ANTONY SPORTS ESCRIME

BULLETIN D’INSCRIPTION – la Buissonnière course de relais
9-10 avril 2016
NOM 1 :
Prénom :
Date de naissance :
F M
Sexe :
 portable
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Club :
Adresse E-mail (en majuscule)
S
Taille de t-shirt :
M
L
NOM 2 :
 XL
 XXL
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
F M
 portable
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Club :
Adresse E-mail (en majuscule)
S
Taille de t-shirt :
M
L
 XL
 XXL
Pour commander des t-shirts supplémentaires, veuillez ajouter 6 € par tee-shirts et remplir le tableau ci-dessous :
NOM et prénom

Course choisie (à cocher)
Course nature
11 km
Date de naissance
Avant le 6 avril 2016
10 € par personne
Taille de t-shirt (ajouter 6 € / t-shirt commandé)
S
M
L
 XL
 XXL
S
M
L
 XL
 XXL
S
M
L
 XL
 XXL
Après le 6 avril 2016
12 € par personne
Heure de départ
Dimanche 10h
Course nature et marche nordique : Pour les adhérents FFA ou FFTRI, renseigner le n° de licence : _______________
Sinon, joindre un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition.
REGLEMENT : Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur disponible sur le site Internet du Trait
d’Union de Verrières-le-Buisson : www.tuvb.org
ASSURANCE : les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas d’accident ainsi qu’en cas de perte ou de vol.
HORAIRES : les horaires sont disponibles sur le site Internet de la Buissonnière.
RECOMPENSES : 3 premiers de chaque catégorie : - 20 ans, seniors et vétérans (séparation hommes et dames)
CONTACT : dossier complet à envoyer à TUVB – Hôtel de ville – Place Charles de Gaulle – 91370 Verrières-le-Buisson
[email protected] / www.tuvb.org / Tel. 01-69-53-11-24
PARCOURS (11 km) : le départ s’effectue place du poulinât pour rejoindre le lac. Les concurrents se rendront
ensuite au SIAVB en longeant la Bièvre sur 4 km, puis ils longeront le bois de Verrières par le bas avant d’y entrer par
les terrains des Rinsolles. En passant par les trois marres et le carrefour de Montauzin, la sortie du bois se fera par la
route des carrières pour récupérer la rue de la Chaudière pour une arrivée dans l’allée d’honneur de la place du
Poulinât.
Cette fiche d’inscription est à envoyer au TUVB – Hôtel de ville – Place Charles de Gaulle – 91370 – Verrières-leBuisson accompagné de votre règlement à l’ordre du TUVB ainsi que le certificat médical de non contre-indication à
la pratique de la course à pied en compétition si le concurrent n’est pas licencié à la FFA ou à la FF TRI.
Date et signatures :
Trait d’Union de Verrières-le-Buisson
Hôtel de ville - Place Charles de Gaulle - 91370 - VERRIERES-LE-BUISSON
Site Internet : http://www.tuvb.org Tel. 01-69-53-11-24