Modulo in formato Adobe reader - Ambasciata d`Italia

AMBASCIATA D’ITALIA AD ALGERI
DOMANDA PER IL RILASCIO O RINNOVO DEL PASSAPORTO
DEMANDE DE DELIVRANCE OU DE RENOUVELLEMENT DU PASSEPORT
VALIDA ANCHE COME DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
VALIDE AUTANT QU’UNE DECLARATION ASSERMENTEE
(
( ai sensi degli artt. 46 e 47 e con le avvertenze di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dell’art. 13 del d.lgs n. 196/2003)
Il/la Sottoscritto/a ________________________________________________________________
Le /la soussigné/e
COGNOME - DA NUBILE - (nom à la naissance)
NOME (prénom)
Cittadino italiano nato/a a_____________________________________ il___________________
Citoyen/ne italien/ne né/e à
CITTA’ E PROVINCIA (commune et province)
le
jour, mois, année
Residente in ___________________________________________________________________
Adresse
VIA E NUMERO CIVICO (Rue et n° civique)
Passaporto
biometrico
2 foto recenti
Passeport
biométrique
2 photos d’identité
récentes
Comune A.I.R.E.__________________
_____________________________________________________________________________
CITTA’ E PROVINCIA (ville)
CODICE POSTALE (Code postal)
Comune du registre des italiens résidant à l’étranger
__________________________________________________________________________________________________
Firma del dichiarante
_________________________
STATO DI FAMIGLIA
Situation familiale
Coniuge
conjoint
Cognome/Nome
Luogo e data di nascita
Nom/prénom
Date et lieu de naissance
Cittadinanza
Nationalité
……………………………… .……………………………….
Prole
Enfants
NO
SI maggiorenne
SI minorenne
….……….……...
Espace réservé au service
attesta che la foto
corrisponde alle
sembianze
del richiedente
Non
Oui majeur
Oui mineur
(indicare le generalità in caso di prole minorenne)
Indiquer les généralités dans le cas d’enfats mineurs)
Luogo e data di nascita
Cognome/Nome
Cognome/Nome altro genitore
Nom/prénom
Nom/prénom de l’autre parent
Algeri,____________
Date et lieu de naissance
Il funzionario Incaricato
…………………………........ ………………………. …………………….……...
_____________________
…………………………........ ………………………. …………………….……...
NOTE:
……………………………… ………………………. …………………….……...
Tel.___________________Cellulare__________________Altre cittadinanze_________________
Tél.
mobile
autres nationalités
Statura____________________ Colore degli occhi_____________________ Sesso___________
Toise
cm
Stato civile: libero
Situation familiale
ƒ
couleur d’yeux
coniugato/a
célibataire
divorziato/a
marié/e
Pendenze penali:
divorcé/e
si
no
si
no
separato/a
séparé/e
Sexe
vedovo/a
veuf/ve
Charges pendantes
ƒ
Obblighi alimentari:
Obligations alimentaires
C H I E D E / D E M A N D E
Rilascio (nuovo libretto x 10 anni)
Rinnovo
Délivrance
Renouvellement
del passaporto
du passeport
Data____________________Firma del dichiarante
Date
Spazio riservato
all’Ufficio
Signature du requérant
La falsità negli atti e le dichiarazioni mendaci sono punite con le sanzioni penali previste
dall’art. 76 DPR 28.12.2000 n. 445
Les faux actes et les déclarations mensongères sont punis par les sanctions pénales prévues par l’art. . 6 de la loi n. 445, DPR 28.12.2000, art.76
M/F
ASSENSO DELL’ALTRO GENITORE DI FIGLI MINORENNI
CONSENTEMENT DE L’AUTRE PARENT DU MINEUR
Il/la Sottoscritto/a________________________________________ Nato/a il_________________________
Le/la soussigné/e
Né/e le
jour, mois, année
a______________________________________________________genitore dei seguenti figli minori:
à
CITTA’ E PROVINCIA (commune et province)
COGNOME (nom)
ƒ
NOME (prénom)
NATO/A A (né/e à )
Acconsente al rilascio o al rinnovo del passaporto in favore del richiedente.
Autorise la délivrance ou le renouvellement du passeport en faveur du requérant.
Data___________________
Date
père/mère des enfants mineurs suivants
Firma di chi dà l’assenso •
signature de la personne donnant son consentement
IL (le)
Sesso(sexe)