B U L L E T I N d` A D H E S I O N

AMICALE des ANCIENS des TROUPES de MARINE de BORDEAUX et d’AQUITAINE
Filiation des
9e DIVISION D’INFANTERIE COLONIALE
9e DIVISION D’INFANTERIE DE MARINE
MARSOUINS et BIGORS
B U L L E T I N d’ A D H E S I O N
Tarif dès 2017 (suite AG 2016)
CCP Bordeaux : 126615 U
Siège Social : Maison du Combattant – 97 rue Saint Genès 33000 BORDEAUX
Coordonnées du Président : M. Jean-Pierre MORIZOT - 22 rue Claire - 33200 BORDEAUX-Caudéran
Tél : 0547 29 8009 GSM : 0683 52 1360 Email : [email protected]
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Photos
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NOM :……………………………………………Prénom(s) :.……………………………………………………………………………………………....
Date de Naissance :……………………………...Lieu de Naissance :……………………………………………………………………………………....
Situation de Famille :…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone fixe :……………………………Portable :……………………………Email :…………………………………………………………………..
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En Gras Obligatoire
Si Informatisé Email Conseillé
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Ayant participé aux Conflits ; d’Indochine, d’AFN, du Tchad ou autres et aux OPEX (Peut être joint ESS ou Biographie) :………………….
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(Préciser et ou Rayer les ,mentions inutiles).
Désire adhérer à l’Amicale des : -" ANCIENS des TROUPES de MARINE de BORDEAUX et d’AQUITAINE
Filiation des
9ème DIC - 9ème DIMa - M et B"-
Préciser votre Origine (*) (Appelé/Cgt - VSL - EV - Ecole) :…………………………………………………………Vos Anciens Régiments T D M : …
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Opérations dates:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Dernière Unité/Régiment :………………………………………………………………….Grade :…………………………………………………………..
Blessure (s) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Citation(s) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Décorations dates :……………………………………………………………………………………………………………………......................................
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Réformé ou Pensionné :……………………………………………………………………Retraité le :……………………………………………………...
Carte du Combattant N° date et Lieu d’Obtention :……………………………………………………………………………………………………………
T R N N° date et Lieu d’Obtention :…………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession :………………………………………………………………………………….…………………………………………………….....................
A cet effet, j’expédie ce jour mon règlement par chèque CCP ou Bancaire du montant ci-dessous défini à l’ordre de: AATDM de Bordeaux Aquitaine
Actif :…………..…€
Pour ma cotisation annuelle comme membre -----------------------------------------Associé :……….….... €
Honoraire :……………. €
Bienfaiteur :…………….€
Veuve :….…………€
Seulement pour les nouveaux adhérents (3€) -----------------------------------------Droit d’Entrée :……….3,00 €
Contribution Volontaire pour que l’Amicale "Vive" :------------------------------------------------- :……….….…€
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Total :……………..€
La Cotisation Annuelle a/c du 1er janv. 2017 est de : Membres Actifs, Associés et ou Honoraires 28€ (plus 3€ de frais de dossier soit 31€ pour un
nouvel adhérent), pour les Veuves 15€ (inchangée) - les membres Bienfaiteurs le montant est libre à partir de 31€.
Le Nouvel Adhérent a toute latitude de verser plus, la différence serait enregistrée en Don.
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Joindre 2 Photos d’Identité
Le Chèque est adressé au Président, il est intitulé à l’ordre de l’Amicale : >>>AATDM de Bordeaux et d’Aquitaine
 Soit : Amicale des Anciens des Troupes de Marine de Bordeaux et d’Aquitaine.
Renseigner les parties pointillées correspondantes.
(*) Rayer les mentions inutiles.
Nota Bene : Si possible joindre un ESS (utile pour l’établissement des dossiers de décorations)
Tout courrier est à adresser au Président Réf ci-dessus
A ……………………………………….le ……/……/ 20……
Signature