Deux semaines au Grand Palladium Punta Cana

Deux semaines au Grand Palladium Punta Cana **** du 5 au 19 février 2017
avec Pierre Marchi, en collaboration avec Yvon Leroux, Club Voyages St-Lambert.
Dossier no :
/
Premier passager
Deuxième passager
Nom tel qu'inscrit sur
votre passeport :
Prénom(s) tel que sur
votre passeport :
Adresse, rue et
appartement :
Ville et code postal :
No. de téléphone :
Adresse de courriel :
Date de naissance :
Date d’exp.
No. de passeport :
Forfait 14 jours : Double (2998$) 
Simple (4159$) 
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Date d’exp.
Double (2998.00$) 
___________ $
____________ $
/
/
__________$
Carte Air Miles no :
$ en coupons Air
Miles
Carte de Crédit: Master C
Numéro de carte :
 Visa  Autre__________
Code au verso…../
Date d’expiration:
/
Master C
 Visa  Autre __________
Code au verso…../
/
/
/
Nom du détenteur :
Besoin d’assurance : Globale  Sans médical
Tarif ( établi par
l’agence) :
Hébergement :
Bridge :

Lit King
 Non 
 ou 2 lits doubles 
Nombre de bridgeurs :
____
Globale  Sans médical
Rez-de-chaussée
J'apporterai

 Non 
ou étage 
____ boites d'enchères
Le tarif total exclut la contribution au Fonds d’indemnisation des clients de 1.00 $ par tranche de 1000 $.
J'autorise Club Voyages St-Lambert à prélever sur réception de ce document sur ma carte de crédit telle qu'identifiée ci-haut la
somme de 250$par passager, le solde, le 19 décembre 2016.
Demandes spécifiques : ___________________________________________________________________________________
Signature: ______________________________Date:__________ Signature: ______________________________Date:__________
S.V.P. transmettre ce formulaire, complété et signé à
Pierre Marchi 450-678-8275 au 3620 Brébeuf, Brossard, Qc J4Z 2X5 ou [email protected]
ou à Yvon Leroux 450-466-4777 au Club Voyages Saint-Lambert ou [email protected]
© Pierre Marchi, le 12 octobre 2016