecin effecteur en prend toute la responsabilité en cas de non-respect du code de la route. Concernant le déplacement dans des zones dites sensibles, le médecin peut utiliser son droit de retrait s’il considère que sa sécurité est en jeu. Le retrait s’applique quand il y a un « danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé ainsi que de toute défectuosité qu'il constate dans les systèmes de protection1 ». Parallèlement, cette liberté d’appréciation peut amener des zones non couvertes au sein d’une même commune. Il est alors important de juger la situation avec toute l’honnêteté et le bon sens nécessaires. 1. Art. L 4131-1 du code du travail 18 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 La proposition d’un gardien l’accompagnant ou d’une alarme à sa disposition furent envisagées, mais le gardien est un investissement dont le coût ne peut être supporté pour les douze heures de garde et l’alarme ne nous assurait pas une réactivité satisfaisante. 3. Activité médicale1 Les pathologies traitées et l’âge des patients sont sensiblement différents de ceux des MMG fixes et correspondent à des niveaux d’urgence plus élevés. L’éventail est plus riche, près de la moitié des actes concernent des pathologies de type « urologique », « dermatologique », « gastro-entérologique », « médecine générale », pour des patients plus âgés, près de 40% des patients ont plus de 50 ans, et à l’inverse, les pathologies ORL sont beaucoup moins présentes. La MMG Mobile répond aux urgences de nuit profonde, moins fréquentes qu’en première partie de nuit (20h-24h), mais souvent plus graves. Elle assure ainsi la prise en charge du patient dans l’incapacité de se déplacer épargnant les frais d’un transport sanitaire vers les services d’urgences des hôpitaux. Les médecins font face à de nombreux cas de détresse socio-économique et sont une réponse à l’inquiétude d’une population plus rurale, donc plus isolée. Son domaine d’action présente un intérêt tout particulier sur certains territoires pour lesquels le niveau d’urgence peut être requalifié. Un enfant avec 40°C de fièvre sera généralement considéré comme une urgence de niveau 3, mais si le parent est isolé et qu’il ne peut se déplacer, elle sera plutôt de niveau 2. La proportion de patients réorientés vers les services des urgences est plus importante (9%) qu’en MMG fixe. Ce pourcentage plus élevé provient du niveau d’urgence plus conséquent, mais il se peut aussi que la situation médicale soit difficile à préciser par le médecin régulateur et nécessite la visite d’un médecin. Il faut tout de même apporter une attention particulière à ces réorientations et s’assurer que l’intervention par la MMG mobile ne porte pas préjudice au patient pris en charge. Au-delà d’une réponse adaptée à une PDS en milieu semi-rural, le médecin mobile offre une solution enfin concrète pour des problématiques récurrentes, telles que le constat de décès ou l’HDT2. Même si ces interventions relèvent davantage d’actes médico-administratifs et appartiennent à des circuits financiers différents, le médecin mobile sera une réponse efficace et économique à ces attentes. Au cours de l’année 2009, les MMG Mobiles ont rédigé 38 certificats de décès. L’activité de la MMG Mobile représente donc un nouveau mode de pratique, le caractère des pathologies rencontrées et le profil des patients justifient le déplacement du médecin et offre une alternative au SAMU/SMUR. 1. Voir Activité 2009 - MMG Mobiles & ensemble MMG– Annexes 8 – Pages XIII à XV 2. Hospitalisation à la Demande d’un Tiers 19 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Ces différents aspects de la mission de la MMG mobile couvrent parfaitement les besoins identifiés dans le rapport du Docteur Grall de 2007 qui proposait une réponse issue du milieu hospitalier. Le concept de la MMG Mobile est devenu une solution pour bien des maux de l’organisation médicale du territoire. Les professionnels sont unanimes pour reconnaître l’intérêt de maintenir un système de visite à domicile, en complément des structures fixes. Les médecins effecteurs appliquent le tarif conventionné fixé par la Sécurité Sociale. La nomenclature de la CPAM prévoit une majoration spécifique selon l’heure à laquelle l’acte est effectué. Ainsi pour une visite réalisée entre 20h-00h et 06h-08h, l’acte est facturé 68€, entre 00h et 06, il est de 77€ et un acte de jour, ce sera de 52€. Aucune indemnité kilométrique n’est appliquée, le véhicule est mis à disposition et les frais d’essence pris en charge directement par l’association. Concernant les actes hors nomenclature, tel que la rédaction d’un certificat de décès, le médecin effecteur se doit d’appliquer la tarification équivalente à la visite conventionnée 20 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 La MMG est donc une structure qui a su innover et s’adapter à l’environnement instable de la PDS. Qu’elle soit fixe ou mobile, son efficacité dans le schéma départemental de l’offre de soins est désormais prouvée et démontrée. Dès 2005, plusieurs enquêtes1 diligentées essentiellement par l’URCAM ont confirmé ce fait. Cette réponse spécifique à un réel besoin de la population a permis l’amélioration des conditions d’application de la garde de PDS tout en offrant un environnement confortable aux praticiens de ville. Dorénavant la majorité des médecins libéraux adhèrent à ce système, malgré les contraintes existantes de l’activité de PDS. Le médecin y participe, car il peut remplir sa mission avec le minimum de tâche administrative et s’assure d’un niveau de rémunération satisfaisant. Elle peut être un réel avantage pour l’installation de nouveau médecin généraliste. La réponse de soins pendant les horaires de PDS ne repose plus seulement sur quelques médecins volontaires, mais sur la majorité des généralistes installés sur les communes couvertes. La notion de repos de sécurité exportée du monde hospitalier, qui est désormais présente dans la mentalité des médecins libéraux, est acquise par cet engagement. Pour être la plus efficace possible, la MMG doit répondre à des principes de fonctionnement bien précis et définis localement, cette organisation nécessite une équipe administrative qualifiée et désignée. Après la première année de fonctionnement des MMG des Mureaux et de Montigny, la récurrence et l’importance des tâches administratives ont amené les promoteurs à réfléchir sur un concept fédératif permettant aussi de réaliser de substantielles économies. Très vite rejoint par l’association gestionnaire de la MMG Mobile, les promoteurs, encouragés par les partenaires institutionnels, ont commencé à définir la forme et les missions de la future fédération. Un travail d’identification des besoins et des attentes de chaque entité fut effectué, il était primordial de laisser une certaine autonomie à chaque structure. La mutualisation doit apporter un soutien et un accompagnement pour améliorer les ressources, elle permet d’avoir une représentativité plus forte. La publication de l’Avenant n°4 et la sectorisation des territoires de santé ont totalement redéfini les principes de la PDS, accélérant la mise en place de la fédération. La Fédération pour la Permanence des Soins des Yvelines ou « Fédération PDS 78 » fut créée le 30 novembre 2005, dans un environnement quelque peu instable et incertain, à l’initiative de l’AMMGM, de l’AMM, de l’AM3V et de l’AMU-78. Association de loi 1901, son Conseil d’Administration est composé des Présidents des associations promotrices des MMG, du responsable du Point de Garde adhérant et de médecins effecteurs. 1. 2005 : Rapport final sur évaluation des projets 2006 : Rapport IGAS, évaluation du niveau dispositif de PDS en médecine ambulatoire Février 2006 : Evaluation des projets de PDS en IDF financé par FAQSV « Arémis Consultants » 21 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 II. LE CONCEPT FEDERATIF Les associations promotrices toujours présentes répondent à leurs obligations propres, elles sont libres de demander des subventions de financement, en dehors de celle accordée par la MRS. La Fédération PDS 78 mutualise les budgets de fonctionnement des cinq MMG auprès de la MRS et assure leurs logistiques dans le respect de la philosophie de l’Association1. Les MMG fédérées sont adhérentes à la Fédération PDS 78, elles versent une cotisation annuelle de 50€ et signe une Convention de Gestion2 qui définie le rôle de chaque entité. La mutualisation des MMG existantes a modifié l’organisation interne jusqu’à atteindre un niveau de professionnalisation satisfaisant, elle permet une réduction des coûts fixes, une optimisation de l’organisation et améliore la productivité. A. L’ORGANISATION INTERNE Initialement les MMG étaient organisées indépendamment, les tâches de coordination administrative incombaient aux médecins coordinateurs, assistés par une secrétaire salariée à temps partiel, le Bureau de l’Association déterminant les objectifs futurs à suivre. La mutualisation permet donc de libérer du temps médical, chaque MMG gère son planning et son organisation interne (Conseil d’Administration, Assemblée Générale). la Fédération PDS 78 prend en charge les aspects techniques et administratifs découlant de leurs fonctionnements. Pour y parvenir nous avons découpé et organisé les tâches selon trois pôles, en constante synergie : • Direction Informatique et communication • Direction Médicale • Direction Administrative 1. Direction Informatique et Communication La Direction Informatique et Communication est composée d’un Directeur Informatique et Communication rémunéré sous forme d’honoraires. Il a en charge la conception et le développement des systèmes informatiques, la maintenance, le traitement des données et la communication générale de la Fédération PDS 78. 1. Voir Organigramme général – Annexe 9 – Page XVI 2. Voir Convention de Délégation de Gestion - Annexe 10 – Page XVII 22 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Un site internet1 existe depuis la création des MMG, il est dédié à la gestion administrative, statistique et logistique de la structure. Depuis la mutualisation, toutes les MMG l’utilisent. Il centralise la totalité des données directement liées à la PDS : saisie et traitement des actes, choix des gardes, informations du public, communication interne, etc. Créé en interne par un médecin effecteur, il a fait l’objet d’une déclaration à la CNIL. Le médecin concepteur est devenu le responsable de ce pôle, il assure la maintenance, la programmation logicielle et la mise à jour du site. Le site internet fait office de plateforme logistique, son utilisation réduit les délais de transmission et apporte une réactivité essentielle à l’organisation. On distingue deux parties : une zone publique et une professionnelle, propres à chaque structure participante. La zone publique met à la disposition des usagers toutes les informations nécessaires sur le fonctionnement et la localisation de la MMG. Elle renseigne sur le bon usage de la PDS dans les Yvelines. La zone professionnelle est la plus utilisée. Son accès est sécurisé par un identifiant et un mot de passe, elle est réservée aux médecins effecteurs, à nos partenaires et financeurs. On y trouve : la gestion des tableaux de gardes, des annuaires (pharmacies de gardes, médecins effecteurs, etc.), le suivi des actes effectués, l’accès aux statistiques de l’activité, le profil du patient et les pathologies rencontrées dont les données sont automatiquement actualisées en temps réel, la gestion (commande, suivi) des imprimés nominatifs nécessaires aux médecins, un cahier de liaison, les informations relatives à la vie de l’association, etc. § Tableaux de gardes La gestion des tableaux de gardes et le traitement des statistiques sont les fonctionnalités que nous utilisons le plus couramment. La gestion des tableaux de gardes apporte une mise à jour en temps réel des modifications de garde, ces tableaux sont disponibles par tous et à tout moment. Afin de respecter une équité entre chaque médecin, une application gère automatiquement la répartition des gardes. Le médecin effecteur indique depuis le site internet ses préférences de gardes, il peut préciser la fréquence et le délai entre chaque garde. Ces calendriers sont ensuite validés et complétés, si nécessaire, lors d’une réunion trimestrielle des médecins effecteurs à la même MMG, qui permet également de tisser des liens et de mieux se connaître. Un mail automatique de rappel de garde est envoyé sept jours avant au médecin concerné, suivi parfois de l’envoi d’un SMS. 1. http://www.pds78.org Voir Fiche site internet – Annexe 11 – Page XVIII 23 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 § Saisie des actes Le soin apporté à la saisie des actes est primordial, dans la mesure où elle est le reflet de l’activité de la MMG. Chaque année, la Fédération PDS 78 établit un rapport d’activités sur l’ensemble des MMG, transmis à l’URCAM-IDF (obligation conventionnelle) mais également à nos différents partenaires. La saisie doit être simple et rapide pour être suivie par le médecin effecteur. Lors de sa garde, le médecin complète une fiche patient1 directement sur le site. Elle se compose essentiellement de cases à cocher et comprend la saisie des observations médicales, un compte-rendu peut même être envoyé directement au médecin traitant. Les données sont ensuite anonymisées pour être consultables par tous. Un support papier2 est mis à la disposition du médecin en cas de dysfonctionnement informatique, la secrétaire ou le médecin lui-même peuvent enregistrer l’acte ultérieurement. Ce principe de saisie est désormais bien ancré dans les habitudes, le support papier est surtout utilisé par les médecins mobiles, pour qui l’accès à un ordinateur en temps réel est évidemment plus difficile. Un audit externe, réalisé en 2007, a confirmé la cohérence et l’utilité de ce « logiciel métier ». Au vu de sa spécificité, le développement interne permet un ajustement rapide des applications en fonction des besoins ou de la publication de nouveaux décrets. Pour exemple, depuis la parution d’un décret en août 2010 sur le format des ordonnances, l’Association n’est plus en mesure de commander des ordonnances au nom de la MMG. Un format informatique a donc été intégré très rapidement (en moins d’une semaine) et respecte les conditions posées par le Décret. Le site internet est désormais utilisé quotidiennement par les médecins3 de toutes les MMG des Yvelines et depuis quelques mois par le point de garde de Rambouillet. Avec l’accord du Directeur Informatique et Communication, les médecins de gardes de l’Aude4 ont très récemment créé un site internet s’inspirant du nôtre. Le site www.pds78.org est un véritable support de communication interne et externe, il permet de véhiculer des informations utiles aux acteurs de la santé. Il peut contribuer à l’éducation du patient et renseigne sur la veille sanitaire en étant relié aux réseaux de surveillance de la santé publique. La partie « communication » n’est pas finalisée, il est très difficile de mettre en place une politique de communication validée par tous, quand le temps imparti est minime et le nombre de partenaires important. 1. Voir Fiche patient – Modèle informatique – Annexe 12 – Page XIX 2. Voir Fiche patient – Format papier – Annexe 13 – Page XX 3. Voir Charte Informatique – Annexe 14 – Page XXI 4. www.medecindegarde11.fr 24 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Selon une circulaire de 20071, « les MRS veillent à ce qu’une information actualisée soit réalisée auprès du public et des professionnels, sur l’existence des MMG et plus globalement sur l’organisation locale de la permanence des soins. Les conditions de mise en œuvre de cette information (brochure, livret, site internet…) peuvent être étudiées notamment en lien avec le CODAMU-PS du département concerné ». En pratique cette recommandation est difficile à mettre en place et les campagnes de communication présentes sont lancées individuellement. La Mairie de Montigny-le-Bretonneux est la seule à avoir mis en place une campagne d’affichage sur la commune depuis quelques mois. Elle se présente sous la forme de très grandes affiches présentes sur les panneaux publicitaires situés à des points stratégiques de la commune. En interne, des brochures informatives2 destinées à la population sont présentes dans les cabinets médicaux. Nous espérons étendre cette information aux services sociaux et municipaux d’ici 2011. La création de nouveaux supports de communication, tels que des affiches ou un bulletin semestriel destiné aux médecins effecteurs est encore à l’étude. 2. Direction Médicale La Direction Médicale est composée par deux médecins coordinateurs, un pour le nord du département et un pour le sud. Comme par le passé, ils sont en charge de la relation « médicale » interne avec les médecins effecteurs, et externe avec nos partenaires. Nommés par le Conseil d’Administration parmi les médecins effecteurs volontaires, ils sont rémunérés sous la forme d’honoraires, financés par les fonds FIQCS. En plus de son expérience professionnelle et de ses liens confraternels, le médecin coordinateur a un rôle considérable. Médiateur, porte-parole, négociateur, il est le garant d’un discours clair et professionnel auprès de la tutelle et de ses confrères. En parallèle, la création d’une direction administrative vient consolider le fonctionnement de la Fédération PDS 78. 3. Direction Administrative La Direction Administrative est composée de deux secrétaires et d’une Directrice administrative. Ce pôle est en charge de la gestion administrative et logistique des MMG et des effecteurs, des fournisseurs, des financeurs et des partenariats. Les deux secrétaires, salariées en temps partiel (20h par semaine), étaient déjà présentes au sein des MMG avant la mutualisation, leur employeur est dorénavant la Fédération PDS 78. 1. Circulaire N° DHOS/DSS/CNAMTS/O1/1B/2007/137 du 23 mars 2007 2. Voir Brochure informative – Modèle Montigny – Annexe 15 – Page XXII 25 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Etant donné l’éloignement géographique des bureaux administratifs, les MMG ont été regroupées selon leur localisation. La secrétaire présente à la MMG des Mureaux assure le secrétariat de la MMG de Mantes-la-Jolie, des Mureaux et de la Mobile Nord. La secrétaire présente à la MMG de Montigny-le-Bretonneux assure le secrétariat de la MMG de Montigny, de la Mobile Sud et du Point de Garde de Rambouillet qui nous a récemment demandé un soutien administratif. Les secrétaires se déplacent régulièrement dans les différentes MMG, afin d’en assurer le quotidien et apporter un relai efficace entre la Fédération et les MMG. Si leurs missions restent inchangées, leur travail est désormais encadré par une Directrice administrative. Celle ci a en charge les tâches administratives et comptables inhérentes aux MMG et à la Fédération PDS 78, elle centralise les informations utiles. Elle gère les échanges avec les partenaires institutionnels ou privés et assure l’instruction des dossiers de financement. Cette création de poste à temps complet a permis d’optimiser la gestion, la comptabilité et le travail administratif. Nous avons ainsi pu faire l’économie des services d’un comptable et assurer efficacement le remplacement des médecins promoteurs épuisés par leur engagement et confrontés à des tâches de plus en plus techniques. L’éloignement géographique et le faible effectif de salariés obligent une philosophie de travail particulière, incomparable avec une grande entreprise, où le salarié est plus anonyme. Ce nouvel encadrement dans l’organisation du travail de secrétariat fut perçu différemment selon la secrétaire. Avant la mutualisation, bien que dirigées par les médecins coordinateurs, elles étaient habituées à une certaine liberté et organisaient elles-mêmes leur temps de travail. Toutefois, l’encadrement et le soutien apportés par ce poste a permis d’améliorer et mieux coordonner l’existant afin d’en tirer un bénéfice maximum. L’instabilité de la situation financière et l’absence de réelle perspective d’évolution peuvent parfois entacher la motivation, mais le cadre de travail reste plaisant et fort agréable (possibilité de travail à domicile). Travailler avec des libéraux implique un esprit singulier, la priorité étant l’efficacité. La circulation des informations reste simple et rapide, aucun protocole ne vient ralentir le délai de transmission et de validation. La réactivité est des plus optimales. Ces trois pôles spécifiques à la Fédération PDS 78 sont essentiels et justifiés pour atteindre un niveau de qualité satisfaisant dans la réponse donnée par les MMG à l’offre de PDS. Leur coordination est indispensable à un fonctionnement harmonieux au sein d’un environnement si particulier. Bien que la Fédération PDS 78 soit une association de loi 1901, elle est tenue à des règles de qualité et d’exigence similaires à celles exigées par une entreprise. Régulièrement, nous nous réunissons en interne, mais également avec nos partenaires externes pour échanger nos points de vue, nos idées et nos recommandations. Ces réunions permettent aussi d’avoir un suivi de notre dispositif par nos partenaires. 26 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 B. COORDINATION ET SUIVI DU DISPOSITIF Nous distinguons deux types de réunion, les réunions internes et les externes. Si elles ont toutes les deux le même but d’information et de communication, pour que chacun connaisse la situation avec précision et l’environnement dans lequel nous évoluons, les profils et les attentes des participants peuvent différer. 1. Réunions internes § Conseil d’Administration & Assemblée Générale Une association est libre de son mode de fonctionnement à travers ses statuts, rien ne l’oblige à être administrée par un Conseil d’Administration. Toutefois, en complément de l’Assemblée Générale annuelle et afin de présenter une gestion transparente, nous avons choisi de constituer un Conseil d’Administration convoqué trimestriellement. Il est composé : des Présidents des associations promotrices, de médecins effecteurs d’un responsable du Point de Garde de Rambouillet. Il fixe les objectifs, s’assure de leur bon déroulement et valide toute décision importante. L’Assemblée Générale nous permet de communiquer auprès de l’ensemble des médecins effecteurs sur les évolutions, les résultats et les attentes émanant de l’activité de PDS. Les responsables des trois pôles de la Fédération PDS 78 sont présents. En raison des plannings de chacun, ces réunions se tiennent toujours en soirée § Réunion administrative Afin de faire le lien plus régulièrement en interne, nous avons vite compris qu’il était nécessaire d’instituer une réunion administrative réunissant les membres des trois pôles. En début de chaque mois, nous nous réunissons pour faire le point sur les tâches administratives, médicales et informatiques en-cours. Nous ne traitons que les tâches courantes, toute décision plus importante sera soumise à l’approbation du Bureau de l’Association concernée. Son compte-rendu est ensuite transmis aux Présidents des associations promotrices pour information. Cette réunion administrative a permis de renforcer les liens et d’atténuer le sentiment d’isolement. § Comité de Pilotage Pour informer nos partenaires externes, un Comité de Pilotage se réunit semestriellement, mais si besoin plus fréquemment à la demande de l’un des membres. Il est composé de représentants de la Fédération PDS 78, des MMG, du Conseil de l’Ordre des Médecins, de l’ARS, de la CPAM des Yvelines, du Centre 15, des hôpitaux partenaires 27 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 et d’un réseau de gérontologie. Toutefois, il est ouvert à tous nos partenaires financiers ou institutionnels qui souhaitent y participer. Cette réunion est très importante, car elle nous permet d’assurer un suivi clair et précis de l’activité des MMG auprès des différents intervenants de la PDS. Mais elle doit être suivie par tous les membres du Comité pour être réellement productive. Si une entité n’est pas représentée, nous n’aurons pas les mêmes facilités pour répondre à un problème spécifique posé. Cette volonté de transparence totale sur la gestion des structures est nécessaire si nous souhaitons établir avec précision les objectifs communs à développer, mais également améliorer nos échanges et pouvoir créer des partenariats. De plus, cette réunion enrichie nos points de vue et notre connaissance dans le système. Jusqu’ici le Comité de Pilotage a apporté une entière satisfaction à tous les intervenants. Par exemple, lors de notre dernier Comité de Pilotage nous avons pu établir un début de partenariat avec la CPAM des Yvelines sur la communication des MMG auprès de la population. Début 2011, une personne attachée au service Communication de la CPAM sera en charge d’établir un plan de communication, pour l’information par leurs supports : courriers aux assurés, affiches, brochures, etc. En plus de ces réunions organisées en interne, la Fédération PDS 78 est représentée dans diverses réunions plus institutionnelles, elle a notamment participé aux Etats Généraux de l’Organisation de la Santé en février 2008. 2. Réunions externes § CODAMU-PS Le Président de la Fédération PDS 78 est membre du CODAMU-PS des Yvelines et présente le bilan annuel d’activité des MMG. Le CODAMU-PS se compose entre autres du SDIS (Pompiers), du Centre 15 et du CDOM. Notre présence au sein de ce Comité renforce la reconnaissance des structures de MMG auprès des institutions publiques. Parfois il peut être le relai des attentes du Ministère de la Santé, comme par exemple lors de cette fameuse Grippe H1N1. Un CODAMU-PS a été spécialement mis en place en juillet 2009, afin de prévenir les effets éventuels d’une augmentation forte et soudaine des cas de grippe. La Fédération PDS 78 a proposé, en cas d’une réelle montée en puissance, d’avoir un médecin effecteur disponible à la MMG, en semaine, pour traiter les cas exclusivement grippaux. Le but étant de libérer les patients grippés des cabinets de ville. Nous avons seulement ouvert la MMG de Montigny-le-Bretonneux sur cette période horaire, mais au vu de l’activité quasiment nulle, nous avons arrêté très rapidement. Il a été décidé que l’ouverture se fera à la demande des médecins généralistes installés en ville, ou bien des autorités publiques. 28 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Ainsi, le dimanche 1er novembre 2009, nous avons étendu l’ouverture des MMG de Mantes-la-Jolie et des Mureaux sur l’après-midi, à la demande de la DDASS (quelques jours auparavant), suite aux recommandations faites par le Centre 15 dont le nombre d’appels le week-end précédent avait explosé. L’activité attendue ne fut pas au rendezvous. Malgré l’inutilité de ces ouvertures supplémentaires, il était important de montrer notre capacité d’adaptation rapide à l’environnement médical changeant, ou en cas de déclenchement de plan d’urgence par les institutionnels de santé. § Projet Médical de Territoire - PMT La Fédération PDS 78 a pu participer au Projet Médical de Territoire sur le Nord-Est et Ouest des Yvelines au cours de l’année 2009, pour le volet Urgences. Elle fut omise pour la partie Sud des Yvelines, mais fût tout de même intégrée au projet. Les PMT étaient conjointement dirigés par la DDASS et la CRAMIF pour développer différents thèmes de Santé Publique, mais surtout pour établir un état des lieux précis des structures de santé présentes et déterminer le plan d’action optimum qui orientera les futures décisions. Ces réunions ont abouti à la signature d’une Convention Constitutive du Réseau Régional des Urgences1, le 08 mars 2010, qui contractualise les liens entre les différentes structures : urgences hospitalières publiques, privées, SAMU-Centre 15 et PDS Libérale. § URML Régulièrement, nous sommes conviés par l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Ile-de-France (URML), pour participer à des réunions d’informations et d’échanges, où le Conseil Régional ou l’ARS par exemple peuvent être présents. L’URML met en avant le corps médical comme un véritable acteur du système de santé. Ces réunions sont donc l’occasion de nous informer sur les attentes, mais aussi sur le discours politique en vigueur. En septembre 2010, une rencontre entre les médecins libéraux et les élus territoriaux d’Ile-de-France fut organisée en présence de Monsieur Evin, Directeur Général de l’ARS. Différents thèmes ont été abordés : démographie médicale, démocratie sanitaire et contrat local de santé. Elle nous a permis de souligner la nécessité d’une collaboration entre chaque entité pour avoir une réponse de santé adaptée à la population locale. Notre participation à différents niveaux de décisions nous apporte une légitimité nécessaire et prouve notre engagement à contribuer davantage à l’organisation de la PDS en proposant une structure de qualité. Ces contacts sont indispensables et enrichissants. La création de la Fédération PDS 78 a donc facilité cette intégration dans le paysage de l’offre de la PDS, mais elle ne reste possible qu’avec la participation de l’ensemble des 1. Application de l'article R.6123-26 du Code de Santé Publique 29 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 acteurs de la PDS. Les relations externes sont essentielles pour un fonctionnement viable du système, il ne faut surtout pas les négliger. 3. Partenariats La mise en place de la MMG en remplacement de la garde traditionnelle a donc apporté des opportunités de partenariat avec les institutionnels départementaux et les pouvoirs publics, qui n’existaient pas jusqu’ici. En proposant un véritable réseau professionnel de PDS libérale, la Fédération PDS 78 a su améliorer et promouvoir cet aspect primordial de notre activité. Nos partenariats concernent des structures diverses et varies. Nous pensons que tout acteur de la PDS peut apporter une richesse de connaissances et de savoir-faire. Ainsi un accord avec le Syndicat et le Conseil de l’Ordre des Pharmaciens, nous permet d’avoir à disposition les listes départementales de gardes, évitant au patient de la MMG de se rendre au Commissariat pour connaître la pharmacie de garde. Ce raccourci n’est valable qu’après accord individuel du pharmacien. Par exemple, pour la commune de Montigny-le-Bretonneux, le pharmacien responsable des plannings de gardes n’a pas accepté ce cheminement et le passage au Commissariat reste obligatoire. Une nouvelle rencontre avec le Syndicat et le Conseil va nous permettre de redéfinir ce point plus précisément. § URCAM-IDF / MRS Notre partenaire privilégié est assurément l’URCAM-IDF pour sa participation financière, jusqu’ici continue et sans failles, en dépit de toutes les évolutions de son organisation interne. Dorénavant c’est sous l’égide de la MRS, association de l’ARH et de l’URCAM que nous recevons notre subvention de fonctionnement, grâce aux fonds FIQCS. Sans ce support financier, les MMG auraient pu ne jamais voir le jour. Les premières subventions de financement regroupaient l’investissement, le fonctionnement et le versement des astreintes aux médecins effecteurs. La Fédération PDS 78 a présenté en 2007 un dossier de demande de subvention de fonctionnement auprès de la MRS pour l’ensemble des MMG. Après examen d’un dossier de demande de financement par le Bureau du Comité Régional, nous avons signé une convention de financement global aux MMG des Yvelines, nous donnant la possibilité de gérer en interne la répartition des fonds. Au départ, la durée de la convention était pour quatre ans, mais dès 2008 et en prévision de l’arrivée des ARS, cette durée a été réduite à trois ans. Par cette convention, la MMG doit produire, annuellement et semestriellement, un certain nombre de documents comptables et statistiques. En début de chaque année, la Fédération PDS 78 leur transmet un bilan d’activité1 analysé et commenté, regroupant les statistiques d’activité mensuelle de chaque MMG 1. Conformément à la circulaire du n°DHOS/O1/2006/470 du 10 octobre 2006 30 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 financée. On y recense l’effectif médical, le nombre de patients reçus par tranches horaires, le mode d’accès à la structure, le mode de sortie de la structure (retour au domicile, hospitalisation, etc.), le type de pathologie et toute autre information demandée. Il est accompagné d’un rapport financier et budgétaire des comptes annuels. Semestriellement, un état comptable des dépenses réelles et prévisionnelles, validé par l’Expert-Comptable, est également rendu. En regroupant ainsi les budgets de chaque MMG, nous avons pu réaliser une réduction des coûts de fonctionnement quelque peu significative : plus de 50% sur notre budget général. Il est plus aisé de discuter de la teneur d’un contrat quand on représente plusieurs entités. Ce partenariat est donc primordial, il nous assure le financement du fonctionnement des MMG, tout en justifiant la mutualisation comme un moyen efficace dans la réduction de l’utilisation des fonds publics. Pour information, le budget alloué pour le fonctionnement d’une MMG peut aller jusqu’à 160 000€ pour l’année. Au 1er septembre 2010, sur le département des Yvelines, le coût de fonctionnement en frais fixe d’une MMG fixe sans gardiennage est de 35 200€, avec gardiennage 72 300€ et le coût d’une MMG Mobile est de 43 800€. L’application de l’avenant 4 sur tout le territoire français a augmenté le coût national du dispositif de PDS1. En finançant les indemnités d’astreintes, l’Assurance Maladie est désormais un partenaire très présent dans la vie des MMG. § CPAM Avec cette participation, nous avons pu établir une relation plus concrète avec leurs services internes. A titre d’exemple, nous avons pu simplifier les modalités d’applications des astreintes pour en assurer un traitement rapide. Le service administratif de la MMG se charge de l’envoi des astreintes pour validation auprès du CDOM et de la CPAM pour son paiement. Cette centralisation a permis de réduire le délai de paiement à pratiquement un mois. Le fait d’avoir un interlocuteur unique pour les questions administratives a apporté une meilleure efficience dans notre action. § SAMU/Centre 15 Ceux qui réalisent la régulation en amont sont par définition des partenaires privilégiés dans l’activité de la MMG, ils sont naturellement membres du Comité de Pilotage. Afin d’apporter une réelle cohérence à ce partenariat, une convention est en cours de validation et de signature avec le SAMU-Centre 15. De plus, ce partenariat peut être enrichi continuellement et nous espérons vivement pouvoir le développer très rapidement, tant au niveau de la communication à la population sur l’offre de PDS, qu’au niveau du recrutement de médecins. Près d’une dizaine de médecins effecteurs réalisent aussi des gardes à la régulation libérale. 1. 359 millions d’euros en 2006 31 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 § Urgences Nous avons également ouvert ce partenariat aux services des Urgences des hôpitaux de Mantes-la-Jolie et de Meulan-Les Mureaux, une convention en ce sens a été signée en février 2010. La MMG de Montigny-le-Bretonneux n’est pas concernée, car les Urgences sont trop éloignées de la MMG. Le temps de parcours trop important ne peut être assumé par le patient lui-même. Pour agir sur le désengorgement des services d’urgence, notre fonctionnement doit être en interaction avec celui de l’établissement hospitalier, cette convention permet une réorientation efficace et nous assure de la prise en charge rapide des patients que le médecin effecteur à la MMG pourrait éventuellement leur adresser. Ce partenariat, bien qu’exigé par la MRS, était un objectif important à atteindre, nous étions persuadé qu’il agirait positivement sur l’optimisation de l’offre de soins. L’investissement sur la PDS peut paraître lourd, mais il est surtout un investissement rentable à différents niveaux : financiers, organisationnels, sécuritaires, etc. Considérant uniquement l’aspect financier, la structure de MMG, qu’elle soit fixe ou mobile, évite des transports sanitaires non justifiés ou des dépenses de carence, c’est-à-dire celles qui sont remboursées par les établissements hospitaliers aux services départementaux d’incendie et de secours en cas d’intervention de pompiers due à une absence de possibilité de transport ambulancier. § CDOM Tous nos partenariats ne sont pas contractualisés par une convention, ils peuvent être de fait, comme par exemple celui entretenu avec le Conseil de l’Ordre des Yvelines. Le CDOM doit organiser la PDS sur le département d’une manière équitable pour tous et la mutualisation des MMG pouvait amener certaines craintes, comme affaiblir les structures plus petites déjà existantes, tel que le Point de Garde. Nous avons dû argumenter que la finalité de la Fédération PDS 78 n’était pas la conquête d’un territoire, ni l’exclusivité de la fonction, mais bien l’amélioration du fonctionnement et la qualité des réponses apportées. Notre but n’est pas de nous substituer au rôle du CDOM dans l’organisation PDS Libérale. L’Association est ouverte à toute structure ou personne souhaitant y adhérer, d’ailleurs le Point de Garde de Rambouillet nous a rejoins dès la création. Nous avons donc dû bien expliquer l’objet de la Fédération PDS 78, n’étant pas là pour conquérir de nouveau point de garde, mais pour améliorer la rentabilité et le fonctionnement des structures de MMG. La Fédération PDS 78 est même ouverte aux Points de Gardes, celui de Rambouillet nous a rejoins très rapidement après la création. Malgré son refus d’être inscrit dans les statuts de l’association, le CDOM très présent lors des créations des MMG a rapidement compris l’enjeu économique et organisationnel de la Fédération PDS 78. Il sera notre représentant au Comité de l’ARS, cette prise de position fut d’abord validée par le Bureau de la Fédération PDS 78. 32 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Les partenariats revêtent donc des formes variées et sont contractualisés différemment selon la structure. Ce soutien situé à différents niveaux décisionnels, local, départemental, régional et national, confirme l’utilité du concept de MMG. Il est important de pouvoir ouvrir ce partenariat à toute structure complémentaire à notre mission, avec tout le discernement nécessaire, car il est du devoir de la Fédération PDS 78 d’assurer une gestion indépendante et libérale aux MMG, tout en facilitant le maintien d’un environnement de PDS stable. Sans cette collaboration, le système ne pourrait pas être aussi viable. Toutefois, il ne faut pas oublier que le partenariat repose sur la volonté personnelle de chaque acteur et en aucun point ne peut être considéré comme acquis. Il peut être remis en question à tout instant. La représentativité des MMG sous cette seule et même entité facilite grandement ces échanges, sa visibilité reconnue enrichie son soutien. La Fédération PDS 78 a permis d’avoir un interlocuteur crédible et légitime auprès des partenaires et des pouvoirs publics. Cette représentativité ne peut se faire sans une volonté commune à tous les professionnels impliqués. Une véritable cohésion doit être instituée entre les professionnels de santé, les élus et les institutions, elle garantie la perspective d’un schéma stable et pérenne. 33 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 CONCLUSION Après sept années d’activité, nous sommes donc en mesure de prouver l’efficacité de la structure de MMG aux différentes attentes de l’activité contraignante de PDS. La PDS étant indissociable des transformations de la société, il était urgent d’apporter une réponse plus attrayante pour éviter une démobilisation latente (déjà bien amorcé) des médecins, entraînant une carence dans l’offre de soins. Afin d’optimiser la prise de garde et de la répartir entre le plus grand nombre, il était nécessaire que les médecins généralistes libéraux puissent se réunir sous une même entité pouvant représenter au mieux leurs propres attentes, dans une logique d’économie des fonds publics dédiés à cette activité. En choisissant la forme de l’association, les médecins promoteurs ont opté pour une structure dont l’objet serait aux antipodes de celui d’une société centrée sur la recherche de bénéfices. La loi précise qu’une association ne peut répartir ses biens et bénéfices entre ses membres et dirigeants. Ils doivent mettre en commun leurs connaissances ou leurs activités dans un but autre que de partager des bénéfices1. La MMG fut créée par des médecins libéraux volontaires pour assurer une continuité des soins et non pour augmenter leur activité principale, dans un lieu spécialement adapté pour l’acte de PDS. Malgré le caractère contraignant de la garde, le médecin libéral fut séduit par cette structure prenant en charge l’administratif et l’organisation, lui apportant une sérénité lors de sa prise de garde. Cette structure a donc permis le retour d’une grande majorité des médecins installés dans les communes couvertes par les MMG. Selon une étude interne réalisée auprès de nos médecins effecteurs, en 2010, plus de 63%2 des médecins ne participeraient pas à la PDS, sans ce type d’organisation et ils sont unanimement « satisfait » ou « très satisfait » de l’organisation telle qu’elle se présente. La volonté individuelle du médecin libéral à s’inscrire dans l’offre de PDS est ici accompagnée par une équipe professionnellement solide qui le décharge des obligations administratives Je pense aussi qu’il est important de préciser que la MMG apporte un sentiment de sécurité face à l’isolement qui caractérise son activité libérale. Les éventuelles nouvelles installations de médecins pourront se faire avec un certain confort dans l’exercice de leur métier. Cette structure de PDS a comblé un vide et surtout évite un recours systématique aux urgences hospitalières, elle apporte sa contribution à la réduction des dépenses de santé. 1. Selon Art. 1er, loi du 1er juillet 1901 2. Voir Résultat enquête – septembre 2010 – Annexe 16 – Page XXIII 34 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Dans ce souci constant d’économie et afin d’être le plus professionnel possible, les MMG se sont regroupées, depuis 2006, sous une même association : la Fédération PDS 78. Bien que l’intérêt de la mise en place de ce mode de pratique ne repose pas uniquement sur des analyses financières, l’enjeu économique d’une MMG mutualisée à un niveau départemental est un véritable atout. En réduisant les coûts fixes de près de 50%, la Fédération PDS 78 a su réduire au maximum les dépenses de fonctionnement, tout en créant de l’emploi salarié et en assurant un soin de qualité sur la totalité des horaires de la PDS. Cet aspect administratif et organisationnel supplémentaire apparaît notamment comme un soutien nécessaire à la promotion de cette structure auprès des institutions et du public. Selon une enquête IPSOS menée par l’URML en 20081, seul 1% des Franciliens déclarent s’orienter spontanément vers ce type de structure en cas d’urgence. Il devient donc urgent qu’un message simple et explicite soit véhiculé afin d’obtenir l’effet escompté, à savoir une meilleure visibilité des structures capables d’être l’alternative au recours trop systématique aux urgences hospitalières. La MMG réalise alors ce que l’on pourrait nommer : un « pré-tri », répondant ainsi à une mission d’intérêt général dans une logique de réduction des coûts et comme l’explique le Pr Grimaldi2 « a l’avantage de faire cohabiter un service public et un secteur privé à but non lucratif ». Cette mutualisation s’appuie sur des principes communs, tout en étant adaptée aux attentes locales, elle prend en compte l’existant. L’environnement conjoncturel actuel jouant un rôle prépondérant, l’efficacité de la structure ne sera optimale qu’avec l’adhésion et la collaboration de chaque acteur du projet. L’organisation actuelle permet d’assurer un fonctionnement sur la totalité des horaires de PDS, rendant la garde satisfaisante pour près de 30%3 des médecins effecteurs. A côté des avantages économiques certains, la MMG permet au médecin libéral de se replacer au cœur de son métier de soignant, elle revalorise le rôle du médecin comme premier recours. Elle nécessite peut être un financement spécifique, mais l’investissement est profitable à tous. Malheureusement, ce constat ne peut se faire sur l’ensemble du territoire français4, l’environnement instable du schéma de PDS peut empêcher le développement d’un projet de MMG. Ce choix n’est possible qu’avec une réelle volonté de la part des médecins libéraux et des élus locaux. Il est toujours délicat de proposer une organisation dont on ne peut assurer le long terme. 1. Enquête URML IDF/IPSOS Santé. Echantillon représentatif de 552 Franciliens de plus de 18 ans. 2. « L’hôpital malade de la rentabilité » - Professeur Grimaldi 3. Enquête interne, les 70% restants la jugent « peu agréable » 4. Au 1er janvier 2008, 238 maisons médicales de gardes sont présentes sur le territoire 35 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Pourtant, face à la pénurie annoncée de la démographie médicale et de l’évolution de la société, il est impératif d’anticiper et de proposer une alternative à l’hospitalisation sur les horaires de PDS. La notion d’urgence ressentie et le temps d’accès au praticien ne sont déjà plus les mêmes que par le passé. La création des ARS nous amène autant d’espoirs que de questionnements, officiellement « active » depuis le 1er avril 2010, nous n’avons pour le moment aucune certitude sur l’avenir financier prochain des MMG. Notre convention de fonctionnement s’arrêtant au 31 décembre 2010, la MRS nous a simplement indiqué par mail, que la convention sera prolongée jusqu’au 30 juin 20111, le temps que la Commission partenariale de PDS donne son avis technique2. Cette instabilité fragilise notre fonctionnement et notre plus grande crainte est bien évidemment le désengagement des médecins si aucune solution pérenne n’est proposée. Le but des ARS est d’obtenir une meilleure efficience du système actuel tout en améliorant l’efficacité des politiques de santé aux spécificités locales. Elle pourrait même être une opportunité d’élargir la base des médecins participants aux collaborateurs salariés ou non conventionnés. Les ARS seront-elles suffisantes pour pérenniser le système déjà mis en place et permettre aux structures d’évoluer dans un climat harmonieux ? Ou au contraire apporteront-elles une nouvelle organisation? La MMG devra s’adapter à la nouvelle configuration du système sanitaire français et nous espérons que les choix novateurs effectués par l’ensemble de la médecine libérale seront pris en compte dans les prochaines décisions des ARS. 1. Sur la base maximale du budget de 2010 2. Décret n°2010-1027 du 30 août 2010 relatif au fonctionnement du FIQCS 36 Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010 Sommaire Annexe 1. Charte de participation des médecins à la permanence des soins dans le cadre des maisons médicales de garde des Yvelines…………………………….………………………I Annexe 2. Avenant n°4 à la Convention Nationale des Médecins.….……………………………..…..…II Annexe 3. Carte sectorisation – Yvelines (78)……………………………………………………………...…..III Annexe 4.a Fiche Mémo – MMG Mantes-la-Jolie……………………..………………………………..…………IV Annexe 4.b. Fiche Mémo – MMG Les Mureaux……………………………………………………………………..V Annexe 4.C. Fiche Mémo – MMG Montigny-le-Bretonneux……………………………………………..……VI Annexe 5.a Activité 2009 – MMG Mantes-la-Jolie……………………………………………………………...VII Annexe 5.b Activité 2009 – MMG Les Mureaux…………………………………………………………..……VIII Annexe 5.c Activité 2009 – MMG Montigny-le-Bretonneux…………………………………………….......IX Annexe 6.a. Fiche Mémo – MMG Mobile Sud…………………………………………………………………..…....X Annexe 6.b. Fiche Mémo – MMG Mobile Nord………………………………………………………...………......XI Annexe 7. Avenant au cahier des charges de la PDS – Projet MMG Mobile Nord…………...…..XII Annexe 8.a. Activité 2009 – MMG Mobile Sud………………………………………………….…..………..….XIII Annexe 8.b. Activité 2009 – MMG Mobile Nord……………………………………………………………..….XIV Annexe 8.c. Activité 2009 – Toutes MMG……………………………………………………………………..…....XV Annexe 9. Organigramme général……………………………………………………………………………..…..XVI Annexe 10. Convention de Délégation de Gestion……………………………………….……………..……XVII Annexe 11. Site internet – www.pds78.org...............................................................................................XVIII Annexe 12. Fiche patient – modèle informatique……………………………………………………..………XIX Annexe 13. Fiche patient – modèle papier………………………………………………….…………………......XX Annexe 14. Charte informatique…………………………………………………………………………………...…XXI Annexe 15. Brochure informative – Modèle MMG Montigny-le-Bretonneux…………………..…XXII Annexe 16. Résultat enquête – septembre 2010………………………………………………………..…..XXIII Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010