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UNIVERSITE DE DAK:AR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARJMACIE
ANNEE 1984
N° 57
LES NODULES "FROIDS" 'THYROIDIENS AU SENEGAL
A TRAVERS LES EXPLORATIONS
RADIO-ISOTOPIQUES
(A PROPOS DES CAS OBSERVES EN Il ANS: 1973 - 1983)
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 28 mai 1984
pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
par
Célestine RAVELONDRAZANA épouse BEFINOANA
née le 17 juin 1951 à Fénerive-Est
Président du Jury:
(MAD~GASCAR)
Professeur François DIENG
Professeur René NDOYE
Membres
Professeur Hervé De LAUTURE
Professeur Dédéou SIMAGA
Directeur de Thèse:
Docteur Sylvie SECK/GASSAMA
FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE
PERSONNEL DE LA FACULTE
DOYEN
M. Ibrahima DIOP MAR
PREMIER ASSESSEUR
M. Oumar
SYLLA
DEUXIEME ASSESSEUR
M. Samba
DIALLO
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS
M. Ousmane SOUMARE
Liste du Personnel établie au 5.01.1984
---------------------------------------
UNIVERSITE DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE
LISTE OU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE POUR
11 ANNEE UNIVERSITAIRE
1983- 1984
PROFESSEURS TITULAIRES
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
+ M.
M.
M.
M.
Paul
Hervé
Joseph
Samba
François
Adrien
Biram
Ibrahima
Lamine
Samba
Papa
Papa Demba
René
Idrissa
Abdou
Gabriel
Dédéou
Ahmédou Moustapha
Sadio
Henri
CORREA
DE LAUTURE
DIALLO
DIALLO
DIENG
DIOP
~IOP
DIOP MAR
DIOP
GUEYE
KOATE
NDIAYE
NDOYE
POUYE
SANOKHO
SENGHOR
SIMAGA
SOW
SYLLA
TOSSOU
Gynécologie-Obstétrique
Médecine préventive
Ophtalmologie
Parasitologie
Médecine Légale
Chirurgie Générale
Médecine Interne
Maladies Infectieuses
O. R. L.
Anesthésiologie
Cardiologie
Anatomie Pathologie
Biophysique
Orthopédie-Traumatologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Centre anti-diabétique
Anatomie
Urologie
PROFESSEURS SANS CHAIRE
M.
M.
M.
Oumar
Abdourahmane
Abdourahmane
BAO
KANE
SOW
Thérapeutique
Pneumophtisio1ogie
-------------------------------------------_.~----------------------------------------~--------_.
+ Professeur associé
... 2.
PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
-------------------------~----------
M.
LAMOUCHE
Pierre
Radiologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
------------------------------M.
1.
+
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Fadel
Lamine
Babacar
Samba
Sémou
Mouhamadou
Aristide
Bassirou
1brahima Pi erre
Abibou
Ibrahima
Papa
Alassane
Ibahima
DIADHIOU
DIAKHATE
DIOP
DIOP
DIOUF
FALL
MENSAH
NDIAYE
NDIAYE
SANB
SECK
TOURE
WADE
WONE
Hématologie
Psychiatrie
r4~decine Préventive
Cardiologie
Pédiatrie
Urologie
Dermatologie
Neurologie
Bactériologie-Virologie
Biochimne Médicale
Cancérologie
Ophtalmologie
Médecine Préventive
CHARGES D'ENSEIGNEMENT
M.
M.
M.
M.
fotne
M.
Jacques
Gilles
Alexis
Jean Bernard
Jacqueline
Jacques
ARNOLD
CHERBONNEL
COUt~BARAS
MAUFERON
PIQUET
Sl EPHANY
Histologie-Embryologie
Neurologie
Biophysique
Psychiatrie
MAITRES - ASSISTANTS
M.
Mme
f'he
M.
+
José-Marie
Gisèle
Mirei 11 e
Moussa Lamine
Personnel en détachement.
AFOUTOU
BLAVY
DAVID
SOW
Hématologie
Anatomie
••• 3.
ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES
SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
------------------------------------~r~
.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Mlle
M.
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M.
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.
Fallou
Moussa Fafa
Abdarahmane
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Alzin
Oumar
Alain
Jehan-Marie
Victorino
Adama
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Gora
Sylvie
Doudou
Bernard
CISSE
CISSE
DIA
DUFETEL
FERRER
GAYE
LECOMTE
MAUPPIN
MENDES
NDIAYE
NDIAYE
SECK
SEC K/Gt'\SSl\MA
THIAM
YVONNET
Physiologie
Bactériologie
Anatomie
Physiologie
Parasitologie
Biophysique
Anatomie
Anatomie Pathologie
Parasitologie
Physiologie
Physiologie
Biophysique
Hématologie
CHEFS DE CLINIQUE - ASSISTANTS DES
SERVICES UNIVEkSITAIRES DES HOPITAUX
M.
M.
M.
M.
M.
Itne
M.
M.
M.
M.
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M.
M.
M.
M.
Ardo Boubou
Mamadou
Moussa
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Mohamed Diawo
Awa Marie
Aly
Baye Assène
El Hadj Ibrahima
El Hadj Mali::k
Said Nour
Thérèse Morei ra
Babacar
Mamadou
Momar
Michel
BA
BA
BADIANE
BADIANE
BAH
COLL
DIAB
DIAGNE
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
FALL
GUEYE
GUEYE
GUIRAUD
Pédiatrie
E1ectro-radiologie
Urologie
O. R. L.
Médecine Interne
Neuro-Chirurgie
Psychiatrie
Dermatologie
· .. 4.
M.
M.
M.
M.
+M.
M.
M.
M.
M.
Mme
M.
M.
M.
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M.
+M.
M.
M.
M.
Abdoul Almamy
Salvy Léandre
Sid Ahmed
Claude
Anastase
Médoune Robert
Mohamed Fadel
Aly
Francois
Bineta
Mamadou
Seydina Issa Laye
Mamadou Lamine
Aby
Ismaila
Mady Oury
Omar
Yacouba Ishaga
Mamadou
HANE
MARTIN
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NDIAYE
NDIAYE
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PHILIPPE
SALL
SARR
SEYE
SOW
SY/SIGNATE
SY
SYLLA
SYLU\
TOURE
TRAfRE
Pneumophtisiologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Audio-visuel
Ophtalmologie
Médecine Interne
Anesthésiologie
Pédiatrie
Médecine Légale
Pédiatrie
Pédiatrie
Cardiologie
Psychiatrie
Médecine Interne
ATTACHES - ASSISTANTS DES SCIENCES FONDAMENTALES
M.
M.
M.
M.
M.
Mme
M.
M.
Isidore Aloys
Daouda
Moctar
Oumar
Dramane
Chantal
Niama Diop
Meissa
BOYE
DIA
DIOP
FAYE
KONATE
PENOT
~"LL
TOURE
Anatomie Pathologique
Biochimie Médicale
Parasitologie
Anatomie
Médecine Préventive
Biochimie Médicale
Biochimie Médicale
ATTACHES - CHEFS DE CLINIQUE
M.
M.
M.
ftDe
Mohamed
Massar
Gorgui
Marne (.r:umba
l\YAD
DIAGNE
DIOP
FALL/GiWE
----------------------------------~-------------------
+ Assistant
Chef de Clinique Associé
Pneumophtisiologie
Neurologie
Cardiologie
Institut Médecine Tropicale
Appliquée
----------------------------------
• ".50
M.
M.
~
M.
Dj i bril
Daouda
Marie-Thérèse
Gilbert
NDAW
SOW
SOW-GOERGER
TNDING
Cancérologie
Psychiatrie
Médecine Interne
O. R. L.
... / .
UNIVERSITE DE DAKAR
PHARMACIE
II. CHIRURGIE DENTAIRE
------------------
MAITRES DE CONFERENCES ACREGES
NDIAVE
NDIAVE
Ndioro
Rfnée
Parodontologie
Odontologie Préventive et
Sociale
CHARGES D'ENSEIGNEMENT
M.
Michel
André
DUPIOT
SCHVJ'RTZ
Odonto-Stomatologie
Dentisterie Opératoire
M.
Ibrahima
BA
Pédodontie
M.
ASSISTANT DE FACULTE
rtne
M.
Mlle
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Jean Loup
Paul Panka
Malick
Jean Paul
SaTd Nour
Abdoul, Aziz
/.\GBOTON
BADIANE
DIALLO
GAVE
KANE
MAC - HOI - CHANG
MORUU
OUENDENO
SEMBENE
TERRISSE
TOURE
VAM
fltne
.France Anne
ZOGBI
ftl'ne
Christiane
Maimouna
Papa Demba
Fatou
Abdoul Wakhabe
'\
Prothèse Dentaire
Parodontologie
Prothèse Dentaire
Parodontologie
Orthopédie dento-faciale
Parodontologie
Prothèse Dentaire
Prothèse Dentaire
Pathologie et Thérapeutique
Dentaires
Pédodontie
t'tITACHE DE FACULTE
-------------------M.
M.
M.
Patrick
Mamadou Moustapha
ft\a:lick
BEVUE
GUEVE
MBAVE
Biologie et Matières Fondamentales
Odontologie Préventive et sociale
II 1. PHARMAC 1E
UNI~~e~!!~_Q~_Q~KAR
PHAFMACIE
PROFESSEURS TITULAIRES
M.
M.
M.
M.
DIAGNE
GIONO-BARBER
POUSSET
SYLLA
Charles
Humbert
Jean-Louis
Oumar
1
Physique
Pharmacologie &Pharmacodynamie
Pharmacognosie
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique
PROFESSEUR SANS CHAIRE
------------------------
M.
Issa
Pharmacie Galénique
LO
. MAITRE DE CONFERENCES AGREGES
-----------------------------
M.
M.
M.
Doudou
Francis
Pierre
BA
LE ALLIARD
TOLIRE
Chimie Analytique
Biochimie Pharmaceutique
Pharmacie Galénique
CHARGE OIENSEIGNEMENT
---------------------~
M.
Alain
LAURENS
MAITRES
-
Chimie des Substances
Naturelles
ASSISTANTS
---------------_.-----
Mme
Geneviève
Mounirou
Paulette
Cuy
Urbane
BARON
CISS
GIONO-BARBER
MAYNART
TANGUY-SAVREUX
M.
Michel
TERRISSOL
fIIne
M.
~
M.
Toxicologie
Pharmacodynamie
Botanique
Chimie Organique et
Pharmacié/Çhimique
Physique
o ••
2.
A S SIS TAN T S
Mlle
BAH
BASHAHU
BASSENE
BISALINKUMI
COOPER
DIOP
DELORME
FAYE
FERRER
GERAULT
HASSElMANN
KANE
ttne
Issa Bell a
Mathias
Emmanuel
Ezéchiel
Jean-François
Papa Amadou
Christine
Oumar
Michèle
A;.&
;-11 i n
Monique
Mlle
Awa
M,
M.
M.
M.
M.·· ".
Souleymane
Oumar
Jacob
Tharcisse
Mohamed Archou
TI DJAN 1
Mme
Arlette
VICTORIUS
M.
M.
M.
M.
M.
Mme
M.
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M.
MBOUP
NOIR
NGABA
NKUlIKIYE-MFURA
A T T 1\
M.
Pa ras itol og i e
Physique~harmaceutique
Phannacognos;e
Chimie Analytique
Biochimie Phannaceutique
Pharmacie Gélénique
Pha rmacognos ie
Chime Analytique
Biochime Pharmaceutique
Toxicologie
Pharmacie Chimique et
Chime Organique
Parasitologie
Phannacognosie
Chime Analytique
Pharmacologie et
Pharmacodynamie
Zoologie
CHE S
Seynabou
DIOP
Dior Dieng
DRAME
Oumar
THIOUNE
Phannacie Chimique· et
Chimie Organique
Phannacologie et
Phannacodynamie
Pharmacie Gal~nique
J
E
D E DIE
CET RAVAIL ...
A DIEU, NOTRE SEIGNEUR,
En ce jour de joie je veux louer le Seigneur
de tout mon coeur, de toute mon âme.
Le Seigneur mla fait tant de bien.
Jamais je ne l 'oublierai.
Aide-moi à vivre comme des Enfants de lumière,
à
chercher ten Royaume avant tout, à me conduire
comme de vrais Chrétiens, pour te faire honneur.
Guide mes pas Seigneur, durant le chemin qui
me reste à parcourir,
AMEN •••
A mes Aieuls,
In memoriam.
A mon Père et à ma Mère,
Qui nous ont tout donné. Veuillez trouver dans ce modeste
travail l'expression de notre profonde affection et de notre
reconnaissance infinie. Que Dieu vous garde encore longtemps
parmi nous.
A mon
~'ari,
Ce travail est le tien. Puisse ce fruit de tant d'années de
souffrance nous unir d'avantage. Tout mon Amour.
A mes Enfants: Christian et Michaël,
Sources de joie et de bonheur, je vous aime de tout mon coeur.
Ce modeste travail de votre Maman est un minimum,';':espère que
vous ferez mieux. Que Dieu vous bénisse.
A mes Frères et Soeurs,
Profonde affection et sincère attachement.
A ma Belle Famille,
Vive reconnaissance.
A Madame Razafy ZANADRAVELO et Famille,
Tous mes remerciements pour les sacrifices consentis à mon
endroit. Trouvez ici l'expression de ma grande reconnaissance.
A Madame N'DOYE et Famille,
Tu es pour moi, une Amie, une Soeur et une Parente à la fois •
.../ .
Auprés de toi, j'ai toujours bénéficié de soutien moral et matériel, j'en suis trés sensible. Que Dieu te récompenses. Je souhaite à tes Enfants une parfaite réussite dans la vie.
A la Famille GUEYE,
Pour leur dire combien chez Marne GUEYE, nous avons retrouvé l'atmosphère familial qui nous manquait.
Tous mes souhaits de bonheur à toute la Famille et sincères
remerciements.
A mes Amis,
Qu'ils se reconnaissent et j'ajouterais qu'un vrai Anli vaut
mieux qu'un parent médiocre.
Ames Promotiorliaires,
A tout le Personnel du Laboratoire de Biophysique de Dakar,
Pour leur aide précieuse à. la réalisation de cette thèse.
A tous ceux qui ont participé de prês ou de loin à la réalisation
de ce travail.
A r~DAGASCAR, mon Pays.
A FEMERIVE EST, ma Ville natale.
Au SENEGAL, Pays hôte.
---------000000000---------
I~)
A notre Maître et
NOS
Pr~ident
M~ITRES
ET
JUGES
de Thèse
le Professeur François DIENG,
Vous avez accepté spontanément de nous faire l'insigne
honneur de présider notre Jury de Thèse. NOUf vous en sOl1l1les
tr~s reconnaissants et gardons de vous à jamais le souvenir
de votre simplicité et de votre bienveillante sympathie
envers les Etudiants.
Respectueux Hommage.
A notre Maître :
le Professeur René N'DOYE,
Vous nous avez donné ce sujet de thèse et guidé à la
réalisation de ce travail. Vous nous avez toujours accueillis"_
et conseill~:avec une paternelle attention.
Veuillez trouver ici l'expression de notre indéfectible
attachement et ~e notre profond respect.
A notre Maître :
le Professeur Hervé DE lAUTURE,
Par votre enseignement, vous nous avez fait prendre
conscience de l'importance de la prévention. Vous
avez gagné notre estime et notre sympathie par la
simplicité et la courtoisie qui vous ont toujours
caractérisé durant les heures de travail.
Soyez assuré de notre vive reconnaissance et de
notre profond re:pect.
... / ...
A notre Ma1tre :
Le Professeur Dédéou
SIr~GA,
Nous sommes trés heureux de vous compter aujourd'hui
parmi les Membres de ~otre Jury de Thèse.
Puisse ce travail être l'occasion de vous exprimer
notre reconnaissance pour l'intérêt que vous avez bien
voulu lui accorder.
A notre Directeur de Thèse :
Le Docteur Sylvie SECK /
GASSA~,
Vous nous avez guidéixout au long de ce travail.
Vos conseils ont été d'une richesse particulière
et pour votre collaboration, nous vous prions
de croire à notre profonde estime et à notre
inestimable reconnaissance.
---------0000000--------
"Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions émises
dans les dissertations qui lui seront présentées, doivent être
considérées comme propres à l-urs Auteurs et qu'elle n'entend
leur donner aucune approbation ni improbation".
PLAN
CHAPITRE 1.
INTRODUCTION
CHAPITRE 11.
RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE LA THYROIDE
AI Aspect, morphologie, topographie
BI
Les rapports du corps thyroïde
Cl Vascularisation de la thyroïde
II. PHYSIOLOGIE DE LA THYROIDE
AI Biosynthèse des hormones thyroïdiennes
1. Cycle métabolique de l'iode
2. Biosynthèse hormonale
3. Stockage et sécrétion hormonale
BI
Metabolisme des hormones thyroïdiennes
1. Transport des hormones
2. Catabolisme des hormones
cl
Effets biologiques des hormones thyroïdiennes
1. Action sur la croissance
2. Les autres actions
DI
Régulation de la sécrétion hormonale
1. Régulation hypothalmo - hypophysaire
2. Auto-régulation thyroïdienne
... / ...
• .. 2.
CHAPITRE III.
LES EXPLORATIONS THYRODIENNES
AI
Métabolisme basal
BI Dosage du cholestérol total
Cl
DI
II.
Hyperglycémie provoquée
Réfexogramme ACHILLEEN
LES EXPLORATIONS DIRECTES
-------------------------
AI
Exploration "in vitrd'
dosages HORMONAUX
1. Méthodes chimiques
2. Techniques radio-isotopiques l'in vitro"
3. Les méthodes immuno-enzymatiques
BI Explorations "in vivo "
1. Scintigraphie
2. Courbe de fixation thyroidienne
3. Epreuves dynamiques
CHAPITRE IV.
NOS
1.
II.
CAS
ETUDE ANALYTIQUE DE NOS CAS
ETUDE COMPARATIVE DE NOS CAS AVEC LES AUTRES
1
TRAVAUX QUI ONT ETE FAITS SUR LES MODULES FROIDS.
III.
CHAPITRE V.
QUELQUES OBSERVATIONS AVEC LEURS SCINTIGRAMMES RESPECTIFS
CON C LUS ION
BIBLIOGRAPHIE
f;
A B R E V lAT ION S
B.E.I.
Butanol Extractible Iodin
D.I.T.
Diodotyrosine
I.
Iode
I-
Iodure
1
2
Iode oxydé
loT. L.
Index de Thyroxine libre
131
Iode 131
1
M.I.T.
Monoiodotyrosine
P.B.I.
Protein bound Iodine
S.A.
Sérum albumine
T.B.G.
Thyroxin-Binding-Globulin
T.G.
Thyroglobuline
Iode lié aux protéines
T.B.P.A. : Thyroxin-Binding-Prealbumine
T
3-5-3' Triiodothyronine
T4
3-5-3'5' tétra iodothyronine ou thyroxine
3
T.R.H.
Thyrotropin releasin Hormon
T.S.H.
Thyroid Stimulating Hormon.
- 1 -
CHA PIT R E l
1 N T R 0 DUC T ION
- 2 -
l N T R 0 DUC T ION
L'exploration de la glande thyroïde à l'aide des
radio-traçeurs a €t€ introduit au S€n€gal en 1965 par le labo~
ratoire de Biophysique de la Facult€ et simultanEment par le
Service des Isotopes de l'hôpital A. Le Dantec.
L'instauration de cette nouvelle technique a ét€
impos€e par la grande fr€quence des affections de la r€gion
cervicale
ant~rieure
goître end€mique, hyperthyroïdies, hypo-
thyroïdies cardiothyr€oses et surtout nodules.
On distingue selon l'aspect du nodule, comparé à
celui du restant du parenchyme supposé sain, au sein de la
glande :
- Le "nodule isofixant" ne s'individualisant par
aucune
diff~rence
de tonalit€ par rapport au reste de l'image,
- le "nodule chaud"
zone d'hyperfixation
sup~r_-
posable à la zone palpable :
- le "nodule froid", qui correspond à une aire
d'hypofixation relative et pouvant à l'extrême jusqu'à
l'absence totale d'activit€.
L'€l€ment essentiel de différenciation est donc
celui de la tonalit€ de l'image, qui lIt
Etroitement en rapport
avec les concentrations relatives du radio-ElEment dans le nodule et au sein du tissu sain. Cette différenciation peut poser
de d€licats problèmes car l'oeil, s'il n'est pas placé dans
des conditions de contraste favorable peut ne pas percevoir
des diff€rences significatives de tonalité d'où l'int€rêt
des méthodes de quantification de l'image.
- 3 -
L'interprétation de l'image scintigraphique doit
aussi faire entrer en ligne de compte les éléments cliniques
caractérisant le nodule (mode et date d'apparition, modalités
d'évolution, douleur spontanée ou provoquée, consistance,
mobili té, exi stence ou non d'adénopathies) .
"1°·
Toute interprétation serait dangereuse, si l'on ne
faisait pas apparattre sur la scintigraphie les contours du
nodule préalablement rep.érés par la palpation en position
d'examen.
ue nodule froid thyroidien repéré sur un scintigramme peut être la traduction d'un adénome bénin, d'un kyste
ou d'un cancer dans 10 à 3() % des cas selon les statistiques.
Aussi nous est-il apparu intéressant de leur consacrer ce
travail.
- 4-
CHAPITRE II
RAPPEL ANATOMIQUE ET
PHYSIOLOGIQUE DE LA THYROIDE
- 5-
Il RAPPEL ANATOMIQUE DE LA THYROIDE
Le corps thyroïde est une glande impaire médiane,
située à la face antérieure et latérale du cou dans la région
sous hyoïdienne. Il est plaqué sur le larynx et la partie supérieure de la trachée qu'il enserre comme un fer à cheval
dans un double plan sagittal et horizontal (fig. 1).
AI
ASPECT. MORPHOLOGIE. TOPOGRAPHIE (14)
Le corps thyroïde normal a une coloration rose tirant
sur le rouge plutôt clair, une consistance molle, dépressible
et friable une surface apparemment lisse, en réalité légèrement mamelonnée, parfois rompue par des sillons, voire des
encoches, surtout à la jonction de l'isthme et des lobes
l~té-
raux.
Son volume est variable selon l'individu et en fonction de l'âge.
Son poids normal est de 25 à 30 grammes avec des extrêmes allant
de 10 à 60 grammes.
Plus intéressante à considérer est la morphologie de
la glande qui s'oppose par ses variations au schéma répandu
d'un papillon aux ailes étalées. Dans 65
% des
cas environ
chez l'adulte, les lobes latéraux sont réunis par un isthme
large et mince donnant à l'ensemble un aspect en H mais il arrive
que l'isthme présente des variations morphologiques.
Quelque soit l'aspect, le lobe droit est souvent
plus volumineux que le gauche. Les particularites rendent compte
de l'asymétrie de l'image obtenue en scintigraphie thyroïdienne
notamment de la
possibilit~
d'un "trou isthmique" sans signi-
fication pathologique.
o
...
t
,
- T opograp h 1e par rapport au larynx et a la trachee
L'examen clinique, l'exérèse chirurgicale trouvent des conditions différentes avec la situation du corps thyroide par rapport au larynx et à la trachée.
- 6 Figure
1
2
A
Légende
A
B
=
Corps thyroïùe en place
Corps thyroïde
muscle constricteur inférieur du pharynx
2
oesbphage
3
Membrane thyrohyoidienne
- 7 · En position basse
Les lobes latéraux se moulent en tenaille sur les
faces antérieure et latérale de la trachée; l'isthme répond
aux troisième et quatrième anneaux.
· Moins souvent la thyroide est en position haute.
L'isthme masque alors les deux premiers anneaux et une partie
du cartilage cricoide, les lobes sont plaques contre le
larynx.
· Dans la majorité des cas, la position est moyenne
Isthme en regard des deuxième et troisème anneaux, libérant
le premier, lobes répondant pour moitié à la trachée, pour
moitié au larynx: dans cette éventualite, les pôles supérieurs, le droit souvent plus haut que le gauche, affleurent
le bord postérieur du cartilage thyroidien, l'inférieur répond
au cinquièmevoire au sixième anneau trachéal sur la tête en
hyperextention.
BI
LES RAPPORTS DU CORPS THYROI~ (114)
Le corps thyroide de part sa situation anatomique
présente des rapports avec de nombreux organes dont :
- la trachée
- le larynx
- les parathyroides.
Par ailleurs le corps thyroïde a des rapports avec les
nerfs laryngés.
Cl
VASCULARISATION DE LA THYROIDE (14)
- La vascularisation artérielle du corpa thyroide
est une des plus importante de l'économie: 3 fois celle du
cerveau; 6 fois celle du rein. Elle est assurée par les deux
artères thyroidiennes superieures et les deux artères thyroidiennesinférieures,une artère thyroidienne moyenne accessoire,
grêle et inconstante.
- 8 - Les veines thyroïdiennes forment à la surface du
corps thyroïde le plexus thyroïdien. Ce plexus fait des veines
irrégulières, sinueuses sur la convexité de la glande, très
developpé et fragile dans les
goitres~
est pluo ,ddnse, serré
à la face postérieure de l'isthme.
- Les lymphatiques thyroidiens
D'un réseau capillaire très fin, situé à la périphérie des vésicules thyroidiennes, naît un réseau sous-capsulaire
d'où partent les troncs collecteurs, les unsmedians
les
autres latéraux, isolant des zones de drainage droite, gauche,
médiane.
- 9III
AI
PHYSIOLOGIE DE LA THYROIDE
BIOSYNTHESE DES HORMONES THYROIDIENNES (35)
La biosynthèse des hormones thyroidiennes a pour
siège la glande thyroide et plus particulièrement les cellules
épithéliales qui bordent la cavité colloide, l'ensemble constituant
l~s
acinis thyroidiens.
1 - CYCLE METABOLIQUE DE L'IODE
L'iode matière première indispensable à l'hormonogenèse thyroidienne provient de l'alimentation qui en apporte en
moyenne 100 à 200 microgrammes par 24 h. Cependant il existe
des sources extra-alimentaires constituées par la deshalogenation intra-thyroidienne des iodotyrosines et par la desiodation tissulaire des hormones thyroidiennes.
Sous forme, d'iodures, il franchit ai sement' la barriê~~
intestinale se dilue dans le plasma et diffuse vers les
liquides inte.rstitiels.
' Au bout d'une heure, 75 % de l'iode
ingéré est absorbé
en 3 heures, l'absorption est totale.
Enfin aux environs de la 4e heure, un équilibre s'établit entre
les concentrations en iode du plasma et des liquides int~retitiels.
C'est à partir de ce stock d'iodure que va se dérouler
un double processus
élimination urinaire
- fixation thyroidienne
L'élimination urinaire de l'iode minéral est proportionnelle à sa concentration plasmatique, on peut ainsi définir
une clearance urinaire de l'iode. Cette clearance est variable
selon les auteurs et selon les pays, elle se situe aux environs de 20 à 60 mllmn soit à peu près 3
verse le rein.
% de
l'iode qui tra-
- 10 -
A côté de la principale voie d'épuration qui est le
rein il existe d'autres voies d'élimination de moindre importance qui sont
- le corps thyroïde
- les glandes gastriques, salivaires, mammaires
(pendant la lactation) voire la région di~encéphalo-hypophysaire,
le foie etc.
- La fixation thyroïdienne des iodures comporte
2 étapes successives réalisant leur concentration, puis leur
oxydation.
véritable "pompe ~ iodures" la thyroïde puise dans le stock
d'iode absorbe par l'organisme. A la notion de clearance urinaire de l'iode, se superpose donc celle d'une
clearanc~.
thyroïdienne, elle est de 25 ml/mn environ, et la concentration d'iode dans la thyroïde est 25 fois supérieure à sa concentration dans le plasma.
L'iodure ainsi
pr~levé
par la glande est concentre
en son sein subit alors l'oxydation indispensable
~
la formation
d'iode moléculaire, seul capable de s'intégrer dans les complexes
protéiques de l'hormonogenèse thyroidienne, ce passage
~
l'état
d'iode moléculaire se fait selon la réaction.
21 - = l 2 + 2e
Il serait le fait d'une enzyme oxydase : peroxydase.
Cette réaction est stimulée par le TSH et inhibée par les antithyroidiens de synthèse et le thio-uracile.
A noter que la formation d'iode organique se fait
avec une certaine rapidité: en quelques secondes.
- 11 -
2 - BIOSYNTHESE HORMONALE
Cette biosynthèse se fait au niveau de la cellule
vésiculaire ou thyrocyte. Elle comporte deux processus distincts
- Protéinogenèse de la thyroglobuline
- Elaboration hormonale proprement dite.
2-1- Protéinogenèse de la thyroglobuline (T G.)
La thyroïde synthétise une protéine spécifique : la
"thyroglobuline (TG) qui est une glycoprotéine de poids moléculaire égal à 650 000 .
Elle est composée
- d'amino-acides avec lesquels se fixent les atomes
d'iode
· cystéines
= 240/molécule
de T.G
• de tyrosines = 140/molecule de T.G
d'acides aminés polaires qui contribuent à la
solubilité de la T.G : - acide glutamique
- ac ide aspart ique
- lysine
- arginine
- De résidus glucidiques
• N. acétyl glucosamine
· N. acetyl galactosamine.
Cette thyroglobuline est synthétisée au niveau des
cellules épithéliales bordant les vésicules colloïdes dans
lesquelles elle est ensuite secretee.
- 12 2- 2-
Elaboration hormonale proprement dite.
La synthèse hormonale proprement dite comporte des
mécanismes biochimiques complexes que nous ne pouvons pas
décrire ici dans le détail. Nous nous contenterons à en dresser
un schéma pratique mais sûrement incomplet.
L'ioduration de la thyroglobuline s'effectue en deux
stad~
successifs aboutissant respectivement à la formation
des iodotyrosines (substances dépourvues d'action hormonale)
et des iodothyronines résultant du couplage des iodotyrosines
et représentant les principes hormonaux actifs de la glande
thyroïde.
2-2-1- Réaction de substitution - Formation des iodotyrosines
, Au cours de cette première étape, l'halogène
lib~ré
par oxydation des iodures se fixe sur un acide aminé au sein
de la thyroglobuline.
Parmi ces combinaisons pratiques, les plus importantes
et les plus nombreuses se font avec la tyrosine.
c'est ainsi que la fixation d'un atome d'iode sur le troisième carbone du cycle de la tyrosine donne naissance à la
3 monoiodotyrosine (MIT).
La fixation d'un deuxième atome d'iode sur la monoiodotyrosine aboutit à la formation d'un dérivé di-iodé: la
3,5 diiodotyrosine (DIT).
La MIT et la DIT sont sans pouvoir hormonal. Ce sont des
L. iodotyrosines.
2-2-2. Couplage des tyrosines
C'est le
te~me
formation des thyronines
ultime de la biosynthèse
~u
la thyroide.
Les iodotyrosines sont couplées en iodo-thyronit:\Q..
sein de
- 13 -
Le couplage de deux molecules de diiodotyrosine conduit à la
formation de 3-5-3'-5' tetraiodothyronine (T4)'
La condensation de la mono-iodo avec la diiodotyrosine
donne la triiodothyronine dont il existe deux isomères 3-5-3'
et 3-3'-5' triodothyronine. Il possède une activite hormonale
très puissante, puisqu'elle est quatre à cinq fois superieure
à celle de la thyroxine.
Enfin la synthèse de la 3-3' diiodothyronine se ferait
par condensation de deux molecules de 3 - mono-iodotyrosine.
3 - STOCKAGE ET SECRETION HORMONALE
Les hormones thyroïdiennes sont fixees de façon
lâche sur la thyroglobuline et stock'es à l'interieur des
vesicules thyroïdiennes, dans la colloide.
La
secr~tion
des hormones thyroïdiennes s'explique
par l'hyd.rolyse continue de la thyroglobuline.
Cette protéolyse de la thyroglobuline se fait en 3 étapes
successives :
- la pinocytose
- migration des lysosomes contenant les enzymes proteolytiques
- enfin la degradation de la thyroglobuline sous
l'effet des enzymes.
Cette proteolyse ainsi realisée a pour effet de
liberer les amino-acides iodes. Mais seules sont mises en
circulation les
thyronines(~hyroxine essentiellement
et trio-
dothyrosine en faible proportion).
Les iodotyrosines sont desiodées dans la glande par
dJshalogenases microsomiales à cofacteur T.~I. L'iode ainsi
libere est recapté par les cellules thyroïdiennes etr'utilise
- 14 dans un nouveau cycle de l'hormonogenèse .
La captation des iodures par la ~lande, la synthèse et la
lib~ration
des hormon8s sont sous la dépendance de l'hormone
thyréotrope (TSH).
BI METABOLISME DES HORMONES
THYRO~DIENNE~
1 - TRANSPORT DES HORMONES
Les hormones thyroidiennes sont représentées dans le
plasma par la thyroxine et pour une moindre proportion par
les triiodothyronin~ Ces hormones sont véhiculées jusqu'à
leurs récepteurs périphériques et liées de façon reversible à
des prot&ines
sp~cifiques
- la T.B.G (Thyroxin_Binding-Globulin) transporte 60
des hormones T
...
,
3
et T 4 . Sa synthèse est augmentée par l'oestt·o-
gene.
- La T.B.P.A.
tranaporte 30
% de
- La S.A.
A peine 1
% des
(Thyroxi~_Binding_Prealbumine)
T4 •
(serum albumine) transporte 10
% ae
T4 .
hormones sont Jibres (3 à 4 ng pour 100 ml
de sang) elles sont les seules capables de pénétrer dans les
cellules donc
seules biologiquement activés. Ce sont
donc les concentrations de T
T
et T4 libres et non celles de
3
totales du plasma qui régissent la disponibilité
et de T 4
3
hormonale pour les t i s s u s . ,
2 "- CATABOLISME DES HORMONES THYROIDIENNES (61)
Le catabolisme des hormones thyroidiennes se
ct~oule. vrai.semblablement "s~lon 3 processus.
%
- 15 -
2-1- La désiodation
Les hormones thyroïdiennes sont libérées du vecteur
protéique et catabolisé au niveau des tissus peripheriques.
Elles seront ensuite désiodees libérant l'iode qui repasse
dans le plasma.
La T 4 peut donner T active et T reverse inactive.
3
3
2-2 Modification de la chaîne latérale de la molécule
Il se produit une dégradation de la chaîne alanine
par désamination donnant des radicaux acétiques et pyruviques.
On retrouve ces métabolites cellulaires des iodothyroninesdans
la bile, le sang et les urines.
2-3- Conjugaison
Au niveau du foie, les hormones thyroïdiennes sont
sulfoconjuguées (surtout T ) et glycuroconjuguées (surtout T 4 )
3
et éliminées par la bile.
Une partie est réabsorbée par l'intestin (cycle entéro-hépatique).
Cl
EFFETS BIOLOGIQUES DES HORMONES THYROIDIENNES (61)
Comme nous l'avons dit c'est l'hormone libre qui va
avoir de nombreux effets métaboliques dans les cellules réceptrices où elle a pénétré.
1 - LES EFFETS METABOLIQUES
Les hormones thyroïdiennes entraîne" un découplage
des phénomènes d'oxydo-réducticn avec libération d'énergie
sous forme de chaleur.
- 16 -
1-2-1- Sur les lipides: C'est une action biphasique
car l'hormone intervient dans la synthèse et dans la dégradation
du cholestérol.
L'hyperthyroïdie s'accompagne d'une hypochclestérolemie
L'hypothyroïdie au contraire entraîne une hypercholesterolemie.
1-2-2- Sur les glucides
A doses physiologiques, les hormones thyroïdiennes
stimulent la
synth~se
du glycogène ; au contraire
a
fortes
doses elles l'inhibent. Elles favorisent l'utilisation péripherique du glucose donc une action hyperglycemiante.
1-2-3- Sur les protides
Elles favorisent certains anabolismes cellulaires. A
doses physiologiques, elles activent la synthèse protéique
grâce
a
des nombreux facteurs enzymatiques.
Dans l'hyperthyroïdie on a une fonte musculaire avec
augmentation du catabolisme protéique se traduisant par une
élevation de la creatinurie.
1-2-4- Sur le métabolisme des vitamines en favorisant
la transformation du carotène en vitamine A.
1-2-5. Metabolisme phosphocalcique
Dans l'hyperthyroidie, on observe une diminution de
la densité osseuse; inversement elle s'accroît au cours de
l'hypothyroïdie.
Les hormones thyroïdiennes accroissent la phosphaturie
et la calciurie.
•
- 17 2 - ACTION SUR LA CROISSANCE
- générale (par son effet sur la synthèse protéique)
- osseuse (en longueur et en épaisseur)
- du tissu nerveux (ceci est particulièrement net au
niveau du cortex cérébral chez l'homme, où les
lésions sont rapidement irreversibles).
3 - AUTRES ACTIONS
3-1- Sur le coeur
On a une augmentation du débit cardiaque, du volume
de l'éjection systolique et de la vitesse circulatoire. On a
aussi une accélération du rythme cardiaque.
3-2- Sur le muscle
- Du point de vue clinique
L'hypothyroidie entraîne une augmentation de volume
et de la consistance des muscles squelettiques dont la con-" "[..
traction est ralentie.
Dans l'hyperthyroidie, par contre, on a une fonte musculair~;la
contraction musculaire se réalise
~
une vitesie
normale mais est relativement inefficace, et l'on obs~rve ,alors
un raccourcissement de la durée de décontraction musculaire.
De ces anomalies cliniques, découle la pratique du
réflexogramme achil~en qui ~st la mesure du temps de relaxation
de la contraction du muscle tricep sural.
- Entre autre on constate une modification biochimique
par exemple l'excès d'hormones thyroidiennes entraîne" une
augmentation de la créatinémie et une créatinurie massive.
- 18 - De même qu'on note une modification histologique
du muscle sous l'effet des hormones thyroidiennes.
3- 3' Sur le tube digestif
Les hormones thyroidiennes accèlèrent la motricité
intestinale, l'absorption intestinale, le débit sanguin intestinal, la consommation d'oxygène par l'intestin. L'absorption
du glucose par l'intestin est accrüe.
3-4- Sur l'hématopoïèse
Elles stimulent l'érythopoièse et le métabolisme intermédiaire des globules rouges.
3-5- Action sur la reproduction
3-5-1- Chez la femme
L'hypothyroidie est souvent accompagnée
norrhée~
d'hypermé-
de. ménorragies, un raccourcissement du cycle 6varien
une hyperprolactinémie, et plus rarement une galactorrhée.
3-5-2- Chez l'homme
L'hyperthyroidie, chez un certain nombre
d'homm~
s'accompagne d'une gynécomastie généralement sans galactorrhée.
3-5-3 - Sur la puberté
Dans le cas d'hypothyroidie infantile, on peut observer
une puberté précoce.
3-6 - Action sur la peau et les phanères
- 19 -
3-7- Action sur le rein
On a une augmentation de la filtration glomérulaire et
du débit sanguin rénal.
Elles accroissent également la clearance de l'eau
libre, expliquant, peut être,
l'hypona~é~ie fréquemment
ren-
contree dans le myxoedème.
DI
REGULATION DE LA SECRETION HORMONALE (fig. 2)
1- REGULATION HYPOTHALAMO-NYPOPHY8AIRE
L'information est constitu~par le taux plasmatique
d'hormones thyroidiennes.
Ces hormones agissent sur les noyaux hypothalamiques
qui sécrètent la TRH. Cette TRH provoquera au niveau de l'ant~
hypophyse, une secrétion de T8H
qU~déversée
dans la circulation
systemique, atteint les cellules thyroïdiennes provoquant une
secrétion d'hormones thyroïdiennes. Les hormones libérées par
les cellules thyroïdiennes exercent en retour une action sur
l'hypothalamus.
Lorsque le taux d'hormones augmente dans le sang, la
TaHse tarit et inversement lorsqu'il baisse la TRH s'accroit.
L'iode alimentaire tient une place importante dans
ce système régulateur. Lorsque le régime est pauvre en iode,
la fixation thyroidienne s'accroit. Ce phénomène s'explique
facilement en considérant que toute baisse de ·l'iodémie entraîne
une baisse de
l'hormonogén~se
et unehyperstimulinémiehypo-
physaire réactionnelle. Il semble exister cependant, outre le
mécanisme hypophysaire, un dispositif régulateur propre à l'intérieur de la glande thyroïde.
- 20 -
2- AUTOREGULATION THYROIDIENNE
A côté de ces mécanismes hormonaux il existe une
auto-régulation de l'hormonosynthèse par la thyrotde elle
m~me quisera~liée
probablement à la reversibilité des
réactions de la biosynthèse.
,
"
- 21 -
~.+"'_~""""
COR/EX
STUWLUS NEURO •••
:i[N~ORlr.L.
e
Cir-r.uih,
~OUS"<;l)I·ti("oU)(
.-J
BI.SOINS T'SSULA'Pi5 .... . - - - - - - ' "
nu TAUX
D'HURMONES
GIHl;ULANTES
BAI~:~)I:
e
\~.", . ......
HAUSSE DU TAUX DES
~
HORMONES
""
~_~i~
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1
T5H
1
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•
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,
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~-;::'.:-
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CELLULES
pt~IPHt~lIQUES
J
FIG.2
REGULATION DE LÀ 5ECRËT'ON.
.=zJ
- 22 -
CHA PIT R E
LES
III
EXP LOR A T ION S
T H Y ROI DIE N NES
- 23 l -
EXPLORATIONS INDIRECTES.
LES TESTS PERIPHERIQUES
Ces tests évaluent indirectement l'utilisation des
hormones thyroïdiennes au niveau des récepteurs tissulaires.
A/ METABOLISME BASAL
Il se d'finit comme étant la quantité de chaleur
2
exprimée en calories dégagées par heure et par m de surface
corporelle chez un sujet à jeûn depuis 12 h, au repos, vêtu
et dans un milieu
o~
la température est de 16 à 18°C. Les
dépenses d'énergie étant liées à la sécrétion thyroidienne;
toute augmentation de ces dépenses sera liée à un hyperfonctionnement
de la glande et toute diminution à un hypofonction-
nement.
Le résultat est exprimé en pourcentage en plus ou
moins par rapport aux normes qui sont pour un adulte de 30 ans:
38 à 48 cal/h/m
2
36 à 38 cal/h/m
2
chez l'homme
chez la femme.
Valeurs normales : entre 0 et + 20
%
Valeurs anormales: inférieures à - 10
% et
supérieures à + 30
C'est sûrement la moins bonne des méthodes d'e~plorations du
corps thyroïde et elle a été su~antée par d'~autres méthodes.
Seul le métabolisme basal sous
narcose semble donner des
résultats satisfaisants .
•
B/ LE DOSAGE DU CHOLESTEROL TOTAL
Le taux du cholestérol estcorrele avec la fonction
thyroïdienne. Malheureusement plusieurs autres facteurs influencent la cholesterolemie et la valeur diagnostique de
cet examen est, de ce fait, assez limitée.
%
- 24 -
Il a cependant un intérêt soit pour déceler une hypothyroïdie chez l'enfant ou l'adolescent soit pour surveiller un
traitement d'hyperthyroïdie ou surtout d'hypothyroïdie. La normalisation du taux de cholestérol constitue alors un bon crit~re
d'équilibre.
Valeurs normales
cl
= entre
1,25 gll et 2,25 g/l
HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE
Les hormones thyroïdiennes augmentent la glycolyse
hépatique et musculaire.
Dans les hyperthyroïdies
on a une courbe d'hyper-
glycémie provoquee de type diabétique. La flèche d'hyperglycémie atteint et depasse 1,80g
tardivement au bout de 3 à
le retour à la normale se fait
4 h au lieu de 2 à 2 h 30 dans les
cas normaux.
Ce dosage n'est pas spécifique non plus.
DI
REFLEXOGRAMME ACHILLEEN
Son Principe
Il repose sur la relation liant la rapidité de con-
traction et de déconcentration de muscle strié et l'équilibre
thyroïdien. Partant de ce fait, dès 1948 'Lambert" montrait
l'intérêt de cet examen dans T'étude des dysfonctionnements
thyroïdiens. Depuis cette date cet examen est devenu de plus
en plus courant et des nombreuses publications et études lui
sont consacrées, parmi lesquelles on peut citer celles de
LAWSON et GILSON, tandis que la méthode a été introduite en
France par DE GENNES et BRICAIRE, DES CHAMPS et BAILLET (23)
et à DAKAR, citons celle de Moussa (F) ~4.)
(
- 25 -
La Technique de mesure (34)
Elle utilise plusieurs types d'appareils donnant un
tracé biphasique ou mono phasique de la contraction musculaire
après percussion du tendon d'Achille. Cette dernière méthode
expose à moins d'erreurs dans la lecture des tracés.
Chaque appareil doit être étalonné et les valeurs témoins
exprimées en fonction de l'âge; le sexe n'a pas d'influence
sur les résultats.
Le calcul du temps de demi-relaxation se fait comme
indiqué sur la figure 3.
Les causes d'erreurs
Doivent être bien connues : dans 5
% des
cas une
aréflexie achiléenne bilatérale rend l'examen impraticable. Certains agents pharmacologiques ou hormonaux peuvent modifier le
réflexogramme: les composés bromés, les bêta-bloquants, l'allongent; les salicylés, la Vit B 12 le racourcissent. Le tracé
n'est pas modifié par les maladies neurologiques courantes et
les affections musculaires, telles la maladie de Steinert ou
la myopathie congénitale. La température du muscle n'a aucun
effet.
Les résultats (34)
- Valeurs
,
3 a
,
13 a
,
25 a
normales
12 ans
15 ans
40 ans
+ de 55 ans
,
210 a
,
240 a
,
260 a
,
270 a
230 ms
340 ms
360 ms
370 ms
- 26 -
Figure
CALCUL DE LA DUREE DU
3
REFLEXOGRAMME ACHILLEEN (34)
A
1
,
1
•t
<
\
)
s
A
=
P
Choc du marteau
Partie ascendante : contraction
Partie descentante : relaxation
SP : Temps de demi-relaxation
1
1
- 21 - Au cours de l'hypothyroidie
Le réflexogra~me est allongé. Ce phénomène peut toutefois s'observer dans l'obésité, le diabète sucrê,la maladie
de Biermer, les cirrhoses décompensées, la sarcoidose. Dans les
formes frustes de l'hypothyroidie, le réflexogramme achill~en
reste normal.
- Au cours de l'hyperthyroidie
Le réflexogramme est raccourci~ là encore, cette modification n'est pas spécifique de l'affection. On peut l'avoir
dans les cas de spasmophilie et les états neuro-dystoniques.
Conclusion
Le réflexogramme trouve son intérêt dans le suivi des
malades traites.
Son intérêt diagnostique est grand dans l'insuffisance thyroidienne franche mais très réduit dans l'hyperthyroidie en raison des nombreuses causes d'erreurs précédemment
soulignas. Il a tendance à perdre son intérêt depuis l'extension prise par le dosage des hormones thyroidiennes.
- 28 -
rI -
AI
EXPLORATIONS DIRECTES
EXPLORATIONS IN "VITRO"
DOSAGES HORMONAUX
1 - METHODES CHIMIQUES
Etant donne que toutes les hormones sont iodees, on
peut pratiquer une etude des differents produits iodes de la
thyroïde presents dans le plasma.
1-1- Dosage de l'Iodemie proteique ou Iode total
ou PBI (Protein - Bound Iodine) - Methode de SANDELI et
KOLTHOFF cites par YACTINE (H)(61).
Ce dosage correspond i l'iode transporte par les
proteines vectrices TB.P.A.et TBG.
Les methodes par activation neutronique
servees i un nombre restreint de
etant re-
laboratoires privilegies,
toutes les techniques couramment utilisees sont basees sur la
réaction catalytique de SANDELL et
KOLTHOF~.
Les resultats
- Normalern~~le taux de PBI est compr1s entre 4 et 8
microgrammes (ug) pour 100 ml de plasma
- hypothyroidie
- hyperthyroidie
= taux
=
<
3 ug/100 ml de plasma
taux> 9 ug/100 ml de plasma
1-2- Dosage de l'iode hormonal extractible par
Butanol ou BEI
Cette methode est plus specifique que la precedente
Ce BEI correspond i l'iode fixe sur les thyronines T , T ,
2
3
T 4 , T'3 donc c'est le reflet fidèle de l'hormonemie. Mais ce
dosage est difficile à realiser et demande un temps assez long.
1
- 29 La technique consiste à faire un extrait butanolique
du sêrum qui enl~ve tout l'16de fix~ aux protêines. On lave
ensuite avec NaOH pour êliminer MIT et DIT.
Rêsultat
Valeurs normales : 3 à 8 ug pour 100 ml de sérum
hypothyroidie: <
2 ug pour 100 ml
- hyperthyroidie: >
8 ug pour 100 ml
1-3- Critique de ces mêthodes
En plus des inconvênients lies aux contaminations
iodêes qui persistent en partie malgré l'amélioration des mêthodes
de sêparation, ces dosages chimiques ont d'autres limites.
- Ils donnent des valeurs élevêes êvoquant une hyperthyroidie chez des sujets euthyroidicns, dont le taux de TBG
est augmenté en cas de grossesse et prise de contraceptifs
oraux ...
- A l'inverse, ils font penser
a
tort à une hypo-
thyroidie chez des sujets euthyroidiens dont le taux de TBG
est diminue (syndrome nephrotique, hépatite, hypoprotéinemie,
mongolisme, prise
d'androg~ne
deficit congenital en TBG).
- Ils ne permettent pas de faire le diagnostic des
hyperthyroidies car ils dosent l'ensemble (T
3
et T 4 )
2 - TECHNIQUES RADIO-ISOTOPIQUES "IN VITRO"
2~1-
Methode de BLANQUET
MEYNIEL
par pbromatographie
t,
......... '
•• l,.', ,. _, -';
o •• ;
des produits plasmatigues (61)
Elle permet de separer trois fractions
•
- 30 - les iodures
- les compos~s iod€s non hormonaux (iod6iJr6~i~es)
- les hormones
On fait un passage sur résime échangeuse d'ions
On termine par un comptage isotopique~ après avoir administré
au sujet de l'iode radioactifI 131.
Resultat
- Sujet normal
- fraction d.' iodures minéraux est de 50 à 95 %
- fraction hormonale : 5 à 40
- fraction iodo-prot€ique
- En
<
%
15
%
cas d'hyperthyroïdie
- fraction hormonale s'élève couramment à plus
de 50
% et
peut atteindre 80 à 98
-En cas d'hypothyroïdie
2-2- Test de transfert de T
%
c'est l'inverse
3
ou T
3
Test
2-2-1- Principe
Il donne un reflet indirect et global des sites libres
au niveau des protfiines vcctricesd' hormones thyroïdiennes.
marquée à l'iode
3
125 se fixe €lectivement sur une résine échangellsed'ions
lors,
Ce test repose sur le fait que la T
que la TBG est saturée.
2-2-2- Les divers tests de transfert proposes
- Test de HAMOLSKY (61)
Il consiste à saturer les protéines vectrices au
moyen d'hormones na.r-quées
par l'iode radioactif qui va se
fixer au niveau des sites laisses libres par les protéines
-
endog~nes.
31
-
On mesure ainsi les possibilités restantes de
fixation de protéines du patient.
Le test de HAMOLSKY mesure le degré de saturation de la
TBG en T .
3
Principe
On ajoute au serum du malade une quantité connu de
exog~ne radioactive (T *) et un corps (absorbant) fixant
3
3
également facilement T et séparable du sérum (g~obules rouges
3
au début, résines ou charbon actuellement).
T
Le T * se fixe électivement d'abord sur la TBG du
3
malade, sauf si celle-ci est déjà saturée en T (hyperthy3
roidies). Elle se fixera d'autant plus que le nombre de sites
libres est plus important (hypothyroïdies).
La fraction libre est ensuite absorbée de façon
passive sans déplacer l'équilibre sur un support qui varie
selon les méthodes (sephadex, thiopax 3, microph~ne dans
serum albumine)
En faisant le rapport
T3X sur TBG
--'='------------T * fixé sur absorbant
3
et en comparant avec un témoin on peut calculer un indice
rapport malade/Témoin.
Résultats
- Euthyroidie : indice
=
<
indice > 1.
- hyperthyroidie : indice
- hypothyroidie:
- 32 2-2-3- Test TRIOSORB (53)
A l'origine, ce test contenait une éponge de résine,
en poly-urethane, dans laquelle était dispersée une résine
échangeuse d'ions finément divisée (anions et cations).
Les paramètres tels que temps d'incubation et température
influaient sur le rendement de la fixation de tri-iodothyronine.
entre la ~rotéine
3
et la .résine d'autre part. Les protéines
Il existe une compétition pour la T
vectrice d'une
~art,
vectrices attirant T
avec une force F et la résine avec une
1
3
force F , F étant toujours supérieure à F ; F est fonction
1
1
2
2
de la "capacité latente" de. fixation des pratéines porteuses.
sera très importante dans le cas de l'hy~othy
1
roidie et faible dans l'hyperthyroidie, ce qui se traduira
F
par une fixation élevée sur la résine pour
l'hy~erthyroidie
et basse dans l'hypothyroidie.
En résumé la fixation sur l'éponge résine augmente
dans l'hyperthyroidie et diminue dans l'hypothyroidie.
En pratique, en cours d'incubation, on mesure la
radioactivité totale (T). Puis, à la fin de l'incubation on
détermine la radioactivité retenue par l'é~on~e (F).
Le pourcentage de T3~ fixée est alors fourni par l'expression
125
F x 100 = % de T3 . 1
fixé ~ar la résine
T
Valeurs normales chez les enthyroidiens sont comprises entre
25 et 35
%.
Le test modifié par les laboratoires Abott s'appelle
TRIOSORB M-125. Il comprend: l'éponge "Sorb", un sérum contrôlé de référence SCR avec une valeur prédéterminée de fixation
125
de T 1
, qui lui est attribuée sur la base d'un test pro3
longé. Il donne des résultats plus performants :
- 33 - euthyroidie
- hypothyroidie
% et 34 %
entre 22
<
22 %
- hyperthyroïdie> 34
%
- Le T -Test donne un bon reflet de l'intensité de la
3
secrétion hormonale et da niveau des hormones thyroïdiennes à
condition que les protéines vectrices ne soient pas perturbées.
- Il est valable chez le sujet saturé en iode
- Al' inver set 0 u t e aIt érat ion qua nt i t a t ive. deI'· ,
capacité des protéines vectrices essentiellement de la
va modifier le résultat du test
TBG~
: Quand TBG est augmentœ
(dans les diverses circonstances préoédemment citas) le T -Test
3
donne des valeurs basses. A l'opposé quand TBG est
bas~lon
en-
registre une augmentation du test.
Les salicylés et la diphenyl hydantoïne sont partiellement liés à la TBG et
diminuent sa capacité vectri~e entrai-
nant des résultats faussement élevés de T -Test. Par
la décompensation
tions
hépatiques~
cardiaque~
3
l'insuffisance
les états de
rénale~
malnutrition~
ailleurs~
les affec-
les carcinomatoses
généralisées~ les affections chroniques ou aiguës entrainent
une diminution de la TBG donc une perturbation du T -Test.
3
2-3- Dosage de la Thyroxine totale serique
c'est le nombre grandissant des patients présentant
une surcharge iodee exogène qui a été le point de départ du
développement des techniques de dosage de la T 4 serique au
moyen des méthodes de l'analyse par saturation (CASSIDY (C)
et
coll.~
KELSTRUP
(J)~
MURPHY (B) et coll. STERLING (K) et
coll.) cites par SARR (A) (53).
- 34 Tant que l'on ne disposait pas d'une méthode spécifique il est impossible de différencier l'iode thyroxinien
endog~ne
de celui
iatrog~ne.
Le dosage spécifique de la thy-
roxine sérique représente
represente donc un progr~s indispensable, car
il n'est perturbé,
perturbe, en principe, par aucun apport iodé extérieur.
2-3-1- Dosage dit. "par compétition" (34)
Le dosage de la T 4 par cette méthode conserve encore
ses
fid~les,
tid~les,
ses qualités sont indentiques à celle du dosage
de cette hormone par radio-immunologie. Cette technique est
abandonnée pour le dosage de la T
car elle nécessite une
3
séparation chromatographique préalable de la T 4 et de la T
3
et de ce fait ne présente aucun avantage en regard des
techftiques radio-immunologiques.
Principe
Ces tests utilisent la compétition existant entre
l'hormone marquée (traceur) ajoutée au serum et l'hormone
endog~ne
(froide) vis-à-vis d'un récepteur spécifique;
spécitique ;
celui-ci peut être une protéine vectrice (T.B.G) ou un anticorps valablement préparé.
Technique
Des aliquots de sérum témoin euthyroidien, convenablement dilué, contenant la TBG sont enrichis d'une quantité
identique d'hormon~marquéeB125r T . L'adjonction, à ces m~mes
4
échantillons de sérum, d'une quantité croissante de thyroxine
non radio-active entraîne un déplacement de l'équilibre initial, de telle sorte que l'hormone marquée fixée sur la TBG
va être progressivement libérée dans le plasma. Ce
est proportionnel à la quantité
phénom~ne
d'hormon~froidesajouté~aux
échantillons de sérum. La séparation des fractions libre
et
liée de l'hormone marquée s'effectue à l'aide d'un capteur,
--1
- 35 variable selon les techniques (sephadex, résine échangeuse
d'ions, charbon, etc.) Il est ainsi possible 'd'établir une
courbe' d'étalonnage qui servira de référence pour la détermination du taux de thyroxine contenu dans le sérum à doser.
Après extraction de cette dernière par de l'alcool,un gel de
sephadex ou une résine échangeuse d'ions,
son introduction
dans le système va entraîner un déplacement de la thyroxine
marquée dont la radio-activité sera reportée sur la courbe
d'étalonnage préalablement établie. Un simple calcul graphique
donne immédiatement le taux de thyroxine contenu dans le sérum
à doser.
2-3-2- Dosages recourant à la technique radioimmunologique.
On fait de plus en plus appel aux techniques radioimmunologiques qui presentent une plus grande spécificité
puisque seule l'hormone immunologiquement active est dosée
et qui s'affranchissent de l'extraction préalable: la TBG
du sérum étant bloquée par une quantité saturante de merthiolate de sodium qui libère selectivement et complètement la
T4 des protéines vectrices (53).
Principe
Cette méthode conjugue la
prec~sion
spécifique rigou-
reuse de la réaction antigène (Ag). Anticorps (Ac) à la grande
sensibilité de la détection radio-active. Il est possible de
schematiser son déroulement en trois parties.
L'antigène marqué au tritium ou à l'iode 125 (AgXj
est placé devant le récepteur specifique (Rs) ou l'anticorps
(Ac) et donne lieu à une réaction reversible.
Ag
ou
Ag* + Rs
x
Ac
- 36 -
Ag* est la forme antigénique libre soit F X (Free)
Ag
X
Ac ou Ag~Rs est la forme antigénique liée soit BX (Bound)
On peut définir les rapports
T* étant la radioactivité totale B* + F~
L'antigène non marqué ou froid Ag entre en competition avec
Ag* car il tend, lui aussi, à participer aux réactions d'équilibre selon :
AgAc
Ag + Ac
Ag + Rs
AgRs
Les quantités d'Ag, Ac ou Rs sont constantes, toute
adjonction d'Ag entraîne une réduction de la quantité d'Ag*
lié. Il sera nécessaire de séparer les antigènes marqués
libres des liés pour connaître la quantité d'antigène froid
compétitif.
L'établissement d'une courbe d'étalonnage permet de
déterminer la concentration d'antigène à mesurer. Cette courbe
est établie à partir des quantités connues d'antigène froid
vis ~ vis de la même preparation du complexe Ag* Ac. Le report
de la valeur B~
du dosage sur la courbe permet d'obtenir la
JI'~
concentration en antigène du fluide biologique.
Les éléments réactifs
L'antigène peut être marqué au carbone 14, au
tritium, à l'iode 125.
- 31 - L'anticorps doit être spécifique de l'antigène étudié
et ne
pas réagir avec d'autres antigènes ou composants du milieu
réactionnel. L'anticorps doit posséder une bonne affinité car
cette qualité conditionne la sensibilité du dosage.
Méthodes de séparation
La forme anti~énique B* est séparée de la forme libre
F~ en phase liquide par\des procédés physiques ou des précipitations par un agent
chi~ique
ou un anticorps anti-y-globuline.
La séparation peut s'effectuer grâce à une phase solide, l'anticorps précipitant est alors fixe sur un matériau solide
(séphade~ cellulose, paroi du tube)
facilitant ainsi la mani-
pulation.
2-3-3
Résultats (53)
- A l'état physiologique sa concentration varie en
fonction de l'âge. Elle s'abaisse de 1 à 15 ans pour atteindre
chez l'adulte des valeurs comprises entre 55 et 130 ng/ml
(10 à 166 n mol/l)
- Au cours de l'hypothyroidie, la thyroxinémie diminue
mais cette variation s'observe aussi dans toutes les circonstances où sa protéine vectrice (TBG) est réduite.
- Au cours de l'hyperthyroidie : la thyroxinémie est
augmentée mais cette variation n'est ni constante ni spécifique
dans certaines hyperthyroidie seule la triiodothyronine est
accrue. Par ailleurs la thyroxinémie est élevée dans des
circonstances induisant une augmentation de la T.B.G.
2-3-4- Inconvénients du dosage de la thyroxine
totale sérique.
- Il peut être perturbé par un apport exogène de
thyroxine.
- Le taux de thyroxine ainsi évalué ne permet pas
dans les cas limites une discrimitation nette entre les éUth7roidiens et les hyperthyroidiens.
- 38 -
- Le dosage de la T 4 totale ne renseigne pas, considéré isolement sur le taux de thyroxine libre métaboliquement
active d'où l'on a recourt à l'évaluation de l'index de
thyroxine libre (I.T.L.).
2-4-
Index de thyroxine libre (I.T.L)
On
~ppelle
ITL le produit de la T
Si les dosages radio-immunologiques de T
4
4
totale xT
3
test.
fournissent des
résultats sensiblement identiques à ceux du dosage par compétition, ils présentent un ITL encore plus performant (46).
Les valeurs de l'I.T.L permettent avec precision de distinguer
les euthyroidiens d'une part et d'autre part les hyper et
hypothyroidie:cs.
Valeurs normales entre
1 ,5 et 3,4
3 - LES METHODES IMMUNO-ENZYMATIQUES
Cette methode fait appel comme la radio-immunologique
à l'emploi d'anticorps specifiques et d'une hormone marquée
par une enzyme et non par un radio-isotope. Il y
~
donc cpm-
pét i t ion par le s si te's de l ' ant i corps entre l ' hormone endogène
(non marquée) et l'hormone marquée dont la liaison à l'anticorps libère l'activité de l'enzyme marqueuse. Cette enzyme
agissa.nt sur un eub-strat présent da.ns le milieu provoque une
modification mesurable de ce substrat, le plus souvent par
des différences de densité optique.
- 39 -
BI
LES EXPLORATIONS "IN VIVO"
1 - LA SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE
La scintigraphie thyroidienne est ltexamen le plus
couramment pratiquée dans un service d'Isotopes, et son importance en pathologie thyroidienne peut être comparée à celle
de la radiographie avec moyens de contraste en pathologie du
tubedigestif (6)
1-1- Principes généraux (6)
Les principes généraux et la conduite de l'examen
sont ceux de toute scintigraphie mais quelques points rendent
la scintigraphie thyroidienne particuli~rement facile et
fid~le.
- la concentration intra-thyroidienne du radioélément est très elevée à la fois de façon absolue et relative
ce qui permet un contraste remarquable.
- Il s'agit dtun organe superficiel et de petite
taille rendant les conditions physiques de détection favorable
et la durée de l'examen assez courte.
1-2- Précaution fondamentale
Cet examen doit pouvoir apporter des renseignements
non seulement morphologiques mais aussi topographiques et
surtout fonctionnels. Donc ces renseignements ne peuvent
prendre de sens que par confrontation avec les données
cliniques de la palpation parce quton a une image plane
(2 dimensions) d'un volume (3 dimensions).
- 4c 1-3- Les appareils utilisés
- Scintigraphe i
balayage avec transcripteur couleur
ou noir et blanc.
- Les dispositifs fixes du type " gama Camera"
Ils présentent un intérêt réel
leur sensibilité peut permettre
de réaliser une image même lorsque la fixation est très faible
(saturation, hypothyroïdie, certaines thyroïdites) et de préciser l'aspect de certains nodules petits ou dont la fixation
est peu différente de celle du reste du parenchyme thyroïdien.
Cependant cette technique ne permet pas un repérage anatomique
precis donc elle ne peut pas remplacer l'examen classique mais
seulement le compléter dans le cas d'interprétation difficile.
- Un autre moyen d'améliorer le contraste et surtout
de remplacer une simple impression visuelle par des données
plus quantitatives est d'utiliser la methode des 'profils de
niveaux" centrés sur la zone intéressante ou suspecte.
1-4- Les radio-éléments (voir tableau)
- L'iode 131
C'est le plus ancien et encore actuellement le plus
utilise des produits permettant l'etude scintigraphique de
la thyroide. Il est le plus communément utilisé en raison des
facilites de production et de stockage et de son prix de revient
bas. Sa périodè permet d'attendre
24 ou 48 h avant d'effectuer
la scintigraphie: ce qui réduit beaucoup l'activité extrathyroidienne.
Inconvénients
- Son énergie gamma n'est pas la mieux adaptée à la
technique scintigraphique, avec une
~nergie
moindre, les
dispositifs mécaniques, la protection et la collimation seraient
plus simple et la résolution améliorée.
- 41 - La dose reçue par la thyroide n'est pas négligeable
chez l'adulte et exclut pratiquement son utilisation chez
l'enfant.
- L'Iode 125 et l'Iode 132
ont été également
utilisés. Le premier a été proposé pour obtenir, moyennant
.
" . " par 1 , l 131 , des
une 1rradiatio~
voisine de ce 1 le de11vree
images particulièrement fine. Mais son energie est trop
faible pour une bonne mesure de fixation. Le second proposé
pour localiser les formations ectopiques sans chercher à en
faire une image précise, délivre des doses 60 à 100 fois plus
f a1·b le que l ' l
131 ma1S
,
",
'
t '10n t 'res
"
'
necess1te
une co ll1ma
maSS1ve.
- L'Iode 123
Serait théoriquement le produit idéal. Avec 100 uci
conduisant à d'excellentes images, il ne délivre que 1,5 rads
à la thyroide. Sa production en grande série pose cependant
des problèmes techniques.
- Le Téchnetium 99 m
Il est actuellement le traceur le plus commode et le
plus répandu car il permet sans irradiation importante de la
thyroide d'avoir une image de meilleure qualité. De plus son
émission y se prète bien à la scintigraphie thyroidienne. Le
moment optimal pour effectuer l'examen se situe entre 20 et
40 mn après l'injection intra-veineuse.
Inconvénients
- Avec le technetium, l'activité traduit la capacité
de fixation de l'iodure, il est donc possible qu'un nodule
thyroidien fixant l'iodure mais où l'oxydation de l'iodure
se fait mal, apparaisse" iso-voire, hyperfixant avec le Tc
et hypofixant avec l'iode.
---
----~-----._--------------
LES RADIO-ELEMENTS
ru
C\l
..::t
...::t
Les doses se rapportent à un taux de fixation de 30 pour 100 pour une
thyroide de 30 grammes environ
environ..
.
.: .
.
EMISSION::
EMISSION
EMISSIONS B
PERIODE :(PRINCIPALE RAIE):ENERGIE MOYENNE
DOSE
: DOSE THYROIDE
RADS PAR M Cn:
C~:
(RADS)
:A LA THYROIDE :PAR SCINTIGRAPHIE:
: ADULTE
.
.
.
.
.,---------------_._------------------------------------------------------------------------------..
,
Iode 131
•
•
: 8,5 jours
:
:
e
364 Kev
:
57 jours :
190 Kev
:
:
:
:
Iode 125
:
•
•
_
:
:
:
1 520
30 pour 20 Uci
50 pour 50 Uci
27 Kev
:
0
:
1 120
0
:
20
:
17
:
Iode 123
:
13 heures:
160 Kev
:
:
:
Iode 132
:
:
:
:
: 2,3 heures:
780 Kev
:
140 Kev
:
:
490 Kev
2 pour 100 Uci
:
Technetium 99 m
:
:
6 heures:
0
:
0,2
0,2 pour 1mCi
-
---------,-----------
- 43 Il est donc souhaitable; quand l'image scintigraphique d'un nodule est isofixante avec le Tc~ ou quand elle
n'est pas de bonne
Qualité~
d'administrer de l'iode radioactif
pour un complément d'examen.
- En raison d'une fixation élevée au niveau des
glandes salivaires et de l'activité des vaisseaux du médiastin,
.
le Tc serait mal indiqué pour la recherche d'une ectopie
tàyroidienne.
- Par contre il est recommandé chez les sujets jeunes
et en cas d'examens répétés (surveillance d'une thyroidite
par exemple) et surtout en cas de saturation iodée du patient.
Il est donc vraisemblable que le futur appartient à l'iode 123.
1-5- Les limites
- L'examen nécessite de faire déplacer le malade au
moins deux fois sinon davantage car le plus souvent c'est après
la 24e heure que le rapport
activité thyroidienne
activité plasmatique
est le
plus favorable.
- La résolution des scintigraphes n'est pas parfaite
et une lésion ne peut être vue que si sa taille est suffisante
(de l'ordre de
cm de diamètre pour une lésion superficielle).
et sa fixttion de l'iode différente de celle du tissu sain.
- Ceci est aggravé par le fait que l'image scintigraphique ne donne qu'une représentation plane, et une zone
hypofixente peut très bien passer inapperçue s'il existe une
épaisseur suffisante de tissu sain sus et sous-jacent.
- La saturation iodée représente l'obstacle majeur
de l'exploration isotopique thyroidienne, puisqu'il se produit un effet de dilution et la radioactivité pénétrant dans
le corps thyroide devient très faible. Cette saturation peut
~
._-~._-~_
..
_------
- 44 être dûe à un examen radiologique avec contraste iodé ou à
une prise de médicament iodé souvent ignoré du malade. On peut
remeèier à ce phénomène par l'utilisation de technetium.
- Ces limites se rencontrent le plus souvent lors de
l'examen classique avec l'iode 131.
1-6-: Interprétation des scintigrammes
1-6-1- Images normales
La distribution homogène de l'isotope, l'aspect grossièrement
symétrique~
les contours réguliers des bords réalisent
l'aspect habituellement comparé à un
papillon dont les ailes
représentent les lobes, le corps l'isthme.
Cependant il existe des variantes
- asymétrie des deux lobes
- La représentation de l'ishme est variable dans sa
topographie (en U ou en H) et dans sa tonalité
- des anomalies congénitales (agenésie d'un lobe par
exemple).
Une image ne peut être qualifiée de normale qu'après
la confrontation avec l'examen clinique et en l'absence de
toute anomalie décelée à la palpation du corps thyroide.
Le repérage et le report sur la scintigraphie des données
cliniques est indispensable à l'interprétation correcte de
l'image.
1-6-2- Images pathologiques
Les anomalies scintigraphiques peuvent concerner
isolement ou simultanément, la
sions, la
topographie~
forme~
les
contours~
la tonalité de l'image.
les dimen-
- 45 - Les goitres
La notion de goitre correspond à la perception au
cours de la palpation, d'une augmentation de volume de la
glande. En scintigraphie elle peut se traduire par la seule
augmentation des dimensions de l'image dont l'aspect reste
homogène. (hyperplasie simple) ou par apparition des plages
hYPofixantes al ternant avec des zones d r hyperfixat ion (goitre
hétérogène). Ne jamais oublier dans l'appréciation de la
taille de l'organe qu'il s'agit de la
pr~
ection plane d'un
volume et qu'une thyroïde "'tal€e" sur un cou large parait ra
plus grande qu'une thyroïde plus arrondie et saillante.
- Les ectopies
Les ébauches
thyroïdienne~
en position sub-linguale
ou thyreoglosse sont en général facilement decelées, même
lorsqu'elles fixent peu. Les goîtres plongeants et les thyroides endothoraciques peuvent poser plus de problèmes et
necessiter en pratique l'utilisation d'iode 131 dont Je rayonnement de 364 kev. traverse mieux les tissus interposés que
celui du technetium 99 m (140 kev).
- Les nodules
Les élements cliniques caractérisant ces nodules constituent un
guide dans l'interprétation des images. Mais aucune
discussion n'est possible sans le prealable fondamental de la
Superposition de l'anomalie scintip,raphique et du repère noté
et du ,nodule palpable.
On peut schematiquement distinguer selon l'aspect
du nodule compare à l'image du reste de la glande.
- Les nodules "chauds"
Zones d'hyperfixation en regard du nodule, pouvant
a
l'extrême jusqu'au nodule
laire
a
"fixation élective", la zonenodu-
représentant à elle seule la totalité de la zone fixante.
46
- Les nodules "isofixants"
Ne se marquant
~ar
aucune différence de fixation
avec le reste de la glande.
- Les nodules "froids"
Ne fixe pas ou fixe peu l'iode 131. Un nodule bénin
peut se traduire par un trou de fixation, alors qu'un nodule
malin peut donner un aspect de fixation partielle (celle-ci
est d'ailleurs toujours infime, car le cancer le moins dédifférencie fixe 50 à 100 fois moins que le tissu normal).
Plusieurs types d'image peuvent être réalisés
- trou de fixation centro-lobaire
- amputation d'un pôle ou d'un bord
- disparition d'un lobe.
Les nodules froids represententla majorité des nodules thyroïdiens plus de 75
% pour
REYNEIR cites par (6).
D'autres affections thyroïdiennes: kystes, adénomes, thyroïdites localisées, peuvent se traduire par cette absence de
fixation.
2 - LA COURBE DE FIXATION THYROIDIENNE
2-1- Principe
L'isotope est administré par voie buccale ou par voie
intraveineuse. On mesure par comptage externe la fraction de
la dose traçeuse présente dans la thyroide à un moment donné.
2-2- Les radio-éléments
On utilise presque les mêmes isotopes que ceux utilise&"
lors de la scintigraphie thyroidienne. Le plus souvent
on a recours à l'iode 131.
•
- 47 -
2-3- Les limites
Pour
interpr~ter
~preuve
une
cinétique in
v~vo
il
est indispensable de :
2-3-1. Rechercher par un interrogatoire minitieux
- la prise de produits contenant de l'iode tel que
la teinture d'iode (attendre 8 jours)
- les radiographies avec produits de contraste
(biligraphie,
ur.v,
iod~s
hystérosalpingographie ... )
- des aliments contenant de l'iode: mollusques
choux etc. ou des
m~dicaments
qui inhibent la
fixation de l'iode par la thyroide.
2-3-2- Pratiquer un dosage chimique de l'iode et
de l'iodurie de 24 h.
Valeurs normales : respectivement de 4 à 8 ug par
100 ml et de 80 à 100 ug par 24 h
2-4- Résultats
La fixation est mesur~e au bout de 2,6, 24 heures
et éventuellement 48 heures.
A titre indicatif voici les valeurs des différentes
courbes de fixations.
- 48 -
,-------------------,------_._------,-------,
.,-------------------,---------------,-------,
....
Enthyroidie
Goitre
enthyroidie~
17
26
40
22
34
46
6
8
26
57
70
70
Hypothyroidie
hyperthyroIdie
3- Epreuve dynamique
3-1- Epreuve de freinage à la T
Elle consiste à étudier
radio-actif dans le cas des
l~
3
(Test de WERMER)
fixation de l'iode
hyperthy~oaies
avant et après
administration de thyroxine ou mieux de tri-iodothyronine
per os pendant 6 j~urs. Normalement, l'administration d'hormone freine la sécrétion de TSH donc diminue la fixation de
l'iode radio-actif.
Dans les hyperthyroidies, la courbe reste elevée
preuve de l'autonomie de la thyroïde.
3-2- Epreuve de stimulation à la T8H (Test de QUERIDO)
On fait une injection de
1000 UI par jour de TSH
pendant 3 jours et on mesure la fixation thyroidienne de
l'iode radioactif à la 24e heure avant et après les 3 injections.
Résultat
Dans l'hypothyroidie d'origine hypophysaire
(insuffisance en TSH) on a une remontée nette de la fixation.
- 49 -
CHA PIT R E
NOS
CAS
IV
- 50 l -
ETUDE ANALYTIQUE DE NOS CAS
L'étude analytique de nos cas a permis de constater
certaines lacunes liées
- d'une part à la difficulté de faire préciser par
les malades leurs origines géographiques précises en vue du
dépistage éventuel d'un facteur d'endémicité. Dans la majorité
des cas il s'agit des sujets vivant
à Dakar depuis peu de
temps.
- d'autre part à la difficulté de retrouver les résultats anatomo-pathologiques (biopsie) de nos malades qui
nous auraient permis d'établir l'incidence du cancer parmi ces
nodules froids. Les 8 cas qu'on a retrouvé sont tous des adénomes macro- et micro-vésiculaires sauf 1 cas de thyroïdite
subaigue.
- Nous nous limiterons
~insi
à l'étude
- de la fréquence des nodules froids
- du sexe
- de l'âge
- de l'ethnie
- de la courbe de fixation thyroïdienne
- du dosage hormonal T 4 et ITL
- du délai d'apparition du nodule avant la consultation
- du siège du nodule
- des motifs de consultation des malades
- de l'hérédite de la pathologie thyroïdienne
- de l'étude comparative de nos cas avec les
données classiques
- Et quelques observations avec les images
scintigraphiques respectives.
·
- 51 -
A/ FREQUENCE DES NODULES FROIDS AU SEIN DE LA PATHOLOGIE
THYROIDIENNE
Nous avons pu réunir 973 dossiers en 11 ans (19731983) dont 190 nodules froids soit 19,5
%.
54 cas ont été éliminés, les observations cliniques
et les dosages hormonaux n'ayant pas été faits.
Ainsi nous n'avons retenu que 136 cas soit 13,9
%
de l'ensemble des dossiers.
Suivant que le nodule s'accompagne ou non des signes
fonctionnels, qu'il y a ou non hypertrophie du parenchyme restant, ou encore qu'il y a ou non des manifestations locorégionales ou à distance liées à l'existence d'un nodule, les
nodules froids thyroidiens peuvent être classés en deux grands
groupes.
1°/ Les nodules froids isoles
Ils sont au nombre de 48 soit 35,2
%.
Ce sont des
nodules cliniquement isolés sans signesde dysfonctionnement
hormonal sans signes
sans
évident~de
compression et éventuellement
signe~évocateu~de malignité
(amaigrissement adénopathies
Bat ell i tes) .
2°/ Les nodules avec signe d'accompagnement
Au nombre de 88 soit 64,1
% dont:
- Les nodules uniques s'accompagnant d'une hypertrophie de parenchyme restant 59 soit 67,04
%
- Les nodules multiples (goitre héteromultinodulaire)
allant de 2 à 3 nodules. Ils peuvent être tous des nodules
froids ou à fixation héterogène. Ils sont au nombre de 24 soit
27, 3 %.
- 52 Ces nodules froids qu'ils soient uniques ou multiples sont accompagnés de signes fonctionnels essentiellement
de signes de compression mais aussi des
palpitation, précordialgie,
fi~vre,
tr~s
- Les nodules froids
vertige~t céphal~est
toux et dysneurotonie.
suspects de malignité avec
amaigrissement important et adénopathie cervicale. 5 cas soit
5,6'
BI
%.
LE SEXE
Sexe masculin
Sexe féminin
18 soit 13.2
118 soit 86.7
Rapport femme sur homme F/H
Cl
%
%
= 6,5
L'AGE
Répartition des nodules froids selon l'âge
A G E
NOMBRB
: POURCENTAGE
:----------------:----------------:--------------:
20
-
30
-
40
-
50
60
-
70
-
10
TOTAL
20 ans
30
40
50
60
70
80
9
30
6.6 %
22,0 %
42
30,8 %
27
19.9 %
14
%
19
8
1
5,9 %
0,8 %
136
100 %
- 53 REPARTITION DES NODULES FROIDS SELON L'AGE
NOMBRE DES CAS
40
35
30
25
20
15
10
5
10
20
30
40
50
60
70
80
AGES
- 54 ....
Répartition des nodules froids selon l'âge et le sexe
AGE
HOMME
•
•
10
20
30
40
50
60
70
-
•
20
30
40
50
60
- 70
- 80
e
_
Il
•
2
7
9
2
28
3
5
4
2
39
30
42
22
27
15
19
2
8
118
136
0
18
TOTAL
DI
TOTAL
FEMME
____________ e
ETHNIE
-
56 cas
14 cas
8 "
Ouoloff
Toucouleur
Peulh
Sérère
-
5 cas
5 cas
2 cas
Diola
Mandingue
soit
"
"
"
"
Il
41 , 1
10,2
5,8
3,6
%
%
%
%
3,6 %
1 ,5 %
Les autres
-
Bambara
- Sarakholé
-
3
2
soit 2,2 %
soit 1 ,5 %
11
soit 0,7 %
soit 8, 1 %
Malinké
- Maure
- Libanais
t:;
./
soit 3,6 %
Et autres nationalités : Française,
Cap-Verdienne ....
Italienne~
Russe,
- 55
~
~
2,7
E/ COURBE DE FIXATION
.,-
Son allure générale est la suivante
H2
=
23 %
H
6
=
37 %
H24
=
=
40 %
H48
F/
38 %
LE TAUX DE T
4
- En moyenne il est égal à 8,3 ug/100 ml
- On a constaté 11 cas soit 8
un taux de T
4
allant de 14 à 22 ug/100 ml
- Et 7 cas soit 5,1
de T
4
% d'hyperthyroïdie
% d'hypothyroidie
avec taux
allant de 0,7 à 5,4.
G/
TAUX DE ITL : en moyenne il est égal à 2,8 +
H/
DELAI D'APPARITION AVANT LA
DELAI
1,5 .
CONSULœA-TION
NOMBRE
: POURCENTAGE
:-------------------:--------------:--------------:
-
moins de d' 1 an
30 cas
22 %
1 à 2 ans
28 cas
20,6 %
....
2 a 5 ans
....
5 a 10 ans
42 cas
30,9 %
20 cas
-10 à 20 ans
12 cas
14,7 %
8,8 %
-40 ans
1 cas
-
3 cas
depuis l'enfance:
TOTAL
136 cas
0,7 %
2,2 %
=
100 %
avec
- 56 -
Il
SIEGE DES NODULES FROIDS
NOMBRE
SIEGE
: POURCENTAGE:
:-----------------:-----------:------------:
Lobe droit
48
35,3
Lobe gauche
47,8
Isthme
65
10
Multifocal
13
9,6
TOTAL
JI
7,3
136
100
%
MOTIF DE CONSULTATION
- Tumefaction cervicale antérieure
61,7
84 cas soit
%
Tumefaction anterieure plus signes d'accompagnement précedemment cités dans 46 cas
soit 33,8
%
- Retard staturo-pondéral plus goitre de volume
modére : 1 eas soit 0,7
- Basedow: 2 cas soit 1,5
%
%
FACTEURS DECLENCHANTS ou CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
126 cas
- Sans facteurs declenchants apparents
soit 92,7
%
- Après accouchement
KI
10 cas soit 7,3
%
HEREDITE
Il existe une notion d'herédité : 25 cas soit 18,3
pas de notion d'hérédité
:
111
%
cas soit 81,7 %'
- 57 Il résulte des tableaux et des chiffres précédents
les constatetions suivantes.
- Le nodule froid thyroidien reste une affection
nettement prédominante chez la femme (118 soit 86,7
que l'homme ne représente que 13,2
%.
%)
,Le rapport FIR
c
alors
6,5, ce
rapport; qui varie e,ntre 2 et 8 est, constamment rencontré en
pathologie thyroidienne.
- D'une manière générale le nodule froid thyroidien est beaucoup plus fréquent chez l'adulte entre 20 et
60 ans (86,7
%)
que chez le sujet de moins de 20 ans (6,6 %),
aussi bien chez la femme que chez l'homme. Toutes les tranches
d'âge sont intéressees de 9 à 75 ans.
- Les Ouoloffs sont les plus concernés: 41, 1%
peut être parce que c'est le groupe ethnique majoritaire à
DAKAR.
- Dans notre étude on a constate que la courbe de
fixation de nos malades se rapproche de celle du goitre euthyroidien. Ceci parait justifié du fait qu'il se rencontre
dans 64,7
% de
nos cas.
Nos patients sont donc en général euthyroidiens,
la courbe de fixation ainsi que les dosages hormonaux en
témoignent :
T
4
= 8,3
ug/100 ml +
2,7 (valeurs normales
5,5 à 11,5)
ITL = 2,18 +
1,5 (Valeurs normales; 1,2 à 3,2).
- La plupart de nos malades consultent tard, après
2 ans d'évolution de la maladie dans presque 60
Et le plus souvent (61,76
% des
% des
cas.
cas) leur motif de consul-
t,at ion est une tuméfact ion c ervic ale ant erieure mai s aus si
des signes d'accompagnement précédemment cites.
- 58 - En général on ne retrouve aucun facteur
déclen-
chant de l'affection chez nos malades.
- Les nodules froids sont surtout lobaires et
quelques cas isthmiques (7,35
%)
ou multifocaux (9,55
%)
- Chez nos patients, la notion d'hérédité de la
pathologie thyroïdienne en général est retrouvée dans 18,3
%
des cas ; mais là nous avons une certaines réserve quant à
la valeur significative de ce pourcentage vu
subjective des réponses à ce
genre
la nature très
de questionnaires.
- Quant aux résultats anatomo-pathologiques de
ces nodules froids, c'est vraiment dommage qu'on n'mtpas
pu les retrouver car histologiquement ces "zones froides" ou
"hypoactives" peuvent correspondre aux entités suivantes :
· kystes
· hémorragie
· thyroidite circoncrite
· fribrose
· tumeur maligne
- Enfin les différents aspects scintigraphiques des
nodules froids sont retrouvés chez nos malades: image d'encoche, de lacune, d'amputation pclaire om lobaire.
- 59 II - ETUDE COMPARATIVE DE NOS CAS AVEC LES AUTRES TRAVAUX
QUI ONT ETE FAITS SUR LES NODULES FROIDS
AI
FREQUENCE
~
~.
-NDANDA KALIMBA (45) à DAKAR sur 150 nodules froids
a trouv€ 58 soit 38,66
92 soit 61,33
BI
% des
% de
nodules ~roidsUisol€s et
nodules froids avec signes d'accompagnement.
LtAGE ET LE SEXE
~
~
- NDANDA (45) à DAKAR sur! les 150 nodules froids,
128 cas sont des femmes soit 85,33
soit 14,66
%.
% et
22 cas sont des hommes
Le rapport F/H est de 5,8.
H
"
Il a constaté aussi que le nodule froid est une
affection beaucoup plus fr€quente chez l'adulte que chez
l'enfant aussi bien chez la femme que chez l'homme.
70 à plus de 80
% des
malades sont âg€s de 20 à
60 ans avec un maximum de fréquence entre 20 et 40 ans chez
la femme et entre 40 et 60 ans chez les hommes.
- GUI TOU (29) dans sa thèse trouve les proportions
suivantes
chez la femme
chez l'homme
142 soit 85
%
25 cas soit 15
%
• Rapport F/H est de 5,68
il
~
Il a dit que le nodule froid est une affection du
jeune mais tous les âges de 11 à 75 ans sont représentés.
- GRANT et Coll (25) sur 161 patients les 3/4 (116)
sont des femmes et le 1/4 (45 cas) sont des hommes.
Le rapport F/H est de 2,57. Le maximum de fréquence se situe
entre 30 et 40 ans dans les 2 sexes.
- 60 - JACKSON (32)
91
% et
25 hommes soit 9
Sur 275 cas trouve 250 femmes soit
%.
= 10.
Le rapport F/H
Il
,\
La fréquence maximale des nodules froids se situant entre
30 et 40 ans pour les femmes et entre 20 et 30 ans pour
les hommes .
• JAFFIOL et Coll (33) sur 144 cas trouvent 87,5
de femme et 12,5
89,5
% des
% d'homme.
%
=7
Le rapport F/H
sujets sont âgés de 20 à 60 ans avec un maximum
de fréquence entre 30 et 40 ans.
Cl
DUREE D'EVOLUTION DU NODULE FROID
% des
- NDANDA (45) a constaté que 3,33
malades
seulement consultent au cours de la 1ère année d'évolution
du nodule et 76
% des
malades consultent entre 1 et 10 ans
d'~volution.
Le plus souvent c'est la symptomatologie fonctionnelle qui motive la 1ère consultation alors que dans notre
étude c'est une tuméfaction cervicale antérieure qui constitue le motif de consultation dans la majorité des cas.
ANCIENNETE DU NODULE
NOMBRE : POURCENTAGE
:------------------------:---------:--------------:
moins d' 1 an
entre
et 10 ans
entre 1 1 et 30 ans
plus de 30 ans
5
114
19
2·
3,33 %
76
19,33
1 ,33
- JAFFIOL et Coll (33) ont montré que dans la série
européenne, la majorité des malades (51,3 %) consulte au
- 61 cours de la 1ère année d'évolution (voir tableau) alors qu'en
général à DAKAR la majorité des malades consultent bien
après une ou plusieurs années d'évolution.
DUREE D'EVOLUTION DU NODULE FROID (33)
ANCIENNET
NOMBRE
: POURCENTAGE:
.-----------------------------------------------. . .
El
moins d'1 an
74
51 ,4
entre 1 et 10 ans
44
30,5
entre 10 et 30 ans
26
18, 1
SIEGE DES NODULES FROIDS
- NDANDA (45) a trouve
aUSS1
que les nodules froids"
sont surtout lobaires:
"
Siège des 150 nodules froids (45)
.
POURCENTAGE:
NOMBRE
SIEGE
. . ,
______________________ e
,
Lobe droit
59
Lobe gauche
72
Isthme
7
12
Multifocaux
TOTAL
150
,
39.3
48
4,7
8
100
- 62 -
FI
L'HEREDITE
IRADJ (31) a dit aussi que l'hérédité joue dans la
pathologie thyroidienne surtout dans les cancers médullaires
(nodules froids à la scintigraphie) dont l'incidence familiale est bien établie, le mode de transmission étant autosomal et dominant.
GI
PLACE DU CANCER PARMI LES NODULES FROIDS
Des nombreux travaux ont été consacres à la place
du cancer parmi les nodules·froid;thyroidiens (cf tableaux
suivants).
PLACE DU CANCER PARMI LES NODULES FROIDS
: AUTEURS ET N° DE REF.
:ANNEE :NATURE DE LA
BIBLIOGRAPHIQUE
:NOMBRE DE:
%
CAS
CANCER
LESION
:---------------------------:------:---------------:---------:-------JOHNSON et BEIMALTER cités: .
par JAFFIOL· et Coll (33)
1955 :Nodules froids
32
GRANT et Coll (25)
119
MELLIERE et Coll (42)
607
27,7
20
LAROCHE et Remy (38)
607
:20 à 30
GUINET (26)
1970
Nodules froids:
607
: 20 à 30
LEGER (39)
1970
Nodules froids:
607
CHARACHON et Coll ( 15)
1972
Nodules froids:
607
MESSARIS et Coll (43)
1973
Nodules froids:
416
12,7
NDANDA (DAKAR) (45)
1975
Nodules froids:
150
22
31
20
: 10 à 20
- 63 -
1°/ Place du cancer parmi les nodules froids isolés
AUTEURS ET N° DE REF
:ANNEE :NATURE DE LA
BIBLIOGRAPHIQUE
LESION
NOMBRE
%
DE CAS
CANCER
.---------------------------------------------------------------------. . ..
.
1.
PIGOTT et BRAUND (48)
1963
Nodules froids:
231
15,5
GUITOU (29)
1967
Nodules froids:
167
19,76
SOUSTELLE et Coll cités
1969
Nodules froids:
275
21,5
1969
Nodules soli-
91
19
404
18
par JAFFIOL et Coll (33)
KENDALL et Coll (36
taires
:MELLIERE et Coll (42)
1970
Nodules froids:
pleins et
isoles
JAFFIOL et Coll (33)
1972
Nodules froids:
144
9,72
58
10,34
solitaires
NDANDA (45)
1975
Nodules froids:
isolés
2°/ Place du cancer parmi les nodules froids
avec signes d'accompagnement
t'
'\\
- NDANDA (45) sur 150 nodules froids il a trouvé
92 cas de nodules froids avec signe d'accompagnement soit 61,33
~r
'\.\
Et parmi ces nodules froids non solitaires il a
constaté 27 cas de cancer soit 29,35
%
J
- 64 -
Conclusion - Pour le 1er tableau, le pourcentage du cancer parmi
les nodules hrroids" varie de 20
a
30
% pour
presque tous les
auteurs.
- 2ème tableau: Parmi les nodules~troid; isoles la
majorité des auteurs trouvent des pourcentages de cancer allant
de 15 à 20
%.
- Il semblerait d'après ces chiffres que le
de malignité est plus grande 20
a 30 % pour
r~sque
les nodules "froid~'
avec signe d'accompagnement que chez les nodules ~roid;isolés
(15 à 20
%).
Pour faire le diagnostic de certitude de ces cancers
il faut le résultat d'anapath. or c'est ce qui fait défaut
dans notre étude.
L'interrogatoire, la clinique et la scintigraphie ne donnent
que des éléments de présomption.
Selon IRADJ (31) les carcinomes
v~siculaires
sont les plus
fréquentes (voir tableau)
Répartition des cancers thyroidiens selon le type
histologique
: TYPE HISTOLOGIQUE
: NBRE DE CAS : POURCENTAGE :
:------------------------:-------------:-------------:
Cancers papillaires
21 t 5
Cancers vésiculaires
23
41
Cancers mixtes
17
15,87
Cancers médulla.ires
7
16
6,54
Cancers anaplasiques
Sarcomes
Métastases
38 t 3
15
0,93
2
1 ,86
- 65 3°/ Les causes des cancers thyroïdiens invoquées
par ces différents auteurs sont
- L'endémie gottZ'@UliI@ avec la carence iodée : CORDIER
et Coll (16) , JAFFIOL et Coll (33) Mc CLEDON. Ces auteurs
sign~~ent la rté.u~6ce élevée des nodules " froids"malins ou
bénins dans les zones d'endémie.
- Antécédent d'irradiation cervicale surtout chez
les enfants CHARACHON et Coll (15) qui citent DUFFY, LAROCHE
et REMY (38) 'GUINET (26) CORDIER et Coll (17) MELLIERE et
Coll (42) IRADJ (31).
-La g~nétique- a été également incriminée
· LACOUR et Coll (37) rapportent 2 cas familiaux
d'épithélioma
papillaire (le père et sa fille)
· JAFFIOL et Coll (33) sur 144 cas de nodules "froid~'
et solitaires rapportent 19 cas d'hérédité goitrigène maternelle soit 13,12
%.
• IRADJ (31) précise que le mode de transmission
des cancers médullaires et autosomal et dominant.
- l;Jes médicament s
Les anti-thyroidiens de synthèse ont été cités
Le rôle carcinogénétique de la T8H a été évoqué par
certains auteurs.
- Certaines affections pré-existantes du corps
thyroïde comme: Adénome, goitre, thyroïdite (JAFFIOL et Coll
(33) CHARACHON et Coll (15) IRADJI (31) WOOLNER (60) sur
36 cas opérés, 9 presentaient une thyroïdite lymphocytaire
en foyers et 9 une thyroïdite diffuse). Cependant on se pose
!
66 -
la question s'il s'agit effectivement d'une dégénérescence
maligne de l'une ou de l'autre de ces affections ou il
s'agit tout simplement d'une association au cancer. La
plupart des auteurs parlent plutôt d'association.
- 67 III - QUELQUES OBSERVATIONS AVEC LEURS SCINTIGRAMMES PERSPECTIFS
OBSERVATION N° 1
- Mme C. ESP. 40 ans, sexe féminin, Cap Verdienne
- Diagnostic d'orientation: tuméfaction cervicale antérieure
- A la palpation. Nodule de consistance ferme au niveau du
lobe droit
- A la scintigraphie
L'image obtenue est celle d'une thyroide augmentée
de volume dans son ensemble, avec un lobe homogène
Le nodule palpable au niveau du lobe droit ne fixe
pas le radio-iode. Il pose donc le problème des
nodules "froids"
OBSERVATION N° 2
- Mme C. IHI, 50 ans, sexe féminin, Ouoloff
- Diangostic d'orientation: goitre d'ancienneté non déterminée
- A la palpation : La thyroide est très augmentée de volume
et présente un nodule isthmo10baire de consistance ferme.
- A la scintigraphie
Image d'une thyroide augmentée de volume, le lobe
gauche présente au niveau de la berge externe de son
pôle superieur un nodule ne fixant pas le radioélément. Le lobe droit n'est actif qu'au niveau de
son pôle superieur. Présence d'un volumineux nodule
isthmo-10baire fixant peu le radio-élément.
Il s'agit d'un gbttre avec nodules
polaire supérieur
~auche
f~oids
et ishmo-lobaire.
lobaire
'"
.
,
- 68 -
1
Scintigramme de l'Observation nO 1
•
Scintigram~e
de l'Observation nO 2
- 69 1.
i.~
•:•. -
OBSERVATION N° 3
Mme A. DIA, 20 ans, sexe féminin, Toucouleur
Diagnostic d'orientation: goître accompagné d'une adénopathie
cervicale évoluant depuis deux ans.
A la palpation : thyroide augmentée de volume surtout aux
dépens du lobe gauche, on palpe un nodule isthmolobaire droit
de consistance ferme et une adénopathie cervicale.
A la scintigraphie: Image d'une thyroide augmentée de volume.
Le lobe gauche hypertrophié apparaît actif, homogène. Le lobe
dro i t n' est acti f qu' au niveau de son pôle sup~ri eur.' Le rest e du
lobe est le siège d'un nodule débordant sur la région isthmique
et ne fixant pas le radio-élément.
Il s'agit donc d'un goître avec nodule "froid"
isthmo-lobair~
droit.
OBSERVATION N°
4
Mme A. SOW, 35 ans, sexe féminin t Peulh
Diagnostic d'orientation: goitre accompagné de deux nodules
au niveau du lobe droit évoluant depuis 7 Dois.
A la palpation
La thyroide est augmentée de volume et on palpe
deux nodules de consistance ferme au niveau du, lobe gauche.
A la scintigraphie
Image d'une thyroide augmentée de volume aux dépens des deux
lobes.
Le lobe droit hypertrophié, est actif et homogène. Le lobe
gauche, peu actif presente au niveau de ses 2/3 inférieurs un
u~dule
ne fixant pas le radio-€lément
par
ailleurs le nodule
palpable à la jonction isthmo-base du lobe gauche apparait
hypofixant.
Il s'agit donc d'un goitre avec nodules "froids" du lobe
gauche.
- 70 -
•
Scint igram me de l'Ob serv ation nO 3
t
.\
i
Scint igram rne de l'Ob serv ation nO 4
- 71 -
OBSERVATION N°
!
Mme A. DIA., 54 ans, sexe féminin, Ouoloff
Diagnostic d'orientation: Tumefaction cervicale anterieure
evoluant depuis 30 ans.
A la palpation: Deux nodules de consistance ferme dont l'un
est isthmique et l'autre lobaire gauche; thyroïde pa~pable
A la scintigraphie.
Image d'une thyroïde augmentée de volume
aux depens de l'isthme et du lobe gauche. La répartition de
l'iode radioactif montre
- une fixation
homog~ne ~
la partie superieure de la
glande
- une large plage hypofixante occupant la partie
inférieure de la glande avec une lacune centrale, superposable
au nodule isthmique. Le nodule palpable
~
la base du lobe
gauche ne presente presque pas d'activité.
Il s'agit donc d'un goitre avec deux nodules "froids".
OBSERVATION N°
Mme K
6
NDI, 38 ans; sexe féminin, Ouoloff
Diagnostic d'orientation: goitre avec hyperthyroïdie clinique
A la palpation : Thyroide palpable avec deux nodules de consistance élastique dont l'un est isthmique et l'autre lobaire
droit.
A la scintigraphie
Thyroïde augmentée de volume. Le lobe gauche apparait actif
homogène. Le lobe droit moins actif présente au niveau de son
pôle supérieur un nodule ne fixant pas le radio-élément.
L'isthme est également le siège d'un nodule muet
~
la scinti-
graphie.
Il s ' agit donc d'un goitre avec
n<>d.ul.~s
supérieur droit et isthmique "froids".
polaire, lobaire
- 72 -
Scintigram~e de l'Ob serv ation nO
5
,
Scint igram me de l'Ob serv ation nO 6
- 73 -
CHA PIT R E
CON C LUS ION
V
- 74 -
CON C LUS ION
Les méthodes d'investigations isotopiques de la
glande thyroIde ont grandement contribué aux
progr~s
réalisés
dans la connaissance de sa physiologie et de sa pathologie.
c'est ainsi que les affections thyroïdiennes dans
toute leur diversité sont l'objet d'une exploration approfondie au service central de Médecine Nucléaire du C.H.U. de
DAKAR.
Notre travail se veut une contribution à l'étude
des nodules "froids", dont le double intérêt réside dans la
fréquence non négligeable au Sénégal et dans le pronostic
évolutif parfois redoutable puisque dans 10 à 30 ~ des cas
il s'agit d'un cancer thyroïdien.
En ce sens l'examen scintigraphique revêt une importance capitale du fait de son pouvoir discriminatoire sur les
nodules.
Il permet en effet de distinguer en fonction de
l'activité recueillie en regard de la zone nodulaire et comparativement au reste du parenchyme glandulaire :
- les nodules isofixants où l'activité est comparable
à celle du tissu sain résiduel.
- les nodules hyperfixants ou nodules "chauds" où
elle est augmentée
- les nodules hypofixants ou nodules "froids" où
elle est abaissée et parfois même inexistante.
- 75 -
Notre étude concerne 136 malades en majorité Africains~
,
essentiellement sénégalais, plus particulièrement d'ethnie
Ouoloff explorés au C.H.U. de Dakar sur une période de 11 ans.
Ces sujets représentent 13.9
% des
consultants du
service des radio isotopes.
% des cas (48 malades)
64.7 % des cas (88 malades)
Ils sont porteurs dans 35.3
d'un nodule "froid" isole et dans
de nodule avec signes d'accompagnement. à savoir une hypertrophie du parenchyme restant et des signes fonctionnels essentiellement .des signes de compression.
Il faut souligner la longue évolution des nodules
avant leur dépistage (60
% de
nos malades consultent après
2 ans d'évolution de la maladie).
Ces nodules "froids" sont surtout lobaires, et ils
restent ici comme dans les données classiques une affection
nettement prédominante chez la femme (118 femmes pour 18 hommes
soit 86,7 ' e t un rapport F/H
= 6.5).
Bien que toutes les tranches d'âge soient intéressés,
le nodule "froid"
s'observe en général chez l'adulte jeune.
1
La courbe de fixation chez la plupart de nos malades
se rapproche de celle obtenue chez les sujets porteurs de
goitre enthyroidien, ce qui est en rapport avec la fréquence
de goitre nodulaire rencontrée dans notre étude.
Les taux hormonaux sont dans les limites de la normale
T4
= 8.3
ug
% ml
~ 2.7
I.T.L= 2,18 +
1,5
Les services de Biophysique tt de Médecine Nucléaire
explorant la thyroide et plus particulièrement les nodules
sont souvent amener à completer leurs examens en ayant recours
à d'autres disciplines (anatomopathologiques. radiologiques,
échographiques ... ).
- 76 -
Cependant les renseignements fournis par les explorations radio isotopiques, notamment la scintigraphie malgré
l'absence de spécificité anatomo-clinique, permettent en confrontation avec le contexte clinique, l'établissement d'un
diagnostic d'orientation de valeur appréciable. Ils sont
également d'un grand intérêt dans le suivi thérapeutique des
malades ayant fait l'objet d'une exérèse chirurgicale d'un
nodule suspect.
- 71
B1
~ LlO G R A PhI E
- 78 -
1. ARDAILLON (N)~ ASKIENAZY (8) BECART (R) et Coll
"Les Isotopes applications bioclliniques
Paris Expansion scientique française 1967
~
351.
· ATTIE (JN)
L'utilisation de l'iode radioactif dans le diagnostic
des nodules thyroidiens
Surgerry. Av.
1960~ 47~
611- 622.
· AZERAD (E)
Kyste du co-rps thyroide. Glandes endocrines et
maladie de la nutrition
7 -
1~
1965 glande thyroide. E.M.C, tome
A10~
· BECKERS (C)
p.
10008~
1.
nodules
Thyroid
Clin-endocrinol.
1979~ 8~
1 ~ 181-192
· BERGER (M) et BRIERE (J)
Exploration thyroidienne et médecine nucléaire
1975~ 51~
Cahiers médicaux. Lyonnais
10~ 445-453.
· BOK (B) PEREZ (R) TUBIANA (M)
Scintigraphie thyroidienne
Rev. Prat. 1971
~
21
~
12
bis~
2065-2093
· BONNARD (J) GUIHARE (D) et LEROUX
Scintigraphie dans le diagnostic des cancers-thyroidiens
Bull. AsSe .franc et
Cancer~
1963~
50~
371-376
· BOWENS (OM) and VANDER (TB)
Les nodules de la thyroide et malignité
Annals of Int. Med.
1962~
57~
245-253.
- 79 9. BRAVERMAN (LE) FOSTER (AE) and INGBAR(SH)
Thyroid hormone transport in the serum of patients
vith
thy~toxic
grave's disease before and after
trait.ent.
J. Clin. Invest. 1968,
l!1,(
6) 1349-1357.
10. BRICAIRE (H) et WOLF (L.M.)
Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien
gazette médicale de France 1970, .1.1 (19)
4153-4164
11. BRESSON (y) NDOYE (R)
Aspects de la pathologie thyroïdienne à DAKAR à
travers les explorations isotopiques
Bull. Soc. Méd. Afr. Noire. Langue Frse. 17, 3,
465- 4 71, 1972.
12. BRESSON (y) et NDOYE (R)
La scintigraphie dans la chirurgie des goitres
Xe Congrès des chirurgiens de l'Afro de l'Ouest. Janv.
1970, DAKAR.
13. BRESSON (y) BALLON (a)
A propos des 2 années d'exploration thyroidienne
à DAKAR par l'iode radio-actif
Méd. Afr. Noire, 1966, 13, 213-219.
14. CHAPUIS (y)
Anatomie du corps thyroïde
EMC, Paris, 10002
A-l0, 4.5. 11
15. CHARACHON (R) et JUNIEN -LAVILLAUROY (C)
Les cancers anaplasiques de la glande thyroïde
Journal de Med. Lyon, 1972, 53, 1237 p, 1609-1622.
- 80 -
16. CLARK (OH) GOGGS (GS) GREENSPAN (F.S.) GOLDMAN (L)
Evaluation of solitary cold thyroid nodules by
echography and termography
Am. J. Surg. 130, 206, 1975
17. CORDIER (G) DARGENT (M) et GARNIER (H)
Le cancer thyroidien
Journal de chirurgie Paris, 1966, 92, 3, 205-254
18. DE NAYER (PH) et LUYPAERT (B)
Thyroxin.-binding globulin. TBG essaya by
radial immuno-diffusion
Hormones Metab. Res. 1978, 10, 314-318
19. DE VISSCHER (M) et BECKERS (C)
Remarque sur le cancer et goître tyroidien
Lyon Méd.
1965, ~, 11, 481-483
20. DUC (M) et DUC (ML)
Le réflexogramme Achilléen Doin Ed. 1965
21. DUCLOUX (M) COURBIL (J) SALAUN (R) MERRIEN (y)
et la Coll. RODIER (J) DERRIEN (J.P.) NORMAN (P.H)
MOUNER (A)
"Panorama des affections thyroidiennes à l'hôpital
Principal de 1972-1975
Bull. Soc. Méd. Afr. Noire. Lgue Frse. Symposium
sur l'hyperthyroidie le 8 juin 1976. XXI (3)
: 271.
22. DOUMITH (R) et VALLEE (G)
Exploration radiologiqu0 et isotopique de la thyroide
EMC. Paris, glande 10002F. 10,1, 1980.
1
-----~---~~
~---
- 81 -
23. GENNES (L
)
et DESCHAMPS
Réflexogramme Achilléen, test de la fonction
thyroïdienne
Presse Méd.
1961, 6Q, 1543
24. GERARD-MARCHANT (R), PICARD (JD), BABINET (J)
et CASQUET (C)
Les calcifications thyroïdiennes, valeur diagnostique
Presse Médicale, 1961, 70 (40) 1848-1852
25. GRANT
(T) CANTER (J.W.) tENHARD (T)
The enigmatic thyroïd nodule
An n. Sur g . 196 3 , 1 1, 205 - 2 10
26. GUINET (p)
a) Conduite à tenir devant un goitre
Gaz. Méd. de France 1970, 77, 19, 4141-4152
b) Diagnostic d'un nodule thyroïdien
EMe, 9-1970 - glandes endocrines, 1, glande
thyroïde 10009, Al0, p. 1-6
27. GUINET (p) et BRIERE (J)
La scintigraphie thyroïdienne
Rev. Lyon Méd. 18, nO spécial des Journées
Lyonnaises 115-118.
28. GUINET (p), DARGENT (M) BANSILLON (V) et Mme VALLON (G)
Goitre et cancer thyroidien
Rev. Lyon. Med., 1965, 14. 11, 469-480
29. GUITOU (R)
Contribution à l'étude du nodule froid thyroidien isole
cliniquement (A propos de 167 observations)
Thèse Méd. Lyon, 1967, nO 211.
- 82 -
30. HAFF (RC) BENJAMIN (C)
Factor increasing the
~robabtty
of malignancy 1n
thyroid nodules
Am. J. Surg. 131, 707, 1976
31. IRADJ (H. B. )
Nodule froid et cancer de la glande thyroide
Thèse Mêd. Lausanne, 1978
32. JACKSON {J.G.)
Carcinoma of the thyroid in africans
West African Medical. Journal, 1961, 396-401.
33. JAFFIOL (C), BALDET (L) DJABRI (M) et MIROUZE (J)
Le nodule thyroidien froid et
solit~ire,
confrontations anatomo-pathologiques. Discussion
th~rapeutique.
A propos de 144 observations
Rev. Frse d'endocrinologie clinique,
Nutrition
et métabolisme, 1972, 13,4.
34. JAFFIOL (C.), BALDET (L) et ROBIN (M)
Exploration fonctionnelle non isotopique
de la glande thyroide
Encycl. Méd. Chir. Paris, Glande endocrines,
10002E 10, 2, 1981.
35. JOLY (J)
Physiologie de la t hyroide,
donnéfHlj"~:nt.es,
applications paracliniques
La presse médicale, 11 Sept 1965, 73, 37.
2095-2099 et 18 sept. 1965, 73, 38, 2157-2161.
36. KENDALL (LW), CONDON (RE)
Prédiction of malignancy in solitary thyroid nodules
Lancet, 1969, 1, 1071-1073
- 83 -
37. LACOUR (J) VIGNALOU (J) PEREZ (R) GERARD
MARCHA~T
(R)
Epithelioma papillaire du corps thyroide. A propos
de 2 cas familiaux
La nouvelle Presse Médicale, 1973, 2, 34, 2249-2252
38. LAROCHE (CL) et REMY (J.M)
Le nodule thyroidien solitaire
Rev. Praticien, 1970,
xx
(5 ) 677-686
39. LEGER (L)
Corps thyroide
Semiologie chirurgicale, 1970, p 156-160.
40. MELLIERE (D)
Depistage et traitement des nodules thyroidiens malins
Concours Médical, 24 janv. 1970, 4, 767-771.
41. MELLIERE (D) HAZARD (J)
Le traitement des nodules froids
Cahier Med.
11,
363, 1972
42. MELLIERE (D), MASSIN (J.P.), CLAMETTE (c.)
CHIGOT (J.P.) et SAVOIE (J.C.)
Le risque de malignité des nodules froids thyroidiens.
A propos de 607 cas operés.
Presse Medicale, 1970, 78,
(71) 311-314.
43. MESSARIS (G) EVANGELOU (N.G.) TOUNTAS (C.)
Incidence of carcinoma in cold nodules of the
thyroid gland
Surgery, 74, (3) 1973, 447-448.
- 84 -
44. MOUSSA (F)
Réflexogramme Achilléèn chez le Noir Africain
et clans la
maladie de Hansen
Thèse Méd. DAKAR~ 1974~ nO 13.
45. NDANDA KALIMBA LUHIRIRI
Contribution à l'etude des nodules froids thyroidiens à propos de 150 observations
Thèse Médecine
DAKAR~
1976 nO 1
46. NDOYE (R) PAULIN (R) ROUX (PF) et SAUTAN (R)
Nouvelle méthode de dosage radioimmunologique en
phase solide de la thyroxine totale sérique
compar~avec
la technique par compétition
(T -Test)
4
Bull. Soc. Méd. Afr. Noire Langue Frse 1976~
21 (3) 241-248
47. PIGOTT (J.D.) and BRAUND (R.R.)
The thyroid nodule and thyroid cancer
Southern Medical Tournal~ 1963~ 56~ p 534-536
48. PIGOTT (J.D.) and BRAUND (R.R.)
•
La place du cancer dans le nodule froid isole
de la thyroïde l'attitude thérapeutique In
table ronde sur le cancer et les glandes
endocrines. Problèmes actuels d'endocrinologie
et de nutrition
Expans. Sciènt. Franç. édit.,
Paris~
1969
49. PSARRAS (A) PARADOUPOULOS (SN)
The single thyroid nodule
Br. J. Burg. 2..2.-, 545, 1972.
t
----------------
- 85 -
50. REYNIER (J)
Anatomie de la
gla~de
thyroïde
Glandes endocrines, 3, 1968. E.M.C.
10002 Al0
1-4
51. ROBINSON (E) HORN (y)
Incidence of cancer in thyroïd nodules
Surg. gyn. Obat. 123, 1024, 1966
52. ROUSSEL (H)
Les nodules thyroïdiens : Etude des méthodes
d'appréciation de leur nature bénigne ou maligne
Thèse Méd. Paris 1959, nO 664
53. SARR (A)
Evaluation d'une nouvelle technique de dosage
Radio-immunologique de la thyroxine totale sérique
Thèse Méd. Dakar, 1979, nO 18
54. SECK (S)
"Etude critique du dosage radio-immunologique
de
l~
thyroxin-binding globulin"
Thèse Med. Dakar, 1979, nO 2.
55. SOUSTELLE (J) BERTOCHI (R) SAUVAGE (y) et GUILLAUD (M)
Les nodules thyroïdiens cliniquement isoles
Montpellier, Chir., 1969, 233-239.
56. TOURE (p) MENYE (p) PADOUNOU (N) NUSSAUME (0) NDOYE (R)
Nodules froids thyroïdiens. A propos de 170 cas
opérés.
Bull. Soc. Med. Afr. Noire. Langue Frse 21, (3)
277-284, 1976.
- 86 -
57. TUBIANA (M) MABILLE (J.P.)
L'iode radio-actif et le cancer thyroidien
problème diagnostic
J. Radiom. 1963, ~, 178
58. VANNOTT (A) LEMARCHAND-BERAUD (J) et SCAZIGA (B)
Le transport des hormones thyroidiennes
Prob . Actuel Endocrin. Mut, 1964, ~, 301-315
59. VERHAEGUE (M)
Table ronde sur le nodule froid thyroidien
Annales de chirurgie 1975, 29, 2, 167-190
60. WOOLNER (L.B.) Mc CONAHEY (WM) BEAHRS (O.H.) BLACK (BM)
Primary malignant lymphoma of the thyroid.
Rewiew of 46 cases
AM. J. Surg. 11,502
61. YACTINE (H)
Quelques aspects de la pathologie thyroidienne
l Dakar l travers les explorations
isotopiques (à propos de 200 cas)
Thèse Méd. Dakar, 1983, nO 94.
r~dio
S E R MEN T
D' H Y P P 0 C RAT E
-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-
liEn présence des MaHres de cette Ecole, de mes Chers Condisciples, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de 1'honneur et de la
Probité dans l'exercice de la
à
~cecine.
l'indigent et je n'exigerai jamais un
Je donnerai mes soins gratuits
~a1aire
au-dessus de mon travail.
Adm·'s dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce Qui s'y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne
servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime. RespectueLse
et reconnaissante envers mes Ma,tres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères".
"Que les Hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à
mes promesses. Que je sois couverte d'opprobre et méprisée de mes confrères si j'y manque".
l
-------------------'
VU LE DOYEN
VU LE PRESIDENT DU JURY
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITE
DE DAKAR

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