le tennis de table un sport, un jeu pour tous

ISTRES TENNIS DE TABLE
STAGE JEUNES LABELLISE PAR LE CD 13
Du 13/02/2017 au 16/02/2017
FICHE D’INSCRIPTION
NOM ………………………………………………….... Prénom …………………………………………………………..
Date de Naissance …………………………….. Classement……………………………………………….
ADRESSE ……………………………………………………………………………………………………….……………….
CODE POSTAL ………………………..
VILLE …………………………………………………………………..…
TEL ………………………………………………………..
Je confirme ma participation au Stage Jeune qui se déroulera au gymnase DONADIEU – ISTRES du
13 au 16 février 2017 de 9h00 à 17h00.
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AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) …………………………………………………., agissant en tant que ………...……………………………..
Autorise le responsable du stage à prendre toute mesure indispensable en mon nom en cas d’accident
survenant à mon enfant ……………………………………………………….…pendant le stage.
Précisez si votre enfant a une allergie ou un traitement en cours :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………...…………………
Tél. Domicile : . ……………………………………..…….
Tél. Travail : ………………………………………………….
Fait à ………………………………………………….. Le …………………………………………….. .
SIGNATURE :
Fiche d’inscription à retourner avant le mercredi 8 février accompagnée :

D’un chèque de 60 ou 220 €, établi à l’ordre d’Istres Tennis de Table
à
ISTRES TENNIS DE TABLE
Le Palio – Bd Edouard Guizonnier
13800 ISTRES
Pour tous renseignements, contactez Eric MASSON au : 06 60 87 13 46