Autorisation de publication / Droit à l`image - Paray-Vieille

Autorisation de publication / Droit à l’image
Année 2016/2017
Document à remplir lors de la première inscription
En cas d’adhésion à l'Espace Jeunesse, ce dossier est valide jusqu’à la fin de l’année civile en cours.
Je soussigné(e)
---------------------------------------------------------&------------------------------------------------------------Adresse :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code Postal : ----------------------- Ville : ------------------------------------------------------------------------Téléphone (s) : ------ / ----- / ----- / ----- / ------ ------ / ----- / ----- / ----- / -----Nom et prénom de l’enfant : -------------------------------------------------------------------------------------------------Autorise(nt) par la présente, la Mairie de Paray-Vieille-Poste à photographier et filmer mon enfant et à
utiliser son image dans tous les supports de communication de la Ville (journaux municipaux, guide, site
Internet, page Facebook, chaîne Youtube, blog...) à titre gratuit :
o Oui
o Non
Signature(s) des parents ou tuteurs légaux : Le ------/--------/-------(précédée(s) de la mention « Lu et Approuvé »)
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En cas d’adhésion à l'Espace Jeunesse, ce dossier est valide jusqu’à la fin de l’année civile en cours.
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