att. hebergement

ATTESTATION D’HEBERGEMENT
A remplir par la personne qui héberge
Je soussigné(e)_______________________________________________________
Né(e) le __________________ à _________________________________________
Atteste sur l’honneur héberger à titre gratuit :
Mr____________________________Mme__________________________________
et les enfants________________________________________________________
depuis le ____________________________________________________________
jusqu’à ce jour dans le logement de ____________ pièces principales
que j’occupe à ________________________________________________________
N°_________rue ______________________________________________________
en qualité de LOCATAIRE – PROPRIETAIRE (1)
Le justificatif de cette domiciliation fourni, ci-joint, est : (1)
La dernière quittance de loyer
Taxe foncière (ou titre de propriété si logement récemment acquis)
Cette attestation sur l’honneur est établie pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à _______________le __________________________
Signature (s) (2)
IMPORTANT : Toute fausse déclaration entraînera le refus de l’attribution d’un logement au profit de la personne hébergée. En outre, la Société se réserve
la faculté d’engager toutes poursuites en dommages et intérêts contre le signataire d’une fausse déclaration.
(1) rayer la mention inutile
(2) Faire procéder la signature de la mention ″LU ET APPROUVE″
ATTESTATION D’HEBERGEMENT
A remplir par la personne hébergée
Je soussigné(e)_______________________________________________________
Né(e) le __________________ à _________________________________________
Atteste sur l’honneur être hébergé(e) depuis le __________________________________
Jusqu’à ce jour par Mr ou Mme*_______________________________________
* lien de parenté __________________________________________
dans son logement situé à _____________________________________________
N°_________rue ______________________________________________________
Avoir sollicité cet hébergement pour cause de:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
que mon adresse antérieure à cet hébergement était la suivante
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Le justificatif de cette ancienne adresse est fourni par la dernière quittance de
loyer ( ou taxe foncière) avant hébergement.
Cette attestation sur l’honneur est établie pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à _______________le __________________________
Signature (s) (1)
IMPORTANT : Toute fausse déclaration entraînera le refus de l’attribution d’un logement au profit de la personne hébergée. En outre, la Société se réserve
la faculté d’engager toutes poursuites en dommages et intérêts contre le signataire d’une fausse déclaration.
(1) Faire procéder la signature de la mention ″LU ET APPROUVE″