1.1 Cognome - Nom Nomi - Prénoms Del Padre - Du père Del

I/TN 7
COD. CI217
CONVENZIONE ITALO-TUNISINA DI SICUREZZA SOCIALE
(Art. 7, par. 3 della Convenzione; Art. 7, dell’Accordo Amministrativo) (1)
CONVENTION ITALO-TUNISIENNE DE SÉCURITÉ SOCIALE
(Art. 7, par. 3 de la Convention; Art. 7, de l’Arrangement Administratif)
ESERCIZIO DEL DIRITTO DI OPZIONE
EXERCICE DU DROIT D’OPTION
A. Opzione
Option
1.1 Cognome - Nom
Nomi - Prénoms
Del Padre - Du père
Del nonno - Du grand-père
M
Sesso - Sexe
1.2 Data di nascita - Date de naissance
F
giorno/mese/anno - jour/mois/année
Luogo di nascita
Lieu de naissance Comune o frazione - Cité, ville ou village)
( Provincia o Territorio - Province, Pays ou Territoire)
( Stato - Pays)
Cittadinanza - Nationalité
1.3 Stato civile
État civil
Celibe/nubile
Célibataire
1.4 Luogo di residenza
Lieu de résidence
Comune o frazione Cité, ville ou village
1.5 N. di immatricolazione:
N. d’immatriculation
Coniugato/a
Marié/e
Vedovo/a
Veut/Veuve
Via e numero - Rue et numéro
Provincia o territorio
Province ou territoire
In Italia - En Italie
Stato
Pays
In Tunisia - En Tunisie
2. Occupato dal - Occupé depuis le
2.1 (1)
in qualità di - comme
presso la missione diplomatica o ufficio consolare seguente
auprès de la mission diplomatique ou du poste consulaire suivant
2.2 (1)
in qualità di - comme (2)
al servizio privato del seguente datore di lavoro: (3)
au service personnel de l’employeur suivant:
al servizio privato del seguente datore di lavoro:
au service personnel de l’employeur suivant: (3)
agente presso la missione diplomatica o ufficio consolare seguente:
agent de la mission diplomatique ou du poste consulaire ci-après:
3. Dichiara di optare per la legislazione di sicurezza sociale
Déclare opter pour l’assujettissement à la legislation de sécurité sociale (4)
4. Luogo e data
Lieu et date
5. Firma
Signature
Divorziato/a
Divorcé/e
______________________________________________________________
Codice postale
Code postal
B. Attestato
Attestation
6. Si prende atto che il lavoratore menzionato al quadro 1 è assoggettato alla legislazione
Nous prenons acte de ce que le travailleur mentionné au cadre 1 est assujetti à la legislation
6.1 A partire dal
À partir du
6.2 Per il periodo durante il quale egli permane nell’occupazione indicata nella parte A
Pour la période pendant laquelle il occupera l’emploi indiqué à la partie A
7. Istituzione designata dall’autorità competente
Institution designée par l’autorité compétente
7.1 Denominazione
Dénomination
7.2 Indirizzo
Adresse (5)
7.3 Timbro
Cache
7.4 Data
Date
7.5 Firma
Signature
_________________________________________________
ISTRUZIONI / INSTRUCTIONS
Il formulario deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le linee apposite e deve essere
indirizzato, in quattro esemplari, all’istituzione designata dall’Autorità competente dello Stato per la cui legislazione si è optato.
Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie en utilisant uniquement les lignes et doit être adressé,
en quatre exemplaires, à l’institution désignée par l’Autorité compétente de l’État pour la législation duquel
l’interessé a opté
NOTE
(1)
Compilare le voci 2.1 o 2.2, secondo la situazione del lavoratore che compila il formulario e apporre una X
Donner les indications 2.1 ou 2.2 selon la situation du travailleur qui remplit le formulaire et mettre une croix dans la
case correspondante
(2)
Indicare la qualifica dell’interessato, autista, cuoco, ecc
Indiquer la qualité de l’intéressé, chauffeur, cuisinier, etc
(3)
Indicare cognome e nome del datore di lavoro
Indiquer le nom et le prénoms de l’employeur
(4)
Indicare lo Stato
Indiquer le Pays
(5)
Codice postale, località, numero, paese
Code postal, localité, rue, numéro, pays