Mutation de K-ras - Hôpital général juif
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Mutation de K-ras - Hôpital général juif
D E M A N D E D’ A N A L Y S E À lire attentivement: Mutation de K-ras Une copie papier de cette demande signée par l'oncologue et accompagnée du rapport de pathologie d'origine doit être faxée en Pathologie moléculaire (514-340-8134). Les demandes incomplètes ne seront pas traitées. Une confirmation vous sera faxée dans les 24 heures. À DES FINS DE RECHERCHE SEULEMENT Pathologie moléculaire Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis Salle D-105 3755, chemin de la Côte-Ste-Catherine Montréal (QC) Canada H3T 1E2 Tél: (514) 340 8222 x3120 Télécopieur: (514) 340 8134 Patient: Le diagnostic de ce patient est: cancer colorectal métastatique. Le patient n'a pas répondu à la chimiothérapie contenant de la fluoropyrimidine, de l'oxaliplatine et de l'irinotécane. Vectibix sera prescrit à ce patient si le test indique que la tumeur ne démontre pas de mutation dans k-ras. Prénom: Autre nom: Nom de famille: D.D.N.: Femme Homme Numéro d’assurance-maladie: AAAA – MM - JJ Numéro d’hôpital: Numéro du bloc de paraffine: Biopsie du côlon Date de la chirurgie: Biopsie du rectum AAAA – MM - JJ AUTRE Hôpital où la chirurgie a eu lieu, Ville: Pathologiste: # fax du pathologiste: Consentement: Je, , donne la permission au département de pathologie d’envoyer mon spécimen clinique en Pathologie moléculaire à des fins de recherche. Je comprends que le spécimen sera utilisé pour détecter des mutations dans le gène k-ras. Signature du patient: Médecin requérant: Prénom: Nom de famille: Département: Hôpital: Adresse: Province: Code postal: Tél: # fax où le rapport doit être envoyé: Courriel: Je vais faxer le rapport de pathologie d’origine avec cette demande. Je vais faire envoyer le spécimen clinique en Pathologie moléculaire au HGJ. Date de la demande: Réinitialiser le formulaire Signature du médecin : Imprimer le formulaire À l’usage du laboratoire Numéro de labo: Demande de bloc envoyée le (AAAA-MM-JJ): Bloc reçu le (AAAA-MM-JJ): Demande reçue le (AAAA-MM-JJ): Bloc Lames (n= ) Bloc retourné le (AAAA-MM-JJ):