PRINCIPAUTÉ DE MONACO > PôLE SANTÉ
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principauté de monaco > pôle santé direction du tourisme et des congrès de la principauté de monaco 2a, boulevard des Moulins • MC 98030 Monaco Cedex Tél. : +377 92 16 61 16 • Fax : +377 92 16 60 00 [email protected] • www.visitmonaco.com LONDON • MILANO • Hannover • NEW YORK • TOKYO • SHANGHAI © DTC Monaco L a Principauté de Monaco est traditionnellement un lieu d’accueil privilégié pour les congrès médicaux, paramédicaux et pharmaceutiques, comme elle peut l’être pour d’autres réunions internationales,scientifiques ou non. Ce succès s’explique aisément. Monaco est facilement accessible à partir du monde entier, Monaco est un pays neutre dont la réputation de sécurité n’est plus à faire, Monaco dispose enfin d’une capacité hôtelière et d’équipements de congrès adaptés et qui nous sont souvent enviés situés sur un périmètre réduit.Les contacts se trouvent ainsi favorisés. A ces facteurs viennent s’ajouter la politique des autorités monégasques qui ont mis en place un accueil d’une qualité exceptionnelle et les prestations offertes par Monaco Meetings. La direction du Tourisme et des Congrès n’a jamais ménagé ses efforts pour faciliter la préparation et le séjour sur place des organisateurs et des congressistes, elle est bien décidée à le faire demain encore plus qu’hier. Mais nous avons aussi la chance à Monaco, grâce à la politique menée par les Princes Souverains, de disposer d’un pôle santé qui comprend plusieurs établissements privés ou publics qui jouissent d’une renommée internationale. Monaco a su attirer des personnalités médicales de tout premier plan. Beaucoup participent à des congrès dans le monde entier, d’autres en organisent. Tous ces médecins sont évidemment prêts, chacun dans sa spécialité, à contribuer à faire de Monaco une cité de congrès médicaux encore plus fréquentée alors que la Principauté s’apprête à développer une activité de recherche et à construire son nouvel hôpital. Sommaire 02 > MONACO, LIEU PRIVILÉGIÉ DES CONGRÈS MÉDICAUX 06 > UNE ACTION HUMANITAIRE COORDONNÉE 10 > LA prévention : UNE PRIORITÉ 12 > une NOUVELLE DIMENSION POUR LA RECHERCHE MÉDICALE 14 > BIENTÔT UN nouvel hôpital 16 > LE CENTRE HOSPITALIER PRINCESSE GRACE 16 • SES MISSIONS, SA VOCATION 17 • MATERNITÉ - ANESTHÉSIE 18 • cardiologie 19 • gastro-entérologie 21 • chirurgie viscérale 22 • oncologie / pathologie 23 • oto-rhino-laryngologie et chirurgie maxillo-faciale 24 • radiologie interventionnelle Michel Bouquier 25 • LES UNITÉS D’IMAGERIE Délégué général au Tourisme 28 • médecine nucléaire 30 • radiothérapie 32 • FILIÈRE GÉRIATRIQUE ET COORDINATION GÉRONTOLOGIQUE Nous remercions notamment pour leurs conseils ou leurs contributions : les professeurs Vincent Dor, Robert Giuli, Alain Pesce, Patrick Rampal, Nadir Saoudi et Alain Treisser, les docteurs Philippe Ballerio, François Bourlon, Philippe Brunner, Patrick Coudert, Rémy Dumas, Charles Ferrari, Jean-Jérôme Guex, Michel Héry, Tristan Lascar, Pierre Lavagna, Michael McNamara , Claire Mainguené, Michel-Yves Mourou, Patrick Niccolaï, Philippe Pasquier, Jean-Joseph Pastor, Philippe Ricard, Bernard Schlatterer ainsi que Benjamin Serrano, docteur en physique nucléaire et les directions et responsables de la communication du CHPG, du Centre Cardio-Thoracique, du CIMM, du CMIM, du CHPM, de l’IM2S et du Monte-Carlo LifeCheck ainsi que le service de presse du Palais princier, le Centre de Presse, le département des Affaires sociales et de la Santé, la direction de la Coopération internationale, la direction des Travaux publics, la Croix-Rouge monégasque, l’IFSI de Monaco, la société Publi-Créations, Gaëtan Lucci et Charly Gallo pour leurs photos. 36 > le centre cardio-thoracique 40 > le centre d’imagerie médicale de monaco 42 > l’institut monégasque de médecine et chirurgie sportive 46 > le centre médical international de monaco 47 > le monte-carlo lifecheck 48 > le centre d’hémodialyse privé de monaco > askamon photo de couverture : j-c. vinaj conception et réalisation : federall Imprimé sur un papier fabriqué à partir de pâtes FSC certifiées. © PUBLI-CRÉATIONS MONACO, lieu privilégié des CONGRÈS MÉDICAUX la biennale de cancérologie Rampal : la retransmission en direct d’interventions de coloscopie à l’occasion d’un congrès à Boston. La Principauté de Monaco dispose d’un pôle de santé que beaucoup lui envient, par la qualité de ses équipes et le niveau de ses équipements dans de nombreuses spécialités. Elle a aussi mis en place une politique de collaboration et de mise en réseau avec des établissements hospitaliers français voisins, lorsque cela était nécessaire, dans un souci de complémentarité et d’efficacité. Grâce à la notoriété de ce pôle santé et à l’attractivité de la Principauté (facilités d’accès, hébergement, centres de congrès, mise à disposition d’équipes spécialisées pour l’organisation), Monaco est le lieu privilégié de congrès médicaux, mais aussi paramédicaux, pharmaceutiques ou cosmétiques depuis de nombreuses années. Ils représentent environ le cinquième des manifestations, tous domaines confondus. Les congrès médicaux occupent une place particulière, qu’ils soient organisés à l’initiative de médecins pratiquant à Monaco, ou que la Principauté soit retenue par les responsables d’un congrès national, européen, voire mondial, ce qui est très souvent le cas. Il est impossible d’être exhaustif et de les citer tous, car la liste serait trop longue, et inutile de revenir trop loin en arrière car ce serait fastidieux. Néanmoins, quelques exemples illustrent le propos. C’est le cas de la Biennale de cancérologie. Son comité scientifique est présidé par les docteurs Moïse Namer et Michel Héry, chef du service de radiothérapie du CHPG. Sa huitième édition s’est tenue en janvier 2008 au Grimaldi Forum pendant quatre jours. Autre initiative : Monaco Age Oncologie, dont la seconde édition a lieu début 2009 (voir ci-contre). Par ailleurs, en juin 2007, le docteur Michel-Yves Mourou, chef du département d’imagerie médicale du CHPG, présidait le congrès « Pratiquer la mastologie ». Le 16th Annual Meeting of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery s’était tenu, lui aussi, en Principauté en 2002, à l’initiative du professeur Vincent Dor et du docteur Jean-Joseph Pastor. Sans oublier le Cardiostim, né à Monaco il y a vingt ans, où le professeur Nadir Saoudi et son équipe sont toujours aussi actifs. De nombreuses personnalités médicales de Monaco sont à l’origine de congrès en Principauté ou y participent, chacune dans leur spécialité. À noter l’initiative prise à l’automne 2007 par le professeur Patrick Les liens de la Principauté avec le sport ont aussi favorisé l’organisation de congrès médicaux spécialisés, comme la Journée médicale du tennis par le docteur Patrick Coudert. En novembre 2007, a eu lieu la première Biennale de Monaco « Activité physique et santé », fruit d’une association entre la Principauté et le Comité olympique international, organisé, comme beaucoup de congrès monégasques, par Publi-Créations. Forte de ses atouts et de son expérience, Monaco accueille des congrès médicaux internationaux de toutes disciplines depuis de très nombreuses années. Impossible, encore une fois, de les citer tous : réunion de la Société européenne de neurologie pédiatrique, organisée en 2005 par le professeur Philippe Évrard ; colloque sur les implants dentaires de l’European Association Osseointegration qui s’est tenu à Varsovie en 2008 et doit réunir près de 3 000 participants en octobre 2009 à Monaco. En avril 2008, le professeur Robert Giuli tenait le congrès de l’OESO à Monaco (voir page 4). Le XIXth World Congress of Asthma, en novembre 2008, est le lieu de réunion de 2 500 congressistes venus de tous les continents. Une réunion, très internationale, elle aussi, doit avoir lieu en septembre 2009 : le XVIth World Meeting of the International Union of Phlebology, dont c’est le cinquantième anniversaire (voir page 5 le texte du docteur Jean-Jérôme Guex). Monaco séduit donc… les siens mais aussi les autres. Parce que la Principauté est séduisante, certes, nul ne le conteste, mais aussi parce qu’on y travaille efficacement. Tous ceux qui ont organisé ou participé à des congrès le soulignent : la disponibilité des équipes est totale, ce qui évite bien des tracas ou des pertes de temps, et les conditions sont optimales. Après les réunions, on peut se retrouver facilement et rapidement pour poursuivre les discussions, approfondir tel ou tel sujet. Pour beaucoup, Monaco est le lieu idéal, et leur seul regret, c’est que la règle de beaucoup d’associations les oblige à changer de ville ou de pays chaque année. 2 le grimaldi forum La Biennale monégasque de cancérologie est devenue, au fil des ans, une véritable institution. Elle est sans doute l’un des meilleurs exemples de ce que la Principauté est capable de réaliser en matière de congrès médicaux et de la fidélité de ses participants. Ils étaient 120 en 1994 lors de la première édition, et 1 400 en février 2008 pour la huitième. Son comité scientifique est présidé par les docteurs Moïse Namer et Michel Héry, chef du service de radiothérapie du CHPG. « C’est un congrès important sur le plan scientifique, avec des intervenants de grande qualité, où les gens échangent beaucoup d’informations, explique Michel Héry. Pour tous ceux qui assistent à cette réunion, il s’agit d’un grand carrefour d’informations et de connaissances. L’ambiance de convivialité engendrée par Monaco permet d’étendre le congrès formel à des réunions en dehors du Grimaldi Forum. Ces réunions satellites sont des réunions de travail pour les investigateurs en recherche clinique. » Le docteur Michel Héry ne tarit pas d’éloges sur les prestations offertes par le Grimaldi Forum, et apprécie l’accueil et le rapport qualité / prix de l’hôtellerie monégasque. Si la Biennale monégasque n’a pas la dimension du congrès organisé par l’American Society of Clinical Oncology, elle est la manifestation francophone de cancérologie la plus importante. Un succès sur lequel Michel Héry a pu s’appuyer pour organiser Monaco Age Oncologie, dont une nouvelle édition a lieu en février 2009 au Sea Club de l’hôtel Méridien Beach Plaza. L’idée force de MAO est d’associer cancérologues et gérontologues, afin d’étudier et d’améliorer la prise en charge du sujet atteint d’un cancer. Le docteur Michel Héry souligne en effet que l’âge crée des conditions spécifiques et que, bien souvent, le sujet âgé ne bénéficie pas des mêmes précautions que les plus jeunes, notamment sur le plan psychologique. 3 MONACO, lieu privilégié des CONGRÈS MÉDICAUX de Formation Médicale Continue au congrès de l’OESO, ce qui est exceptionnel. Il souligne aussi l’importance de la contribution de son ami le professeur Patrick Rampal, chef du service d’hépatogastroentérologie du CHPG, ancien président de la Société française de gastroentérologie. Surtout, ce 9e congrès de l’OESO est le premier qu’un Chef d’État a honoré de sa présence. Reçu par le Souverain en audience privée avant le congrès, le professeur Robert Giuli se félicite d’avoir pu lui exposer les actions qu’il mène dans les pays en voie de développement, à la direction de l’OESO comme à celle de la Fondation qu’il a également créée et qui se consacre à la Formation Médicale continue dans le cadre exceptionnel d’une chaire de télé-enseignement attribuée à la Fondation OESO par l’UNESCO. congrès mondial de l’oeso Le professeur Robert Giuli a organisé le congrès de l’OESO à Monaco, en avril 2008. L’OESO (Organisation mondiale d’Etudes Spécialisées pour les maladies de l’œsophage) est une association qu’il a créée, et qui réunit dans 85 pays les meilleurs spécialistes de toutes les disciplines (19) concernées par les problèmes de tube digestif supérieur. Les premiers congrès se sont tenus à Paris, au siège de l’UNESCO, dont les pays membres ont approuvé en 1999 une résolution exceptionnelle, soulignant l’intérêt de coopérer avec l’OESO pour l’organisation novatrice dans tous les pays du monde de systèmes de recherche et de soins par une coordination génératrice d’efficacité et d’équité. Une résolution présentée, à l’époque, par la France et Monaco. Cherchant d’autres lieux de réunion que Paris, le professeur Robert Giuli a d’abord choisi Avignon, ville inscrite au patrimoine mondial de l’Unesco, puis Monaco, bien logiquement. D’autant qu’il est personnellement très attaché à Roquebrune-Cap-Martin et à Monaco où il a passé une partie de sa jeunesse. « La disponibilité, l’efficacité des équipes de la Direction du Tourisme et des Congrès et du Grimaldi Forum, ainsi que les ressources hôtelières sont autant de facteurs qui m’ont définitivement convaincu de retenir Monaco », explique-t-il. Son jugement positif n’a fait que se renforcer au fil de la préparation et du déroulement du congrès. © dr osteology foundation Le 9e Congrès mondial de l’OESO a réuni du 6 au 9 avril 2008 plus de 1 000 spécialistes de 65 pays différents. Le professeur Robert Giuli ne tarit pas d’éloges sur l’accueil qui lui a été réservé en Principauté, comme sur les équipes du Grimaldi Forum, y compris les services techniques qui avaient mis au point un système de chronométrage innovateur visible par l’orateur, le modérateur et la salle. Il était très précieux, puisque l’un des principes du congrès, spécifique de l’OESO, était la réponse à une longue suite de questions, en seulement 300 secondes, par les meilleurs spécialistes mondiaux. Le professeur rappelle, par ailleurs, que l’American Medical Association a attribué un crédit de 27 unités 4 © dr osteology foundation international osteology symposium La politique de santé en Principauté de Monaco Parmi les événements médicaux programmés à Monaco en 2009, il y a le XVIe Congrès Mondial de l’Union Internationale de Phlébologie. Ce congrès est organisé tous les quatre ans dans une grande métropole du monde (les quatre derniers en date ont eu lieu à Montréal, Sydney, Rome et Rio de Janeiro) et regroupe trente-six sociétés de phlébologie du monde entier. Co-organisée cette fois par la Société Française de Phlébologie et son homologue allemande, la version 2009 coïncide avec le cinquantième anniversaire de la création de l’Union. L’association de deux sociétés pour l’organisation d’un congrès en zone européenne est une première et un témoin fort de leur volonté d’union et de collaboration. par le docteur Jean-Joseph Pastor, président du conseil d’administration du CHPG Une des priorités d’un gouvernement est une vision moderne et réaliste d’une politique de santé irréprochable. Dans ce domaine, Monaco peut se flatter d’avoir pleinement réussi ce challenge. • Le CHPG, établissement public hospitalier, remplit toutes les missions dans les domaines de la prévention, des soins, de la prise en charge des personnes âgées et handicapées, et de la sécurité sanitaire. La construction du nouvel hôpital dans les années futures perpétuera le schéma sanitaire ; il demeurera l’acteur institutionnel principal de l’offre de soins en Principauté. • Le Centre cardio-thoracique de Monaco (CCM), établissement privé, a vu sa notoriété franchir les frontières. • L’Institut monégasque de médecine et chirurgie sportive (IM2S), opérationnel depuis quelques années, est lui aussi appelé à un grand avenir. • Le Centre d’hémodialyse privé de Monaco (CHPM) connaît une activité qui n’a cessé de progresser depuis son ouverture. Tout cet environnement médical nécessite une fenêtre vers l’extérieur. Cela va de pair avec l’organisation de nombreux congrès médicaux qui permettent au monde médicochirurgical d’apprécier et de mesurer la parfaite maîtrise des problèmes de santé en Principauté de Monaco. La collaboration du corps médical avec la Direction du Tourisme et des Congrès de Monaco est un des éléments fondamentaux de cette réussite. Pourquoi Monaco ? « Pour un organisateur de congrès, la Principauté de Monaco a beaucoup à offrir : climat, sécurité, équipement hôtelier, centre de congrès remarquable, sérieux des équipes techniques, animations. C’est aussi un peu un terrain neutre pour un congrès organisé par deux sociétés européennes », explique le docteur Jean-Jérôme Guex*, phlébologue niçois et président du comité d’organisation. Ce congrès, qui se tiendra au Grimaldi Forum pendant cinq jours (du 31 août au 4 septembre 2009), réunira 1 500 à 2 000 participants. On y abordera les dernières recherches sur les maladies veineuses et leurs traitements. « Il s’agit donc d’un événement particulièrement important puisque les affections veineuses chroniques (par exemple les varices et les ulcères variqueux) et aigües (phlébites et maladie thromboembolique) touchent ou toucheront près de 40% de la population adulte occidentale », déclare le professeur Eberhard Rabe, président du comité scientifique. Les leaders de la spécialité, venant de tous les continents, ont, d’ores et déjà, confirmé leur présence à Monaco, reconnaissant qu’une telle occasion était pour eux un must. Le projet des organisateurs d’en faire le meilleur congrès de phlébologie à ce jour, semble en très bonne voie. Jean-Jérôme Guex, MD, FACPh, * Ancien président de la Société Française de Phlébologie, trésorier de l’Union Internationale de Phlébologie et président du comité d’organisation d’UIP50 Monaco 2009 5 MONACO : une action HUMANITAIRE coordonnée « J’ai la conviction que Monaco peut devenir, à sa manière, une grande puissance, une combinaison entre une vision du monde tournée vers le progrès et le bien-être, et la mise en place d’activités de protection de l’environnement, de lutte pour la paix, de respect de la justice, de développement durable, de la défense des défavorisés, de la mise en œuvre d’actions pour un monde plus juste, plus harmonieux. » (Extrait du discours de SAS le Prince Albert II, lors de son avènement le 12 juillet 2005.) Albert II, le gouvernement a accentué son effort pour que l’aide publique au développement atteigne 0,7 % du revenu national brut au plus tard en 2015. Santé et secteur social Depuis 2006, en particulier, la Principauté a consacré une attention spéciale au domaine de la santé maternelle et infantile, à travers la construction de dispensaires au Niger, en Mauritanie et à Madagascar. Ils ont permis d’assurer un accès aux soins pour une population estimée à 100 000 personnes. La Principauté participe également, en coopération avec l’Organisation mondiale de la santé, à des programmes de lutte contre les pandémies. Ainsi, au Niger, 100 000 enfants sont vaccinés chaque année contre la poliomyélite ; et à Madagascar, 20 000 personnes bénéficient d’un programme de prévention et de lutte contre le paludisme. Dans les domaines tels que l’accueil, les soins et la lutte contre la malnutrition, la coopération monégasque prend en charge, chaque année, 1 500 enfants au Burkina Faso, au Mali et à Madagascar. Par ailleurs, en Afrique du Sud, 200 enfants bénéficient de la construction de crèches sociales. Les enfants, les jeunes souffrant d’un handicap, ainsi que les enfants des rues ou les orphelins sont prioritaires dans ces programmes. La Principauté de Monaco a une politique d’aide au développement et d’action humanitaire exemplaire par son importance et son organisation.En matière d’action humanitaire, de nombreux membres du corps médical ou d’auxiliaires para-médicaux participent aux opérations menées sur le terrain, en particulier dans plusieurs pays d’Afrique. Des missions ont lieu sur place, des interventions sont réalisées aussi dans les établissements hospitaliers de la Principauté (voir ci-après) notamment en cardiologie et orthopédie. Le Prince Albert II et le comité exécutif ont décidé de doter la Croix-Rouge monégasque d’une section humanitaire internationale sous l’impulsion du docteur Michel-Yves Mourou, administrateur de la CRM, qui en est le responsable (il est aussi responsable de la section secourisme). En 2008, le gouvernement princier a poursuivi son action en matière d’aide au développement : au total, cette année, quatre vingt-cinq projets seront entrepris dans vingt pays partenaires. Les actions menées par la Direction de la coopération internationale (DCI) sont entreprises en étroite coopération avec des partenaires locaux – ministères techniques, municipalités, organisations non gouvernementales – et bénéficient directement aux populations. La DCI s’appuie également sur les compétences disponibles en Principauté pour entreprendre des actions. À ce titre, les services et institutions de la Principauté sont très fréquemment mobilisés pour le suivi et la mise en œuvre des projets de coopération. L’aide publique au développement monégasque a connu un essor considérable ces dernières années. Sous l’impulsion de SAS le Prince Le Prince Albert II apporte son soutien à « Monaco humanitaire » À l’occasion du cinquantième anniversaire du Prince Souverain, dixhuit ONG monégasques* et la Direction de la coopération – réunies sous l’appellation « Monaco Collectif Humanitaire » – ont présenté un projet qui a pour but d’accroître de manière significative le nombre d’enfants traités en Principauté, pour des pathologies ne pouvant être soignées dans leur pays d’origine. Les établissements hospitaliers partenaires sont le Centre hospitalier Princesse Grace, le Centre cardiothoracique de Monaco et l’IM2S. 6 Cardiologie au Maroc (Dr Nadir Saoudi et Dr Naïma Zarquane) Le Prince Souverain a décidé d’allouer à ce projet l’ensemble des dons reçus lors de son avènement, soit 560 000 euros, qui viennent compléter les 400 000 euros déjà recueillis. Une centaine d’enfants pourront ainsi être soignés grâce à cette initiative. • Action : implantation de stimulateurs cardiaques. • Chiffres clés : 4 opérations par an. • Association liée : Association de cardiologie Monaco Maroc. *« Mission enfance », « APPO, Aide au Père Pedro Opeka », « Monaco aide et présence », « Association mondiale des amis de l’enfance (AMADE) », « Amade Monaco », « AMREF-Monaco flying doctors », « Association Monaco Asie », « Act for nature », « Aide et développement sans frontière », « Les Amis du Liban », « Association amitié sans frontières », « Caap afrika », « Children & future », « Croix-Rouge monégasque », « Fights aids Monaco (FAM) », « WFEWings for earth », « Aviation sans frontières », « La Coopération internationale » Cardiologie en Roumanie (Dr Philippe Ricard) • Action : implantation de défibrillateurs cardiaques. • Chiffres clés : 3 opérations. • Association liée : Association monégasque de lutte contre la mort subite. Ophtalmologie au Niger (Dr Jean-Marc Riss) > Humanitaire : le CHPG s’investit • Action : extension du centre ophtalmologique pour créer une salle d’hospitalisation. • Association liée : Monaco Aide et Présence. Depuis de nombreuses années, les hommes et les femmes travaillant au CHPG se sont investis dans des actions humanitaires. En 2006, un partenariat financier, logistique et de compétences s’est concrétisé entre le CHPG, le département des relations extérieures et le département des affaires sanitaires et sociales de Monaco. Aujourd’hui, des initiatives à caractère humanitaire mobilisant du personnel du CHPG sont ainsi recensées et orientées, afin d’optimiser l’aide. Participation au projet humanitaire collectif des ONG monégasques en 2008, avec l’accueil d’enfants à opérer dans différentes spécialités : cardiologie, chirurgie, urologie, chirurgie orthopédique. Des étudiants de l’IFSI de Monaco au Mali De nombreux étudiants en soins infirmiers expriment le souhait de participer à une action humanitaire avant d’intégrer la vie active. Ainsi, en juillet 2008, neuf étudiants en seconde année d’études en soins infirmiers à l’IFSI du Centre hospitalier Princesse Grace (CHPG) ont effectué un stage de deux semaines au sein de centres de santé communautaires maliens, dans le cadre d’un programme de coopération entre les Croix-Rouge monégasque et malienne, et grâce à un cofinancement de la Direction de la coopération internationale. Les missions de 2007-2008 Orthopédie au Niger (Dr Tristan Lascar) • Actions : chirurgie du handicap, chirurgie pédiatrique, microchirurgie. Pose de prothèses de hanche et de genou, opérations de malformations osseuses liées à la drépanocytose. • Chiffres clés : 20 à 30 opérations par an. • Association liée : Caap-Afrika. Au cours de ce stage, ils ont dû mettre en pratique et transmettre leurs connaissances, en s’adaptant au contexte malien. Ils ont été encadrés par Laurence Charpentier, cadre de santé formateur à l’IFSI, et par le docteur Olivia Keïta-Perse, chef du service d’épidémiologie et Radiothérapie à Madagascar (Dr Michel Héry) • Action : améliorer la radiothérapie à Madagascar. • Agence liée : Agence internationale de l’énergie atomique. 7 l’ HUMANITAIRE sur le terrain d’hygiène hospitalière du CHPG, et membre de la section humanitaire internationale de la Croix-Rouge monégasque. Vous intervenez aussi au travers de plusieurs organisations monégasques ; chacune d’elles a-t-elle une mission différente ? Comment est née Caap Afrika, dont le nom est, en réalité, un sigle ? T.L. : J’interviens effectivement dans plusieurs organisations dites « humanitaires », notamment auprès de la Croix-Rouge monégasque, à laquelle je suis très reconnaissant de m’avoir permis de démarrer cette aventure humaine, en rendant possible la réalisation de missions de soins en Afrique aux côtés d’une équipe de médecins et d’infirmières exceptionnels. Parallèlement à ces missions chirurgicales, pendant lesquelles nous opérions des dizaines de patients chaque semaine, nous avons voulu prolonger cette action d’aide technique directe par une action d’enseignement, pour donner davantage de pérennité au projet. Cet exemple illustre assez bien la synergie qui peut exister entre différentes ONG qui participent à une même volonté d’entraide sous des formes différentes, en mutualisant les énergies et les moyens. Caap Afrika, « Coopérative Aura Abla Pokou Afrika » (princesse africaine ayant tout donné pour son peuple), est donc une ONG dont le projet principal en cours est la formation spécialisée d’étudiants nigériens en chirurgie orthopédique. Ces étudiants sont formés dans l’unité de chirurgie orthopédique de l’hôpital Princesse Grace, ainsi que dans d’autres CHU français, en fonction des objectifs retenus pour chaque étudiant. Mon action au sein de Caap Afrika est avant tout celle d’un coordinateur de l’enseignement, même si, dans une petite ONG, il faut souvent mettre la main à la pâte, dans tous les domaines ... J’ai été récemment contacté par l’association d’Alain Deloche qui me demandait d’être l’un des maillons de cette très belle « chaîne de l’espoir » pour opérer des enfants du monde entier, et j’avoue avoir été très touché par cette attention car j’ai toujours été impressionné par le fantastique travail de cette association. Reste qu’il va falloir trouver encore un peu de temps… Ce projet avait pour objectif d’améliorer les pratiques d’hygiène des Centres de santé communautaires. L’expérience a été riche en échanges de savoirs. D’une part, pour les professionnels maliens : le lavage des mains et la décontamination du matériel de soins sont des atouts dans la lutte contre les infections nosocomiales. D’autre part, pour les étudiants infirmiers : le développement d’une clinique plus affinée, une vision irrémédiablement élargie de la santé, une sensibilisation au gaspillage et à l’économie de matériel… et un sens de la « débrouillardise » qui leur sera profitable dans leur vie professionnelle. > Redonner l’espoir Entretien avec le docteur Tristan Lascar Depuis plusieurs années, vous participez à des missions en Afrique. Chirurgien-orthopédiste, vous avez opéré un certain nombre de jeunes africains ; comment vous est venue cette vocation, et comment conciliez-vous ce rôle avec votre activité au CHPG ? Tristan Lascar : J’ai eu la chance d’avoir été formé par des maîtres généreux. Il était temps de transmettre ce que j’avais appris, ce qui est toujours enrichissant car on n’enseigne bien que ce que l’on a profondément assimilé. Se tourner vers les autres, c’est aussi le moyen de faire un peu le point sur soi-même. Mon activité au Centre hospitalier Princesse Grace est effectivement très prenante, tant dans la prise en charge des patients que des travaux de recherche clinique, en matière de chirurgie de l’épaule notamment. Réussir à y insérer du temps pour l’enseignement et les missions chirurgicales au Niger, tout en préservant la vie de famille, requiert effectivement un peu d’organisation. Quand on pense à l’Afrique, on ne pense pas à ses besoins en orthopédie, pourquoi ? Quelles sont les pathologies les plus fréquentes ? 8 le docteur tristan lascar en mission au niger avec l’équipe de la croix-rouge monégasque T.L. : Quand on pense Afrique, on pense habituellement à la famine, la maladie, la pauvreté… Mais il faut savoir que la survie passe souvent par un état fonctionnel et par l’acceptation du regard des autres. À ce titre, mettre en place deux prothèses de hanche à une jeune femme qui ne marche presque plus, c’est lui redonner la possibilité de travailler, de se marier, d’avoir des enfants, donc de vivre, tout simplement. C’est aussi très important de redonner la fonction d’une main paralysée à un homme de 35 ans, en pleine force de l’âge et qui ne peut plus subvenir aux besoins de sa famille. La chirurgie orthopédique signifie étymologiquement « opérer les enfants pour les remettre droits ». Les photos illustrent assez bien cette définition. Cependant, les pathologies les plus fréquentes rencontrées en Afrique subsaharienne sont sans doute les séquelles de la drépanocytose. Cette maladie déforme les globules rouges qui se bloquent dans les petits vaisseaux sanguins, entraînant un infarctus de l’organe en aval. Ce qui aboutit à des nécroses des têtes fémorales, humérales, entraînant des destructions articulaires. Nous sommes actuellement dans la phase préparatoire d’un vaste projet de recherche clinique sur la drépanocytose, dans lequel l’hôpital de Monaco serait en quelque sorte le point de convergence et de référence des différents centres installés dans les zones d’endémie de cette maladie. Bien entendu, les séquelles de traumatismes divers, les malformations en tout genre sont légion en Afrique, et permettraient de donner du travail à l’ensemble de la communauté chirurgicale internationale pour au moins 20 ans. que j’ai appris » – avec en plus des séances de staff technique sur tel ou tel sujet, selon l’orientation qui a été choisie pour le stage (chirurgie pédiatrique, prothétique hanche, genou, épaule, chirurgie arthroscopique, chirurgie plastique réparatrice, chirurgie de la main...). L’originalité de cet enseignement est qu’il se veut le plus « sur mesure » possible, en restant applicable au retour au pays, car adapté aux possibilités technologiques du Niger. De plus, nous essayons de garder le contact avec tous les étudiants par le biais d’Internet. Cela nous permet de les aider à prendre la décision la plus adaptée sur des cas difficiles. La Principauté mène une action très importante dans la médecine humanitaire. A-t-elle la notoriété qu’elle mérite, et ne faudraitil pas multiplier les actions communes à plusieurs organisations, comme cela a été fait pour l’anniversaire du Souverain ? T.L. : La Principauté s’est, je crois, toujours investie dans l’entraide humanitaire. Par le biais des nombreuses ONG présentes sur son sol et qui font un travail extraordinaire dans les pays les plus défavorisés de la planète, dans les domaines de la santé, de l’enseignement, du développement durable. Ce qui est sans doute plus récent, c’est que, sous l’impulsion de SAS le Prince Albert II, le département des relations extérieures, notamment toute l’équipe de la coopération internationale, rationalise, organise, coordonne cette générosité avec un grand professionnalisme et un dynamisme très motivant. Cette coordination est essentielle à la réalisation de grands projets, car on est, bien entendu, plus fort à plusieurs, et l’on n’est jamais trop pour prêter main-forte aux malheureux. Je suis persuadé que Monaco, malgré sa taille, pourra jouer un rôle considérable dans l’organisation de l’entraide internationale, notamment en ce qui concerne la recherche de synergie au sein des grandes ONG de la planète. Parmi les projets, il y a celui de former des chirurgiens, notamment nigériens, à Monaco. Dans la pratique, quel serait le fonctionnement de cette formation ? T.L. : Nous avons déjà participé à la formation de quatre étudiants (le prochain est attendu en octobre 2008). Ces étudiants sont sélectionnés au Niger sous la forme d’un entretien oral ; ils doivent être en quatrième année d’internat de chirurgie générale, c’est-à-dire après avoir validé leurs six années de médecine. Leur enseignement se fait sous la forme d’un compagnonnage au quotidien – « Je t’apprends ce 9 LA prévention : une priorité Dans sa politique de santé, la Principauté de Monaco accorde une place essentielle aux actions de prévention et de dépistage, sans oublier, encore plus en amont, l’éducation. Une loi sur l’interdiction de fumer dans les lieux publics a été votée, avec effet en novembre 2008, mais beaucoup l’ont anticipée. Enfants et adolescents font l’objet d’une information spécifique dans les établissements d’enseignement. En matière de prévention, Monaco est en pointe dans de nombreux domaines, notamment les défibrillateurs et la formation du public à leur utilisation (voir par ailleurs). Le Centre de dépistage est évidemment chargé du VIH et des hépatites B et C ; mais le diabète, l’ostéoporose et les diverses formes de cancer sont au cœur des préoccupations des autorités médicales et sanitaires. Cancer du sein, du col de l’utérus avec le « Thin Prep Pap Test » chez la femme ; cancer de la prostate chez l’homme, mais aussi cancer colorectal font l’objet d’une attention particulière. dans les selles, assurée par la technique Hemocult à deux reprises chez l’ensemble des assurés des caisses monégasques âgés de 50 à 74 ans. Le docteur Philippe Pasquier, responsable du Centre, explique que cette campagne de santé publique concerne environ 15 000 personnes, mais se double aussi, pour les sujets en dehors de la population « cible », d’une campagne d’information et de sensibilisation à cette pathologie, dont le but est de voir réduire considérablement cette affection. Dans la population objet du dépistage, l’information et l’incitation à participer à cette action de prévention sont assurées par le médecin généraliste ou le médecin du travail. Parmi les sujets informés, certains sont considérés à haut risque de pathologie colorectale, et il leur sera conseillé d’assurer le dépistage par une coloscopie (endoscopique ou virtuelle). Chez les sujets à risque moyen, on conseillera la pratique d’un test Hemocult tous les deux ans. Si ce test s’avère positif, une coloscopie sera indiquée et permettra de déceler la présence d’un polype, de procéder à son ablation, et d’en préciser la nature. Le Centre de dépistage du cancer colorectal implanté à l’hôpital Princesse Grace propose, au cours de consultations assurées par le docteur Daniel Rouison, en plus des informations techniques en rapport avec la réalisation des tests Hemocult, une information et des conseils de prévention, qui devraient aboutir prochainement à une réduction significative de l’incidence de cette pathologie en Principauté. > Cancer colorectal : une prévention indispensable Le cancer du colon et du rectum est le plus fréquent des cancers dans les pays occidentaux dans les deux sexes. Une personne sur vingt-cinq sera, dans sa vie, atteinte par cette pathologie. Ce cancer naît d’une lésion précancéreuse, le polype, qui se transforme en une lésion maligne au terme d’une évolution qui s’étend de dix à vingt ans, sachant que tous les polypes ne deviennent pas cancéreux. On peut donc prévenir l’apparition du cancer à condition de dépister les polypes qui sont en voie de transformation. La recherche de sang dans les selles est une technique qui permet de dépister de manière utile les polypes colorectaux en cours de dégénérescence. C’est pourquoi, le professeur Patrick Rampal a créé, en 2005, le Centre de dépistage du cancer colorectal, à Monaco. Sa vocation est de prévenir cette maladie chez les assurés des caisses sociales monégasques. Ce dépistage repose sur la recherche de sang > Lutter contre la mort subite : les défibrillateurs La mortalité cardio-vasculaire est subite dans la moitié des cas. En France, le nombre des morts subites est estimé entre 40 000 et 50 000 personnes. La fibrillation ventriculaire est un trouble du rythme cardiaque gravissime. Il est provoqué par l’activité électrique anarchique du cœur ce qui entraîne l’absence de contraction des deux ventricules. De ce fait, le sang n’est plus éjecté vers les organes nobles, en particulier le cerveau. 10 Le diagnostic automatique La lutte contre la mort subite passe par deux actions principales : la première est directement sous la responsabilité du cardiologue : il s’agit de l’identification des patients à haut risque de mort subite qui pourront être protégés par la mise en place d’un défibrillateur implantable. La seconde concerne plus l’organisation des secours et une action auprès du grand public Les défibrillateurs semi-automatiques ont l’avantage de réaliser automatiquement l’étape du diagnostic électrocardiographique. Une voix de synthèse donne alors l’ordre de délivrer un choc si une fibrillation ventriculaire a été diagnostiquée. Il ne reste plus à l’utilisateur qu’à appuyer sur le bouton. Par ailleurs, aucun choc ne pourra être délivré si l’appareil n’a pas diagnostiqué de fibrillation ventriculaire. Si, dans la grande majorité des cas (plus de 70 %), l’arrêt cardiaque survient à domicile et rend plus difficile la mise en route d’une réanimation cardio-pulmonaire et d’une défibrillation précoce, la prévention dans les lieux publics revêt une importance primordiale. En 2003, le professeur Saoudi a créé l’Association Monégasque de Lutte contre la Mort Subite, dont le Prince Albert II est le président d’honneur. C’est aujourd’hui le docteur Philippe Ricard qui la préside. En octobre 2005, d’autres défibrillateurs semi-automatiques ont été installés dans les rues de la Principauté. Ceux-ci sont placés dans une boîte orange reconnaissable, fermée par un scellé. Cette action a impliqué de nombreuses personnes, institutions et associations de Monaco. Les trois phases de l’arrêt cardiaque En fait, l’arrêt cardiaque a été décomposé en trois phases : les quatre premières minutes, de la quatrième à la dixième, puis au-delà. Lors de la première, la défibrillation immédiate est le traitement le plus adapté. Dans la seconde, il est conseillé de restaurer l’oxygénation des organes dits nobles, dont le cœur, en réalisant une réanimation cardio-pulmonaire pour permettre une meilleure efficacité d’une défibrillation dite retardée. La formation du public Le service des urgences est associé à cette action et a été équipé pour récupérer les tracés enregistrés par les défibrillateurs semi-automatiques. Enfin, la Croix-Rouge monégasque a déjà formé 650 personnes, non-professionnels de santé, à leur utilisation dans le cadre de leur travail (policiers, stadiers, personnels des hôtels et des galeries marchandes, carabiniers, etc…). Cette formation est longue (six jours environ) car elle représente l’ultime échelon du diplôme de secouriste. A l’occasion de la mise en place de ces défibrillateurs semi-automatiques, la Croix-Rouge monégasque a débuté une formation pilote, de deux heures seulement, à l’utilisation du défibrillateur semi-automatique et aux gestes qui sauvent. Celle-ci est gratuite et s’adresse à l’ensemble de la population. En effet, le succès de cette action passe non seulement par l’implantation de ces appareils mais surtout par la formation du public le plus large. L’association souhaite l’implantation de ces défibrillateurs semi-automatiques y compris dans des espaces privés comme les grands immeubles de Monaco puisque environ 70 % des arrêts cardiaques surviennent à la maison. Bien évidemment, l’idéal est de pouvoir intervenir dans la première phase. D’où l’idée qu’indépendamment d’une amélioration de l’organisation des secours, il est essentiel que des témoins soient en mesure de débuter la réanimation, c’est-à-dire généralement des non-professionnels, et donc de former le maximum de personnes. Une démarche d’autant plus justifiée que la Principauté est particulièrement bien équipée en défibrillateurs. Le Prince Rainier III avait fait installer, en 2001, neuf défibrillateurs semi-automatiques dans des lieux de grande fréquentation (centre commercial, héliport, plage, centre de congrès, stade, hôtels, Palais Princier). Ils relèvent des personnels de sécurité et ne sont pas visibles par le grand public. 11 UNE nouvelle dimension pour la recherche médicale > Recherche : la mission du professeur Patrick Rampal > Université virtuelle : un projet séduisant Créer une université virtuelle à Monaco, qui rayonnerait au niveau mondial : tel est l’ambitieux projet proposé en février 2008 par le professeur Philippe Évrard, chef du service de neurologie pédiatrique de l’hôpital Robert-Debré à Paris. Un projet soutenu par la Fondation Princesse Grace et qui a retenu l’intérêt du Prince Albert II et de la Princesse de Hanovre. La vocation de l’Université médicale virtuelle de Monaco (UMVM) serait triple : former les médecins, éduquer à la santé, et former les chercheurs en diffusant aussi le résultat de leurs recherches. Au départ, les spécialités d’enseignement devaient se limiter à la neuropédiatrie du professeur Philippe Évrard. Puis, il est apparu intéressant de l’élargir à d’autres disciplines ou pathologies pédiatriques: l’épilepsie, les maladies métaboliques de l’enfant, ses handicaps, la drépanocytose, la radiologie interventionnelle, la cardiologie, la neurochirurgie, la chirurgie pédiatrique et la recherche fondamentale sur la neuroprotection. Un tiers des enseignants doit être français ou monégasque, un tiers européen et un tiers du reste du monde. Plusieurs personnalités de niveau international ont donné leur accord pour dispenser leurs cours quand le programme se mettra en place. Selon le professeur Philippe Évrard, il faut, dès maintenant, développer un outil d’e-learning performant de niveau international, jusqu’ici inexistant, pour « réaliser la majorité de nos objectifs d’enseignement, de recherche et de coopération ». Voilà pour le projet ; reste à définir les modalités pratiques de l’enseignement et les conditions de financement. L’UMVM, qui a donc l’appui de la Fondation Princesse Grace, a lancé notamment une campagne d’adhésions avec des cotisations de différents niveaux mais elle devrait avoir finalement des sources de financement très diversifiées. Le lien soin-recherche médicale est extrêmement fort. Il n’y a pas de soins innovants et modernes sans participation active des médecins à la recherche. La médecine est une science en mouvement de plus en plus rapide, qui nécessite une innovation permanente. La prise en charge des maladies les plus graves n’est optimale que là où la recherche est étroitement associée aux soins. Il en est de même des nouvelles thérapeutiques complexes qui apparaissent désormais chaque jour. C’est la raison pour laquelle le gouvernement princier a récemment souhaité donner au Centre scientifique de Monaco une nouvelle dimension. Créé par Ordonnance Souveraine du Prince Rainier III en 1959, le Centre scientifique a été, pendant cette période, exclusivement consacré à développer la recherche en biologie marine. Par Ordonnance Souveraine du 24 juin 2008, le professeur Patrick Rampal, ancien doyen de la Faculté de médecine de Nice, a été nommé président du Centre scientifique de Monaco, avec pour mission de créer une activité de recherche dans le domaine médical, à côté de la recherche en biologie marine. Cette activité va s’exprimer selon trois niveaux. D’abord, en créant un organisme d’évaluation sous la forme d’un Conseil scientifique de sept membres regroupant des experts issus d’horizons académiques médicaux internationaux, autour du professeur Christian Bréchot, ancien directeur général de l’Inserm en France. Ensuite, en incitant les différents acteurs médicaux de la Principauté (du CHPG, de l’IM2S, du CCT de Monaco et des libéraux) à pratiquer une activité de recherche clinique. Cette incitation sera assurée par une politique d’appel d’offres sur projet. Enfin, une réflexion est en cours pour envisager la création en Principauté d’une activité de recherche translationnelle (recherche fondamentale qui peut être appliquée aux patients), ainsi que la possibilité de créer une plate-forme technologique de valorisation, en partenariat avec la Chambre de développement économique. 12 © documents concepteurs et TP de monaco bientôt un nouvel hôpital Monaco va se doter d’un hôpital ultramoderne. La première tranche devrait, dès la fin 2013, déboucher sur la livraison de 100 % de l’hébergement en médecine, chirurgie, obstétrique, et de 100 % des secteurs logistiques. Le Prince Albert II a tenu à dévoiler personnellement la maquette du futur Centre hospitalier Princesse Grace en avril 2008. Le projet sélectionné par le souverain, après avis d’une commission ad hoc et le concours du directeur général de l’Assistance publique Hôpitaux de Paris, est celui du groupement « OTH Ingénierie Vasconi Associés Patrick Raymond Ingerop ». Quels sont les matériaux durables ? « Ce sera une des questions fondamentales, et ce sera l’objet du travail de projet », précise Claude Vasconi. La seule difficulté dans un hôpital, reconnaît-il, « c’est que l’hygiène prend le pas sur la qualité environnementale. Les matériaux imposés sont trop dans les gammes en dehors des normes HQE. Mais on trouvera les produits qui correspondent aux préoccupations ». Repenser l’hôpital Lors de son intervention le jour du dévoilement de la maquette du futur CHPG, SAS le Prince Albert II a tenu à souligner qu’en retenant le projet Vasconi, il s’agissait de « repenser l’hôpital, d’avoir un grand projet et de faire un geste architectural fort ». Et le Prince Souverain de poursuivre : « Cet hôpital fait preuve de l’intégration la plus harmonieuse dans le site. Il privilégie la qualité de l’hospitalisation avec ses chambres en façade sur la mer. Il est l’instrument d’une politique sanitaire de pointe pour les Monégasques et les autres patients potentiels. C’est une opération onéreuse mais qui traduit la volonté de donner au corps médical et aux équipes soignantes l’outil de travail le plus perfectionné dont ils seront fiers. » Si cet hôpital veut s’intégrer en douceur dans le site de Monaco, il veut aussi conjuguer le bien-être des 2 000 membres du personnel médical et hospitalier, ainsi que celui des patients. Comme le dit Claude Vasconi, « il faut que les hospitalisés perdent l’angoisse d’aller à l’hôpital. Il ne sera pas ségrégatif entre ceux qui pourront voir la mer et les autres, et quand on peut voir le soleil, on est déjà un peu guéri ». Une des dimensions essentielles soulignées par l’architecte est que cet hôpital soit bien tempéré. Pour ce faire, par exemple, le toit sera couvert de capteurs solaires qui permettront de couvrir 40 % à 50 % des besoins en électricité du bâtiment. Il sera le premier à enclencher cette nouvelle politique énergétique. L’ensemble des chambres, hormis la psychiatrie, seront ouvertes sur la mer et dotées d’une loggia. Elles seront équipées de plafonds radiants pour assurer la climatisation et éviter les brassages d’air qui peuvent être source de propagation des maladies nosocomiales. Toute la partie inférieure du bâtiment qui hébergera la logistique, en pierre, sera végétalisée pour prolonger la végétation adossée au mur de soutènement du boulevard Pasteur. Les parois des étages seront en verre. Sur le plateau technique, des puits de lumière donneront un éclairage naturel des zones d’activité. La lumière naturelle sera un élément majeur de ce nouvel hôpital ; le boulevard Pasteur sera d’ailleurs peut-être également recouvert d’une verrière. Enfin, le projet vise au-delà des normes HQE pour le matériel nécessaire à la construction de l’hôpital. Claude Vasconi a travaillé avec des spécialistes niçois et genevois pour améliorer la performance et mettre en place des matériaux « qu’on ne regrettera pas pendant 30 ans ». 14 Unité standard d’hébergement 24 lits Chiffres clés • 482 lits et places • 386 chambres avec vue sur mer • 80 000 m2 de surface dont 28 000 m2 de parking • 1 100 places de parking • Coût : 630 millions d’euros • Début des travaux : 2010 • Liaison prévue : 2013 (100 % de l’hébergement en médecine chirurgie obstétrique et secteurs logistiques) • Ouverture du CHPG : 2018 Répartition des chambres • Hospitalisation de chirurgie > 4 unités de 24 lits • Hospitalisation de médecine > 5 unités de 24 lits • Hospitalisation gynécologique > 5 lits, obstétrique 25 lits, néonatalogie 6 lits • Hospitalisation pédiatrie : > 12 + 4 places en hôpital de jour • Hospitalisation médecine physique et rééducation > 24 • Réanimation-soins intensifs >15 • Hôpital de jour chirurgie > 20 • Hôpital de jour médecine > 30 • Hémodialyse > 24 • Hospitalisation de psychiatrie > 70 + 10 en hôpital de jour • Unité d’hospitalisation de courte durée> 16 • Unité de bilan > 15 Total de lits et places > 482 15 centre hospitalier princesse grace (chpg) Le Centre hospitalier Princesse Grace est un hôpital assurant à la fois une activité de proximité (urgences, obstétrique, pédiatrie, médecine, pneumologie, rééducation fonctionnelle, orthopédie, traumatologie et chirurgie générale, psychiatrie, moyen et long séjour…) et des activités de référence (cardiologie, chirurgie digestive, chirurgies spécialisées, urologie, hémato-oncologie, radiothérapie, réanimation, médecine nucléaire, endoscopie thérapeutique, biliopancréatique et œsophagienne, coloscopie thérapeutique, radiologie interventionnelle). Il dispose d’un personnel de haut niveau et d’un plateau technique doté des équipements les plus performants, lui permettant d’assurer la plupart des activités, hormis celles relatives à la chirurgie cardiothoracique et à la neurochirurgie. L’établissement couvre les principales activités médicales et chirurgicales, réparties sur 50 000 mètres carrés, dans un environnement de qualité : • Anatomie pathologique. • Anesthésie-réanimation. • Cardiologie. • Centre de transfusion sanguine. • Chirurgie ambulatoire. • Chirurgie viscérale. • Chirurgie orthopédique et traumatologique. • Dermatologie. • Échographie abdominale et digestive. • Endocrinologie, diabétologie et nutrition. • Endoscopie interventionnelle. • Explorations fonctionnelles de neurologie. • Gériatrie. • Gynécologie. • Hépato-gastro-entérologie. • Hospitalisation à domicile et soins à domicile. • Hygiène hospitalière et épidémiologie. • IRM. • Information médicale. • Laboratoire de biologie. • Maternité, obstétrique. • Médecine. • Médecine interne hématologie oncologie. • Médecine nucléaire. • Médecine physique et rééducation fonctionnelle. • Médecine polyvalente. • Néphrologie hémodialyse. • ORL chirurgie maxillo-faciale. • Ophtalmologie. • Pédiatrie néonatalogie. • Petscan. • Pharmacie. Les missions du CHPG Le Centre hospitalier Princesse Grace remplit avec succès des missions de service public, à la fois de référence et de proximité. Il assure à ses patients une prise en charge personnalisée et une qualité de soins incontestables, grâce à des médecins de haut niveau et des personnels d’un grand professionnalisme. Le plateau technique de l’établissement, comparable à celui d’un centre hospitalier universitaire français, démontre l’ambition du CHPG de maintenir et d’améliorer constamment ses pôles d’excellence. Dans cette logique dynamique, le Centre hospitalier Princesse Grace sera reconstruit à partir de 2011 : fleuron architectural, le futur hôpital sera numérique, communicant et engagé dans le développement durable. Formidable outil de travail pour les personnels, il offrira surtout un confort total à ses patients. À cette même date, un pôle complet de prise en charge de la personne âgée, unique en son genre dans la région, appelé Centre de gérontologie clinique, ouvrira ses portes. Le Centre hospitalier Princesse Grace souhaite favoriser le travail en réseau et les synergies au service du patient. Ainsi, l’établissement s’est joint avec enthousiasme à la volonté de la Principauté de favoriser la recherche médicale par le biais du Centre scientifique de Monaco. C’est avec ce même élan et cette conviction que le Centre hospitalier Princesse Grace s’investit et continuera de s’investir, par le biais de ses praticiens, dans l’organisation de congrès médicaux en Principauté. Et ce, pour permettre de faire connaître les avancées de la science médicale. Patrick Bini > directeur 16 Pr. alain treisser dr bernard benoît > Maternité • Pneumologie. • Psychiatrie et psychologie médicale. • Radiologie. • Radiologie interventionnelle. • Radiothérapie. • Rhumatologie. • Scanographie. • Unité mobile de soins palliatifs et supportifs (UMPSPS). • Urgences. • Urologie lithotripsie. • Consultation voyageurs infectiologie. Près de 1 000 naissances ont lieu chaque année à Monaco. Le service de gynéco-obstétrique du CHPG traite aussi toutes les pathologies féminines. Particulièrement recherchée, puisque beaucoup de mères – célèbres ou moins célèbres – souhaitent y mettre leur enfant au monde, la maternité de Monaco est dirigée par le professeur Alain Treisser, arrivé fin 2001. Celui-ci a fait venir les docteurs Bernard Benoît et Jacques Raiga, tous deux chefs de service adjoints. Le docteur Bernard Benoît est « un échographiste de réputation mondiale, l’un des premiers à avoir développé l’échographie en 3D », souligne le professeur Alain Treisser. Le docteur Jacques Raiga, lui, est spécialiste de chirurgie gynécologique et des interventions par voie coelioscopique. Grâce à ce procédé, il réalise un grand nombre d’interventions chirurgicales : des hystérectomies, des ablations de kystes ovariens et de fibromes, le traitement des grossesses extra-utérines, et pratique la chirurgie de l’infertilité. Par ailleurs, il traite également les troubles de la statique pelvienne (prolapsus et incontinence urinaire) dont la plupart des interventions se font par voie vaginale. Il réalise aussi la chirurgie des cancers gynécologiques. Jacques Raiga se félicite également de faire ses interventions sur un plateau pluridisciplinaire de très haute technicité, avec des chirurgiens viscéraux et urologues avec lesquels des échanges ou des coopérations sont souvent utiles. La chirurgie gynécologique représente environ un quart de l’activité du service. • Centre de dépistage Le CHPG est doté d’un plateau technique de très haut niveau et en évolution constante, qui comprend : • quatre blocs opératoires et trois salles interventionnelles ; • des services d’imagerie médicale très performants (voir par ailleurs) • un plateau technique de cardiologie avec une salle de cathétérisme et un appareil de guidage électromagnétique de sondes ; • un service de radiothérapie avec un accélérateur linéaire ; • un lithotripteur de pointe ; • une installation d’endoscopie (écho-endoscopie et endoscope) et un système de vidéo-capsules ; • un système de chirurgie assistée par ordinateur ; • un laboratoire d’analyses biologiques ; • un centre de transfusion sanguine ; • un service de pathologie ; • un système de réseau d’images (PACS) en cours de généralisation. Anesthésie réanimation : quelques chiffres • 10 000 anesthésies par an, locales et générales. • 15 médecins anesthésistes. • 30 infirmiers et infirmières anesthésistes. • 35 patients par jour sont anesthésiés et pris en charge. • 4 blocs opératoires, y compris pour la maternité. • 12 salles d’opération. • 4 salles de réveil. • 3 salles d’endoscopie. Les effectifs (en équivalent temps plein) > 160 médecins et 1 600 agents et quelques chiffres (2007) • Naissances > 921 • Activité chirurgicale > 7 376 interventions • Activité laboratoire de biologie > 23 366 288 • Activité IRM > 4 712 examens • Activité scanner > 11 481 examens • Nombre d’examens de TEP > 1 634 17 dr jacques jobard dr patrick niccolai centre hospitalier princesse grace (chpg) Pr. nadir saoudi > Cardiologie nouvelles sondes matricielles tridimensionnelles de 2 700 éléments piézo-électriques miniaturisés, de technologie « Pure Wave Crystal », ont une efficacité de 85 % supérieure aux céramiques classiques, permettant une analyse plus fine des structures anatomiques. Le Centre hospitalier Princesse Grace (CHPG) est doté d’un service de cardiologie performant et spécialisé dans la rythmologie. Le professeur Nadir Saoudi, chef de service, membre de nombreuses sociétés savantes, a d’ailleurs été président du groupe rythmologie de la Société française de cardiologie, et a toujours exercé des activités de recherche. Il est assisté par trois chefs de service adjoints : les docteurs Jean-Paul Rinaldi, Philippe Ricard et Marc Bergonzi. L’analyse au repos peut être complétée par des épreuves à l’effort sur table ergométrique ou grâce à des moyens pharmacologiques utilisés en routine actuellement. Avec un équipement de bientôt cinq échographes, dont certains destinés à être utilisés en salle de cathétérisme ou au chevet des patients, ces derniers bénéficient des soins les plus adaptés à leur cas. Dans le bilan de certaines pertes de connaissance, les tests d’inclinaison de type « tilt test » permettent d’orienter favorablement les diagnostics, en recherchant un potentiel vagal. Le service est doté d’équipements à la pointe. Ainsi, il dispose, au centre de l’unité de soins intensifs, d’une salle de cathétérisme de 60 mètres carrés, équipée d’un amplificateur de brillance à écran plat de dernière génération, et couplée à un système de navigation magnétique par aimant géant. Ce système installé permet la manipulation d’une sonde intracardiaque qui, après son introduction de façon classique, sera manœuvrée à l’intérieur des cavités cardiaques sans qu’il soit nécessaire de toucher le patient. En effet, la conjonction de l’action de deux aimants géants de deux tonnes chacun crée un intense champ magnétique au centre du thorax, lequel va permettre l’alignement de la tête du cathéter. Celui-ci, poussé ou tiré par un système d’avance et de rétraction, mais aussi contrôlé par l’ordinateur, permettra l’atteinte de toute zone des cavités cardiaques. Cette technique révolutionnaire est couplée à une série de logiciels autorisant des gestes tels que l’ablation par radiofréquence des arythmies intracardiaques de façon automatisée. Le CHPG a été le premier en Europe à se doter d’un tel équipement. Il faut souligner également l’importance des épreuves fonctionnelles d’évaluation directe et indirecte de la capacité à l’effort chez le sujet cardiaque, mais également chez le sportif, amateur ou professionnel, avec mesure de la Vo2 max, directe ou indirecte, sur cyclo-ergomètre ou tapis roulant. Au total, l’ensemble des pathologies cardio-vasculaires est exploré quotidiennement au CHPG, par voie non invasive, pour le confort et la sécurité des patients. Le service de cardiologie du CHPG est aussi parmi les centres qui vont expérimenter le Tacticath, un cathéter de conception suisse de nouvelle génération, pour l’ablation des tachycardies par radiofréquence. Cette technique, mise en œuvre depuis 1991, permet, en introduisant un cathéter dans l’une des quatre cavités du cœur, de détruire la mini zone à l’origine d’une tachycardie par radiofréquence, en chauffant la partie concernée à 60 ou 70 °C. Car on a découvert que cette méthode est d’autant plus efficace qu’on délivre une énergie importante, mais aussi que le contact est bon entre le cathéter et le cœur qui bat. D’où la nécessité d’une technologie très pointue. Si ses qualités se vérifient, le Tacticath pourrait constituer une avancée très importante. Par ailleurs, le laboratoire d’explorations fonctionnelles cardio-vasculaires dispose de tous les moyens modernes d’analyse cardiovasculaire. D’un point de vue imagerie, le laboratoire d’échographie est parfaitement équipé, disposant, entre autres, de la technologie d’analyse tridimensionnelle en temps réel, qui le met à la pointe de l’imagerie moderne du cœur et des vaisseaux. À cet égard, le CHPG est le premier centre en Principauté et en France à avoir été équipé de sondes trans-oesophagiennes tridimensionnelles de dernière génération, associées à une station de travail de post-traitement. Les Le service de cardiologie du CHPG a aussi été l’un des premiers à utiliser les techniques de fusion d’image à l’aide du Cartimerge, qui permettent de fusionner l’image du scanner avant l’intervention et les vues en 3D. L’un des avantages de cette méthode est de réduire les 18 > Gastro-entérologie Le champ d’action de l’hépatogastroentérologie est très vaste ; il concerne l’ensemble des maladies de l’appareil digestif et du foie, soit environ 800 affections différentes. Selon les données statistiques hospitalières récentes, la pathologie digestive, sans même inclure les cancers digestifs, constitue le premier motif d’hospitalisation publique et privée (12 % de l’ensemble des séjours hospitaliers). De plus, on sait que les cancers digestifs et du foie représentent 25 % des tumeurs malignes et sont largement diagnostiqués et traités dans les services de gastro-entérologie. Conscientes de l’importance des maladies de l’appareil digestif en termes de santé publique, les autorités monégasques ont affiché une volonté stratégique de structurer un pôle digestif d’excellence au Centre hospitalier Princesse Grace. Pour mener à bien cette ambition, le CHPG dispose de plusieurs atouts exceptionnels : une équipe médicale de gastro-entérologues homogène aux compétences multiples et complémentaires, une équipe de chirurgiens digestifs également très compétents et dynamiques, un plateau technique d’une excellente qualité en endoscopie digestive diagnostique et interventionnelle, un personnel paramédical très motivé qui affiche une grande disponibilité, un partenariat de grande qualité entre différents services centrés sur le malade. L’axe fort développé par la gastroentérologie médicale concerne l’endoscopie interventionnelle qui a connu un développement important ces dernières années. De l’endoscopie permettant le seul diagnostic, on est successivement passé à la possibilité d’exérèse de polype et à la résection muqueuse endoscopique. La dernière avancée en date de l’endoscopie interventionnelle est la chirurgie transluminale endoscopique, sans cicatrice, qui apparaîtra certainement comme une technique compétitive sur de nombreux points avec la chirurgie conventionnelle. La chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles a été décrite en 2004. En 2007, le scepticisme qui a entouré cette technique lors de sa description initiale a été remplacé par un grand enthousiasme. temps d’intervention, et de cheminer sans faire de rayons X, ou avec une durée d’exposition aussi courte que possible. Enfin, l’activité du service est marquée par une recherche soutenue se traduisant par des publications régulières (48 articles scientifiques) dans les revues de langues française et anglaise. La présence du service dans les grands congrès européens, américains et asiatiques est constante depuis 2001 (30 communications orales). Tous les services du CHPG n’ayant pu faire l’objet d’un développement dans ce document,nous communiquons au lecteur les noms de plusieurs chefs d’autres services de l’hôpital pour information. Jacques Jobard > Anesthésie réanimation Jean-Michel Cucchi > IRM (imagerie résonance magnétique) Michel Fabre-Bulard > Médecine Valérie Bernard > Médecine physique Christophe Robino > Néphrologie Frédéric Betis > Ophtalmologie Jacques Rit > Orthopédie Jean-Claude Picaud > Pédiatrie Sylvaine Maricic > Pharmacie Michel Sioniac > Pneumologie Valérie Aubin > Psychiatrie Olivia Keïta-Perse > Epidémiologie et hygiène hospitalière Bernard Ghiglione > UMSPS et hospitalisation à domicile Philippe Mélandri > Urgences Christian Choquenet > Urologie et lithotripsie L’endoscopie interventionnelle Les progrès techniques ont permis au docteur Rémy Dumas de développer l’endoscopie interventionnelle au CHPG. En fait, l’endoscopie digestive interventionnelle regroupe des procédés très divers de traitements effectués à l’aide d’un endoscope souple introduit dans le tube digestif par les voies naturelles : la bouche, le plus souvent, ou parfois l’anus. Le grand public connaît surtout l’endoscopie œsogastroduodénale (gastroscopie) et bien sûr la coloscopie qui permet la détection et l’exérèse des polypes pour éviter leur évolution vers le cancer du colon. Les progrès des endoscopes, avec notamment l’essor de la vidéo, ou encore la mise au point de stents autoexpansibles, ont permis le développement de nombreux procédés d’endoscopie digestive thérapeutique. En réalité, l’endoscopie interventionnelle est complémentaire, selon les spécialistes, de la chirurgie traditionnelle ou de la coeliochirurgie. 19 centre hospitalier princesse grace (chpg) Dr. rémy dumas Il dispose d’un entéroscope pour effectuer des biopsies ou des traitements au niveau de l’intestin grêle après diagnostic par vidéocapsule. Cette caméra miniaturisée, avalée par le patient, renvoie des signaux à des capteurs placés sur l’abdomen, permettant ainsi d’avoir un film complet. Dans des stades avancés de cancers digestifs, ou chez des sujets âgés, l’endoscopie digestive interventionnelle a un rôle palliatif. Elle est très souvent utilisée pour améliorer le confort des malades inopérables ou âgés en leur évitant la chirurgie, en reperméabilisant l’œsophage, les voies biliaires ou l’intestin en cas d’occlusion, par la pose d’un stent autoexpansible susceptible d’éviter un anus artificiel transitoire ou définitif. La retransmission Monaco-Boston en direct L’autre rôle de ce type d’endoscopie est de faciliter un geste chirurgical. Par exemple, la cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) est plus aisée à réaliser sous coelioscopie après avoir préalablement désobstrué le canal cholédoque des calculs par endoscopie digestive interventionnelle. Le samedi 6 octobre 2007, les interventions du service d’endoscopie du CHPG ont été retransmises en direct de Boston et de plusieurs pays d’Amérique latine par liaison satellite. Cette retransmission a eu lieu dans le cadre du Boston International Live Endoscopy Course, qui réunissait près de 500 endoscopistes interventionnels américains. Cet événement a été conçu par le spécialiste Ram Chuttani, du Beth Israel Deaconess Medical Center, et le professeur Patrick Rampal, chef du service d’hépatogastroentérologie du CHPG, en s’appuyant sur l’exceptionnelle technicité de l’endoscopie du CHPG. D’autres hôpitaux ont été associés à cette opération : le Rhode Island Hospital, le Boston Medical Center, le Brigham and Women’s Hospital et le Massachusetts General Hospital. L’endoscopie interventionnelle est donc pratiquée fréquemment dans les maladies bilio-pancréatiques. Un endoscope souple est alors introduit par la bouche jusqu’au duodénum où se raccordent le canal du pancréas et le canal cholédoque (lequel draine la bile du foie qui la fabrique jusqu’au tube digestif où elle se déverse), afin de désobstruer ces canaux en y glissant un stent autoexpansible ou un drain. C’est le cas lorsqu’ils sont obstrués par une tumeur ou rétrécis. On peut ainsi retirer des calculs « pondus » par la vésicule lorsqu’ils bouchent le cholédoque, ce qui risque de provoquer une septicémie à point de départ biliaire. Les interventions étaient réalisées par les docteurs Rémy Dumas, responsable du secteur d’endoscopie, et Marc Giovannini, de l’Institut Paoli Calmettes de Marseille. Le coût d’une telle retransmission par liaison satellite est d’environ 50 000 euros, cette solution ayant été préférée à l’Internet pour des raisons de qualité de l’image. Une transmission interactive, puisque les congressistes américains pouvaient poser des questions aux deux endoscopistes pendant leurs interventions. L’endoscopie digestive interventionnelle a aussi d’autres champs d’application. Parmi les principaux, on peut citer le traitement des saignements digestifs (ulcères, varices œsophagiennes, angiomes du rectum après radiothérapie) par clips, ligatures ou électrocoagulation plasma-argon… ; mais aussi le traitement des cancers superficiels du colon, de l’estomac ou de l’œsophage, ou des plaques de muqueuse en voie de cancérisation par musosectomie, c’est-à-dire par « peeling » de la muqueuse digestive ou d’autres procédés. Le secteur d’endoscopie assure aussi la ponction biopsie sous échoendoscopie, indispensable dans le cadre du traitement de la cancérologie digestive fortement représentée au CHPG. 20 d’astreinte. Les transmissions entre les chirurgiens du service se font entre 7 heures et 8h30, avant l’activité du bloc opératoire, lors de la grande visite. Enfin, chaque patient vu en consultation pour une chirurgie programmée non urgente est l’objet d’une fiche de transmission immédiatement adressée au secteur d’hospitalisation qui doit le recevoir, au bloc opératoire et à la consultation de l’anesthésiste. La collaboration avec les autres services du CHPG se fait avec la gastro-entérologie, la médecine interne, l’oncologie médicale, la pneumologie, la médecine physique, la radiologie, la radiothérapie, la médecine nucléaire, la pharmacie, les soins de suite et palliatifs et, bien entendu, l’anesthésie-réanimation. La compétence et la qualité de ces services permettent à la chirurgie de prendre toute son ampleur, en toute sécurité, chacun restant bien évidemment dans les strictes limites de sa compétence. Dr. charles ferrari L’aspect le plus évident de cette collaboration se matérialise de deux manières. D’une part, par les réunions de gastro-entérologie médico-chirurgicales hebdomadaires. D’autre part, en cancérologie, par les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), pendant lesquelles chaque patient voit son dossier discuté par un groupe de médecins comportant au moins un chirurgien cancérologue, un médecin oncologue, un radiothérapeute et un anatomo-pathologiste. Un programme personnalisé de soins est proposé à l’issue de ces réunions (voir par ailleurs). > Chirurgie viscérale Depuis juin 2005, le service de chirurgie générale viscérale du Centre hospitalier Princesse Grace est dirigé par le docteur Charles Ferrari. L’activité du service a pratiquement doublé dès la première année, et elle est toujours en progression rapide (+ 17 % entre 2006 et 2007). Les compétences des personnes, la qualité des soins et de l’encadrement, ainsi que l’organisation interne et la collaboration avec les autres services du CHPG expliquent sans aucun doute ce développement. Pour conclure, l’exceptionnelle croissance de l’activité chirurgicale est le résultat des efforts fournis par l’équipe médicale et le personnel, avec le soutien de la direction de l’hôpital. Les compétences médicales ouvrent aussi un large champ d’activité au service des patients : sept chirurgiens qualifiés exercent pour les quarante-deux lits d’hospitalisation et les huit lits de soins postopératoires et de réanimation. La chirurgie générale viscérale est la qualification commune à tous les praticiens (voir encadré). Mais le docteur Charles Ferrari est également compétent en chirurgie thoracique et chirurgie oncologique. Sept chirurgiens qualifiés : • Docteur Charles Ferrari > chef de service. • Docteur Marie-Christine Missana > chef de service adjoint. • Docteur Hubert Perrin > chef de service adjoint. • Docteur Nicoletta Ambrosiani > praticien hospitalier. • Docteur Adolfo Gavelli > praticien hospitalier. • Docteur Anna Marmorale > praticien hospitalier. • Docteur Fabio Nardi > praticien hospitalier. • Docteur Didier Commare > chirurgien plasticien. • Docteur Enrica Romeo-Segond > chirurgien plasticien. Le docteur Marie-Christine Missana exerce exclusivement en oncologie et chirurgie plastique mammaire. Le docteur Fabio Nardi, lui, a orienté son activité vers la chirurgie bariatrique (obésité). Par ailleurs, deux chirurgiens plasticiens sont attachés au service : les docteurs Didier Commare et Enrica Romeo-Segond. Ces très larges compétences chirurgicales offrent un éventail de soins exceptionnel pour les patients, d’autant que les praticiens sont parfaitement polyvalents. Enfin, la qualité des soins et l’encadrement dans le service sont reconnus, comme en témoignent les enquêtes de satisfaction des patients. Le dévouement et la compétence du personnel soignant méritent aussi d’être soulignés. L’organisation interne du service, très stricte, cherche également à améliorer la qualité et la sécurité des soins. Ainsi, chaque opéré est vu deux fois par jour par son chirurgien référent. Un chirurgien de garde senior de l’équipe chirurgicale assure sur place, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, l’accueil des urgences ; il est doublé par un chirurgien 21 centre hospitalier princesse grace (chpg) Le CHPG dispose d’un département de médecine interne / hématologie / oncologie qui équivaut à celui d’un CHU. Il est organisé en deux services : l’hôpital de jour en oncologie et les consultations, dirigé par Georges Garnier ; et l’hospitalisation conventionnelle complète, dirigé par le docteur Bruno Taillan. Dans le premier, sont réalisés les diagnostics et les thérapeutiques ambulatoires. Le second reçoit les pathologies plus lourdes qui ont besoin, en particulier, de soins palliatifs ou supportifs. Toutes les pathologies hémato-oncologiques peuvent être traitées au CHPG, à l’exception des greffes de moelle, dont le nombre n’aurait pas justifié une telle activité, et qui sont adressées à Nice (Larchet ou Lacassagne). L’atout majeur dont bénéficie le CHPG est l’exceptionnelle qualité du plateau technique, en particulier en imagerie ou radiologie interventionnelle. Par exemple, là où les délais peuvent être de plusieurs jours, à Monaco, on peut obtenir une IRM dans l’après-midi ou un Petscan dans la semaine. C’est positif pour le traitement comme pour la durée de séjour du malade, souligne le docteur Bruno Taillan. Autres atouts du CHPG : sa structure monobloc permettant une interface facilitée entre les différents services, et une pluridisciplinarité dans la prise en charge des patients. Pour les nombreux patients pris en charge chaque année au CHPG en hémato-oncologie, « nous appliquons les “bonnes pratiques techniques” », explique le docteur Bruno Taillan. Autrement dit, chaque patient bénéficie du meilleur ou du traitement le plus en pointe à l’instant. Si c’est le médecin référent qui assure le contact avec le patient, la thérapeutique est définie dans le cadre des réunions hebdomadaires, les RCP, auxquelles participent, chaque lundi, les représentants des spécialités concernées. C’est un travail d’équipe et les équipes doivent travailler ensemble. « À Monaco, cela fonctionne bien », se félicite le docteur Bruno Taillan. 1 Médecins ou services participants aux RCP • Médecin coordonnateur du 3C • Chirurgien qualifié en oncologie • Spécialistes d’organes • Oncologue médical • Oncologue radiothérapeute • Anatomopathologie • Soins palliatifs • Imagerie médicale et médecine nucléaire • Pharmacie • Disciplines paramédicales • Direction • Département de l’information médicale > Pathologie Le 3C Le Centre hospitalier Princesse Grace (CHPG) dispose, comme dans d’autres spécialités, d’un service de pathologie très en pointe. Il se situe, en termes d’activité globale, en septième position dans le classement des soixante-dix hôpitaux généraux français, et n’a rien à envier à certains services en CHU, comme l’explique le docteur Claire Mainguené, chef de service. Depuis fin 2007, le CHPG s’est doté d’un Centre de coordination en cancérologie (3C). Le « 3C » va permettre de « formaliser et coordonner toutes les activités liées à la prise en charge des patients atteints de pathologies cancéreuses », a indiqué, lors de sa création, le professeur Pierre Dujardin, médecin coordonnateur du 3C. Ce dernier est en rapport avec l’extérieur, notamment la France, puisqu’il s’inscrit dans le réseau régional de cancérologie Oncazur. Ainsi, le 3C permet d’homogénéiser, et donc d’améliorer, la prise en charge des pathologies cancéreuses. Le service de pathologie du CHPG reçoit plusieurs types de prélèvements : • cytologies comme les frottis cervico-utérins de dépistage, liquides pleuraux, péritonéaux ou céphalorachidiens, échantillons d’urines, etc. ; Les RCP • biopsies et produits de résections tissulaires, souvent obtenus par endoscopies ; Les RCP (réunions de concertation pluridisciplinaires) sont organisées chaque semaine. Elles comprennent généralement un chirurgien, un oncologue médical, un radiothérapeute, un anatomopathologiste, un spécialiste d’organes et un représentant de l’imagerie médicale • prélèvements chirurgicaux réalisés lors d’interventions (vésicule biliaire, intestin, estomac, poumon, rein, prostate, seins et autres organes du corps humain). 22 © la gazette de monaco > Oncologie © la gazette de monaco 2 4 3 5 dr pierre lavagna Au total, le service de pathologie traite presque 15 000 dossiers par an, correspondant à des prélèvements adressés par tous les services du CHPG, l’hôpital de Menton et des médecins libéraux installés en Principauté. Le service de pathologie reçoit des prélèvements très divers provenant de toutes les spécialités médicales et chirurgicales : pneumologie, hépatogastro-entérologie, urologie, chirurgie viscérale, chirurgie orthopédique, gynécologie obstétrique, stomatologie et ORL, dermatologie et radiologie interventionnelle, etc. Le cancer prend une place de plus en plus importante dans l’activité. Comme l’a rappellé le docteur Claire Mainguené, « à la dernière Biennale de cancérologie à Monaco, on a souligné qu’à âge égal, le nombre de cancers avait augmenté de 30 % en vingt ans ». Reste que l’activité du service s’étend à de nombreuses autres pathologies que le cancer. De la tuberculose à la gale, en passant par la leishmaniose, transmise, en région Paca, par le fameux phlébotome, pour n’en citer que quelques-unes. > Oto-rhino-laryngologie et chirurgie maxillo-faciale Dirigé par le Dr Pierre Lavagna depuis 1992, le service d’oto-rhino-laryngologie du CHPG est devenu le service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie maxillo-faciale en 1997, lors du recrutement du Dr Albert van Hove, stomatologue et chirurgien maxillo-facial. Situé au premier étage de la polyclinique Princesse Grace de Monaco, le service comprend une unité de consultation et un bloc opératoire. Les hospitalisations ont lieu dans le service des spécialités chirurgicales ou dans celui de chirurgie ambulatoire. L’unité de consultation bénéficie d’un équipement digne des meilleurs CHU, en particulier dans le domaine des explorations fonctionnelles de l’audition et des troubles de l’équilibre, où le service peut s’enorgueillir d’une réputation régionale. En 2007, une plate-forme de stabilométrie computérisée est venue compléter un plateau technique déjà très complet. 1. Hotte de macroscopie, pour aspiration des émanations de formol, indispensables à la conservation des tissus, fixateur dont les vapeurs toxiques sont potentiellement cancérigènes pour les techniciens et les pathologistes. Des consultations spécialisées d’oto-rhino-laryngologie, de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale y sont proposées au bénéfice des patients hospitalisés, mais aussi pour ceux venant de la ville. Une consultation d’implantologie dentaire de haut niveau complète l’offre de soins depuis quelques années, avec un logiciel de simulation d’implantologie très performant. Plus récemment, une consultation de phoniatrie a été ouverte, en collaboration avec le CH de Cannes. 2. Automate à colorations réalisant la coloration standard des coupes tissulaires sur lames et certaines colorations « spéciales », puis la préparation ou « montage » des lames, recouvertes automatiquement d’un film transparent et adaptées à l’examen microscopique. Cet automate permet de colorer 720 lames en même temps et de « monter » 1 080 lames en une heure. 3. Hotte spécifique pour la manipulation des toxiques chimiques et la préparation des réactifs utilisés pour les colorations histochimiques : aspiration des émanations de produits chimiques nocifs, nécessaires pour les colorations cellulaires et tissulaires. Hottes équipées de filtres spécifiques pour la protection de l’environnement. Le bloc opératoire du service, attenant à l’unité de consultation, bénéficie également d’un équipement chirurgical de pointe, qui permet un très haut niveau d’expertise dans chacun des domaines chirurgicaux pratiqués : 4. Automates à immunohistochimie de dernière génération, qui réalisent toutes les étapes techniques de l’immunohistochimie, depuis le déparaffinage des coupes tissulaires, en passant par la réaction antigène cellulaire-anticorps spécifique, jusqu’à la révélation du marquage cellulaire colorée, quantifiée au microscope. 5. Poste de sécurité microbiologique : hotte à flux laminaire utilisée pour les manipulations des prélèvements frais, comme les cytologies des liquides biologiques d’origine bronchique, pleurale, péritonéale ou autre, potentiellement infectieux et contaminants pour les professionnels. • chirurgie infantile : à notre connaissance, le service est le seul de la région à réaliser l’ablation des végétations à l’aide d’un microdébrideur et sous guidage optique, pour un geste plus complet et plus sûr ; 23 centre hospitalier princesse grace (chpg) dr philippe brunner > Radiologie interventionnelle • chirurgie endoscopique des sinus : en plus d’un matériel de vidéochirurgie et d’un micro-débrideur pour l’ablation des polypes, le service est équipé, depuis deux ans, d’un système de chirurgie assistée par ordinateur ; Le Département d’Imagerie Médicale constitue un des fleurons du CHPG. Son plateau technique est exceptionnel et a toujours bénéficié des plus récentes innovations technologiques. Placé sous la direction du Dr Michel-Yves Mourou, ce département comprend désormais quatre services : médecine nucléaire (Pr Pierre Rigo) ; IRM (Dr JeanMichel Cucchi) ; radiologie interventionnelle (Dr Philippe Brunner) et la radiologie conventionnelle (Dr Michel-Yves Mourou) • chirurgie cervico-faciale : la chirurgie thyroïdienne et celle des glandes salivaires bénéficient d’un système performant de monitorage per-opératoire, qui permet de réduire les risques de lésion nerveuse lors de ces interventions. Enfin, sans être exhaustif, les chirurgiens disposent également d’un microscope opératoire, de lasers thérapeutiques et d’un générateur de radiofréquences de dernière génération. La radiologie interventionnelle a une place tout à fait particulière, en raison de son développement exponentiel ainsi que de son rayonnement sur le plan national français et international. Il s’agit d’une spécialité récente de l’imagerie ; elle en constitue son prolongement naturel. En effet, l’imagerie diagnostique et notamment l’imagerie en coupes (scanner, IRM) devenant de plus en plus précise et rapide, il est devenu possible de l’utiliser à des fins d’ « intervention ». L’amélioration de la résolution spatiale et de la résolution en contraste de ces technologies autorise un positionnement millimétrique très rapide aux confins du corps humain, d’aiguilles, d’électrodes, de sondes, de ballonnets, de fibres optiques, afin de traiter localement, dans des conditions « mini-invasives », mais efficaces et sûres des pathologies qui ne pouvaient, jusqu’alors, bénéficier que de traitements chirurgicaux « classiques ». Cette nouvelle spécialité a vu et voit son champ d’application s’élargir très rapidement, ses limites ne sont pas encore (et ne seront sans doute jamais) connues. En dehors de ses activités propres, le service d’ORL participe également à de nombreuses activités transversales au sein de l’établissement : la prise en charge des troubles de l’équilibre des personnes âgées, en collaboration avec les services de gériatrie et de rééducation fonctionnelle ; le dépistage des troubles de l’audition du nouveauné* ; la cancérologie, en participant à des réunions multidisciplinaires au sein du CHPG et au CAC de Nice, mais aussi en réalisant sur place la plupart des interventions chirurgicales de cancérologie ORL. Enfin, les médecins du service enseignent à l’institut de soins infirmiers du CHPG, et organisent régulièrement des sessions d’enseignement post-universitaire au sein de l’établissement. * Sous l’impulsion du service d’ORL, le CHPG a été un des premiers hôpitaux en Europe à instaurer, il y a plus de dix ans, un dépistage systématique des troubles auditifs chez tous les nouveaux-nés. A l’origine, la radiologie interventionnelle avait essentiellement des applications vasculaires ; la navigation dans les artères sous guidage radiologique (l’aventure intérieure !) permet un traitement efficace des sténoses de ces vaisseaux. Avec la même philosophie, il est ensuite devenu possible de boucher (emboliser) des artères qui saignent, responsables d’hémorragies. Dans ce domaine, le CHPG a une expérience conséquente, notamment dans les embolisations des hémorragies du post-partum (après accouchement), des hémorragies d’origine traumatique, ainsi que dans le traitement par embolisation des fibromes utérins. 24 La cancérologie est un deuxième domaine d’excellence de l’unité de radiologie interventionnelle du CHPG. De nombreux travaux scientifiques sur ce sujet sont issus de cette unité. Le Dr Philippe Brunner a été plusieurs fois primé par les sociétés savantes et dans des congrès internationaux, pour ses travaux dans ce domaine ; il fait également partie du groupe d’experts de l’Institut National du Cancer (INCA). Les principaux outils de traitement du cancer par la radiologie interventionnelle sont la chimioembolisation et l’ablation tumorale (laser, radiofréquence). La chimioembolisation consiste en l’injection in situ, par voie artérielle, de drogues anti-tumorales directement dans les tumeurs. Les techniques d’ablation tumorale par laser s’adressent à de petites tumeurs. Les traitements par radiofréquence ont considérablement modifié la prise en charge des tumeurs hépatiques, rénales, pulmonaires, osseuses… Une électrode est introduite, sous guidage essentiellement scanner, dans la lésion à traiter ; le générateur de radiofréquence relié à cette électrode va créer une agitation ionique responsable d’une dénaturation des protéines intracellulaires, et donc de la mort de ces cellules tumorales. L’imagerie va donc assurer le positionnement optimal de ces électrodes, et également le contrôle en temps réel du traitement : seul ce qui doit être traité est traité, il n’y a pas de dégâts collatéraux. > Les unités Unité de scanner diagnostique L’activité de scanner diagnostique est en constante progression ; l’imagerie en coupes tend à remplacer, de façon de plus en plus nette, une partie de la radiologie conventionnelle. Plusieurs axes de développement récent sont développés dans cette unité. Ils sont en phase avec trois axes forts : la cardiologie, l’oncologie et la douleur, et ce, en collaboration étroite avec les services cliniques concernés. L’imagerie cardiaque (dont le coronaroscanner) prend une place de plus en plus importante dans le dépistage des lésions coronariennes du sujet non symptomatique. Les patients du service de cardiologie bénéficient également de ce moyen d’imagerie pour l’exploration des coronaires, des cavités cardiaques, de la fonction ventriculaire, avant traitement par radiofréquence des troubles du rythme cardiaque. Cette technique est maintenant validée et prend de plus en plus la place des techniques invasives usuelles (coronarographies). Ces examens sont réalisés en collaboration avec l’équipe de cardiologie du CHPG, afin de fusionner les compétences radiologiques et cardiologiques. Deux vacations hebdomadaires dédiées à l’imagerie cardiaque constituent le fonctionnement actuel. L’imagerie du côlon (coloscopie virtuelle) est également une technique novatrice qui fait ses preuves dans le dépistage des pathologies (polypes, tumeurs). Contrairement à la coloscopie traditionnelle, cette technique ne nécessite pas d’anesthésie ; la préparation du patient à l’examen est donc simplifiée. Cette technique innovante est réalisée en collaboration avec l’équipe de gastroentérologie du CHPG. Une vacation hebdomadaire dédiée à 25 l’imagerie colique est un objectif réalisable à court terme. L’examen corps entier (full body scanner) devient une procédure de plus en plus demandée. Cet examen de « dépistage » des tumeurs est de pratique répandue aux ÉtatsUnis. Il n’est pas pris en charge par les caisses françaises ou monégasques sans raisons médicales établies ; aussi, cette modalité d’examen est-elle essentiellement pratiquée en externe à des patients non assurés sociaux. Une vacation hebdomadaire est instituée. La réalisation d’un examen corps entier chez les polytraumatisés est médicalement justifiée, évitant ainsi la multiplication de bilans radiographiques conventionnels et accélérant la prise en charge de ces patients. L’installation d’un scanner au service des urgences est encore une autre option à plus long terme. Enfin un autre projet pourrait être la réalisation centre hospitalier princesse grace (chpg) 1 2 vertÈbroplastie : injection de ciment acrylique dans une vertÈbre fracturée 3 4 Le plus souvent, ces procédures se réalisent sous simple anesthésie locale, voire sédation ; le point d’entrée cutané est de l’ordre du millimètre. Les suites « opératoires » sont nettement plus simples et plus courtes qu’après un traitement chirurgical « classique ». Il s’agit de techniques efficaces, validées dans des indications bien précises qui prennent une place de plus en plus importante dans la prise en charge des cancers. Le troisième domaine d’excellence de l’unité de radiologie interventionnelle du CHPG est le traitement de la douleur. Le Dr Philippe Brunner a été un pionnier dans le traitement ciblé de la douleur. Différents types de douleurs sont accessibles à ces traitements, parmi lesquels les douleurs dites dégénératives d’origine essentiellement de tels examens complets de façon quasiment systématique chez les patients « entrants » dans des services médicaux pilotes. Unité d’imagerie dentaire Le scanner dentaire constitue l’imagerie de référence ; la radiologie dentaire dite conventionnelle (panoramique dentaire) devenant un complément au scanner dentaire. Unité de scanner interventionnel L’unité de scanner interventionnel a été mise en route en mai 2006. Elle fonctionne trois jours par semaine (trois fois six heures). Les urgences sont assurées en temps réel en dehors de ces vacations. Quelque 1 300 examens ont été réalisés en 2007. Ce scanner est utilisé aussi pour des examens diagnostiques lorsque le scanner diagnostique est en panne, en maintenance ou saturé. Il en va de même dans le sens inverse. L’activité de cette unité est en très forte progression pour deux raisons essentielles : la forte notoriété de arthrosiques, les douleurs liées à des pathologies rachidiennes (hernies discales, canaux rachidiens étroits, tassements vertébraux), les douleurs liées à l’évolution des cancers. Les douleurs dites dégénératives peuvent bénéficier de traitements ciblés par l’imagerie médicale, qui consistent essentiellement en l’injection dans les articulations arthrosiques, de dérivés cortisonés à résorption lente, ou de produits restructurants reconnus, tel l’acide hyaluronique. Seul le guidage par l’imagerie, avec injection préalable de contraste, permet d’affirmer l’injection vraiment intra-articulaire de ces produits, et donc une efficacité optimale. l’activité interventionnelle de notre service, bien au-delà de la région Paca, assurant un recrutement propre ; et le développement de l’activité des services cliniques du CHPG. Les deux axes forts de cette unité sont la prise en charge des tumeurs et de la douleur. La prise en charge des tumeurs s’est considérablement modifiée ces dernières années ; de nouvelles techniques mini-invasives de destruction tumorale sont apparues, notamment la radiofréquence. Le CHPG a été le premier établissement de la Côte d’Azur à bénéficier de cette nouvelle technologie (1999), grâce au soutien du Gemluc (Groupe des entreprises monégasques de lutte contre le cancer). Depuis, de nombreux patients porteurs de tumeurs hépatiques, rénales, pulmonaires ou osseuses ont pu bénéficier de ce traitement. L’ équipe a été la première à traiter des tumeurs du sein par cette technique. Son expérience de l’ablation tumorale lui a permis 26 de réaliser de nombreux travaux scientifiques nationaux et internationaux (dont certains ont été primés par les sociétés savantes) dans ce domaine de la radiologie interventionnelle oncologique. Depuis 2006, le docteur Philippe Brunner fait partie du groupe des experts en imagerie oncologique à l’Inca (Institut national du cancer). Les autres techniques de destructions tumorales sont également pratiquées dans le service (chimioembolisation tumorale, photo-coagulation par laser…). Le diagnostic histologique des tumeurs est également pratiqué quasi quotidiennement dans le service, vu l’importance du pôle hémato-oncologique du CHPG. De nouvelles techniques de biopsies des organes profonds sous guidage scanner sont bien maîtrisées et seront développées eu égard à la qualité des résultats obtenus. La prise en charge de la douleur est un fort pôle d’attraction du CHPG. La radiologie Certaines hernies discales peuvent bénéficier de traitements percutanés efficaces : il s’agit des techniques de décompression discale par laser ou par radiofréquence. Ces traitements par décompression discale sont pratiqués depuis 1992 au CHPG. Ils sont réalisés sans hospitalisation, sous simple anesthésie locale. La fibre laser ou l’électrode de radiofréquence introduite dans le disque par voie percutanée va vaporiser la hernie discale. En dehors des vertébroplasties qui s’adressent aux patients porteurs de métastases, il est possible de traiter certaines douleurs cancéreuses par neurolyse. Ces techniques vont détruire les nerfs responsables de la conduction de l’influx nociceptif (de la douleur) de la tumeur au système nerveux central. Bien d’autres techniques de radiologie interventionnelle sont pratiquées dans cette unité, dans le domaine de l’hépato-gastro-entérologie, la pneumologie, l’urologie…, toujours en étroite collaboration avec les spécialistes de ces différents services. Des techniques d’infiltrations rachidiennes sont également réalisées quotidiennement dans l’établissement. Ces infiltrations guidées par l’imagerie essentiellement scanner apportent des solutions efficaces aux sciatiques, cruralgies, névralgies intercostales, névralgies cervico-brachiales, cervico-crâniales ou faciales. Il s’agit de techniques rapidement efficaces dans des indications bien précises, réalisées par des mains entraînées. Pour la réalisation de l’ensemble de ces procédures (plus de deux mille par an, ce qui place le CHPG dans le trio de tête, en terme d’activité, des établissements de l’Hexagone avec l’Institut Gustave Roussy à Villejuif et le CHU de Strasbourg), l’unité de radiologie interventionnelle bénéfice d’un scanner exclusivement dédié à cette activité d’intervention, d’une salle d’angiographie et d’une salle de radiologie numérisée. Ce plateau technique permet une réponse en temps réel à l’ensemble des demandes. Il s’agit d’un outil exceptionnel et avantgardiste, dont bénéficie l’ensemble des patients du CHPG. Les tassements vertébraux bénéficient de la technique probablement la plus spectaculaire : la vertébroplastie. Cette technique consiste en l’injection, par l’intermédiaire d’une aiguille de trois millimètres de diamètre, d’un ciment acrylique qui va reformer des vertèbres solides au long terme. L’intervention, réalisée sous simple anesthésie locale, dure moins de trente minutes. Le patient remarche sans douleur une heure après l’intervention. L’os est consolidé en quelques minutes (le temps de la polymérisation du ciment), alors que le traitement classique (alitement prolongé et port d’un corset) nécessite trois mois. Prés de deux cents vertébroplasties sont réalisées chaque année au CHPG. 1. Biopsie complexe par triple abord d’une tumeur du médiastin 2. Biopsie d’un ganglion profond situé sous la trachée 3. Traitement d’une hernie discale par nucléolyse laser 4. Micro-infiltration d’une hernie discale Les douleurs liées à l’évolution du cancer sont très régulièrement traitées au CHPG, vu l’importance du pôle cancérologie de l’établissement. interventionnelle permet d’optimiser les traitements de la douleur. Cette possibilité constitue un avantage essentiel par rapport aux structures « anti-douleurs » n’en bénéficiant pas. La douleur cancéreuse bénéficie de l’apport de ces techniques dans certaines situations (neurolyse pour les cancers digestifs, radiofréquence, alcoolisation et cimentoplastie pour les métastases osseuses…). Les douleurs arthrosiques, rachidiennes et inflammatoires peuvent être traitées dans les meilleures conditions par la radiologie interventionnelle. Les hernies discales, les tassements de vertèbres, les arthropathies, les névralgies sont traitées au CHPG en utilisant des techniques de radiologie interventionnelle pointues (voir ci-dessus) La pathologie rachidienne sera de plus en plus traitée par voie percutanée dans les années à venir, grâce à l’apparition de nouveaux concepts technologiques auxquels le CHPG sera associé. Parmi les axes de développement déjà initiés et qui sont amenés à se développer, la traumatologie sera, sans doute, une activité à fort potentiel (ostéosynthèse de haute précision, sous guidage scanner, de fractures complexes). Cette spécialité d’imagerie interventionnelle connaît une progression spectaculaire, nécessitant des intervenants très compétents et maîtrisant parfaitement ces techniques. Ces compétences très spécifiques seront obtenues en favorisant les échanges avec le CHU de Nice (dont est issu le docteur Philippe Brunner), ainsi que d’autres structures universitaires dont certaines ont des liens déjà bien établis avec le service (CHU de Strasbourg, IGR Villejuif). Unité de consultations de radiologie interventionnelle Deux mille consultations de radiologie inter- 27 ventionnelle ont été réalisées en 2007. Cette unité est un point de passage obligé de tous les patients qui pourraient bénéficier d’une procédure de radiologie interventionnelle, qu’il s’agisse des patients externes ou des patients hospitalisés. La consultation de radiologie interventionnelle est une étape essentielle : elle permet de poser l’indication d’une procédure ou éventuellement de la récuser, d’expliquer au patient le pourquoi et le comment du geste proposé, de lui exposer clairement les complications potentielles et de recueillir son consentement. Cette consultation est nécessairement longue et occupe une large part du temps médical. Elle nécessite d’être clairement individualisée, avec un secrétariat dédié, des secrétaires formées à la prise en charge de patients souffrant de cancers ou de patients algiques. Le nombre de consultations externes peut considérablement augmenter avec le développement centre hospitalier princesse grace (chpg) > Médecine nucléaire de l’activité du deuxième radiologue interventionnel en cours de formation. Le service de médecine nucléaire dirigé par le professeur Pierre Rigo a pour chef de service adjoint le docteur Mylène Vergé. Benjamin Serrano, docteur en physique nucléaire, physicien médical, membre de l’équipe, nous décrit les équipements et leur mode de fonctionnement. Unité de radiologie vasculaire L’unité de radiologie vasculaire est toujours opérationnelle, les urgences étant également assurées en temps réel. Des examens vasculaires diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que des procédures interventionnelles non vasculaires dites canalaires sont réalisés dans cette structure. La radiologie vasculaire est de plus en plus remplacée, comme dans toutes les structures hospitalières, par d’autres moyens d’imagerie non invasifs (doppler, angio-scanner, angio-IRM). L’activité vasculaire s’oriente de plus en plus sur le versant thérapeutique. Dans cette unité, sont réalisés les embolisations d’hémostase (hémorragies de la délivrance, hémorragies digestives, hémoptysies, hémorragies d’origine tumorale…), les traitements de fibromes utérins, les chimio-embolisations hépatiques, les traitements de varicocèles, les poses de chambres implantables, les angioplasties essentiellement veineuses avec pose de stents. Les angioplasties artérielles sont le plus souvent orientées vers le Centre cardio-thoracique, en vertu des conventions liant les deux établissements et en raison de la disparition du service de chirurgie vasculaire au CHPG. Une activité hors vasculaire est également réalisée dans les pathologies biliaires, digestives, coliques, bronchiques, avec mise en place de prothèses en liaison avec les spécialistes de l’établissement. Les futures techniques qui pourraient être développées dans cette unité se feront en coordination avec l’équipe du Centre cardio-thoracique ; les angioplasties carotidiennes, les traitements endo-vasculaires des varices (des membres inférieurs, du pelvis féminin) constituent des axes d’une réflexion déjà entamée avec les praticiens concernés de cet établissement et d’autres. Les compétences requises pour la réalisation de ces procédure sont particulières et de plus en plus rares ; à terme, un deuxième radiologue à temps plein sera une nécessité. Des compétences extérieures permettront d’élargir l’éventail de ces thérapeutiques. Une astreinte médicale très spécialisée (radiologues interventionnels seniors) couvre les urgences, souvent vitales, de ces deux dernières unités. L’appareillage Une gamma caméra double tête et deux machines hybrides un TEP/ TDM et un TEMP/TDM. Le TEP/TDM est une caméra permettant de réaliser des tomographies par émissions positrons (TEP) couplée à un scanographe, et le TEMP/TDM est une gamma caméra double tête couplée avec un scanographe, TEMP signifiant tomographie par émissions monophotoniques et TDM tomodensitométrie. Le remplacement du TEP/TDM par une machine de nouvelle génération est programmé début 2009. Cette machine intégrera vraisemblablement la technologie dite de temps de vol. Gamma caméras double tête hybride temp/tdm Principe de fonctionnement En général on injecte un radio-isotope choisi pour se fixer sur une région spécifique en raison de ses propriétés métaboliques. Cette fixation permet l’exploration de celle-ci. Le principe de détection est basé sur la transformation des rayonnements gamma émis du patient en photons de plus faible énergie grâce à un cristal le NaI (iodure de sodium). Ces photons sont ensuite transformés par l’intermédiaire de la photocathode en électrons, puis amplifiés, par les dynodes des photomultiplicateurs. Pour finir on obtient un signal électrique proportionnel aux gamma initiaux. Les images obtenues peuvent être du type dynamique, planaire ou tomographique. La tomographie étant basée sur la reconstruction d’un volume 3D à partir de ses projections. Unité d’échographie Deux appareils assurent, en consultations internes et externes, le bon fonctionnement de cette unité, en y incluant des spécificités telles que l’échographie pédiatrique ou encore l’échographie doppler. Unité de radiologie conventionnelle à capteurs plans Cette unité assure la bonne marche journalière de l’hôpital dans toutes ses composantes. Il faut y inclure la participation active aux blocs opératoires. Unité de mammographie numérique Schéma du principe de détection des gamma caméras Cette unité est en cours de développement et de recentrage dans son organisation. Scintigraphie du corps entier 28 A C B D milieu, qu’un repérage de la ligne d’émission est effectué. Cette ligne d’émission des deux gamma n’est possible que grâce à deux détecteurs placés en vis-à-vis et réalisant des mesures en coïncidences; c’est une collimation électronique. L’ensemble des lignes de réponse représentant les projections permet une reconstruction tomographique de l’image 3D de la fixation du produit radioactif (figure B). A Le produit utilisé est le 18 FluoroDéoxy-Glucose (FDG) (figure C), traceur du métabolisme glucidique. Or les cellules tumorales se caractérisent par une hyper consommation de glucose. Il en résulte une accumulation de 18FDG dans les cellules tumorales et dans certains organes avides de glucose (cerveau, cœur, reins, vessie). Exemples de scintigraphie tomographique couplée avec un scanographe A tomoscintigraphie osseuse des genoux, B des pieds, C tomoscintigraphie pour une recherche d’un ganglion sentinelle pour un mélanome, D tomoscintigraphie pour une recherche d’un ganglion sentinelle pour un sein. L’utilité d’un scanographe est double puisqu’il permet, d’une part, d’avoir un support anatomique permettant une meilleure localisation de la fixation sicntigraphique et, d’autre part, de réaliser une correction de l’atténuation des gamma au travers du corps du patient. En effet certains photons émis de l’intérieur du corps humain seront arrêtés par celui-ci. B C Exemples de tomographie par émissions positrons couplée avec un scanographe A Planche d’un examen TEP/TDM normal. A B C B Examen TEP/TDM d’un cerveau. Les fonctionnalités du scanographe permettent des acquisitions hélicoïdales (ou spiralées), et impliquent des possibilités de fusion d’images en 3D entre la tomoscintigraphie et la tomodensitométrie. En A reconstruction 3D TEMP/TDM pour des pieds en vue de face, B vues de profil ; C vue de profil en mode radiographique. C Examen TEP/TDM d’un poumon avec une fixation au niveau d’une tumeur pulmonaire gauche. On remarque sur les deux images B et C l’implication de la correction d’atténuation entre les images a et b ainsi qu’entre c et d. Quelques images du TEP/TDM Principe de fonctionnement C’est à partir de l’émission en direction opposée de deux gamma, de 511 keV issus de l’annihilation d’un positron venant du radio-isotope émetteur (Fluor 18) injecté au patient et d’un électron du cortège électronique (fig. A) du Visualisation radiographique obtenue avec le scanographe A Visualisation de type ciné de la tomographie par émissions positrons c a Depuis 2001 le service de médecine nucléaire dispose de la 2ème caméra TEP/ TDM installée en Europe. b 29 B d C centre hospitalier princesse grace (chpg) Perspectives La nouvelle génération de TEP/ TDM appelée à remplacer, début 2009, le TEP/TDM actuel dans le service de médecine nucléaire, intégrera un système limitant le flou cinétique sur les images qui est lié aux mouvements respiratoires du patient. a b Des images a vers b, le contraste est amélioré grâce à un asservissement de la respiration < Les lignes de réponses diminuent et deviennent des segments lorsque la résolution temporelle s’améliore passant de 1 ns à 650 ps. Accélérateur linéaire d’électrons à usage médical Scanographe grand champ dédié à la simulation du traitement -Soit un faisceau de photons avec deux points d’énergie 6 ou 25 MV assurant des traitements en profondeur (cancer de la prostate, poumon…). La préparation du traitement se fait grâce au scanographe de simulation, simulant la position de l’accélérateur et du patient. Ce TDM a une particularité bien spécifique à la radiothérapie : il est de grand diamètre permettant le passage des moyens de contention du patient. Quelques images A Lors de l’acquisition des images tomodensitométriques des structures sont repérées et dessinées. Ici, par exemple, dans le cas d’un cancer de la prostate, le volume cible est la prostate et les organes dis à risque sont le rectum, la vessie et les têtes fémorales. La figure A représente les différents organes dessinés en simulation virtuelle. Avant de positionner virtuellement une première balistique de faisceaux pour le traitement, un ensemble de marges est rajouté au volume de la prostate (volume cible). Ces marges sont définies en fonction du mouvement de l’organe, des extensions microscopiques de la tumeur (qui ne sont pas visibles sur les images TDM) et des erreurs de positionnement du patient sur la table de traitement. Les figures B et C représentent les champs d’irradiation antérieur et latéral droit A de la prostate + marges (volume en rouge). Une dernière marge est rajoutée pour la pénombre du faisceau, qui est la zone où l’irradiation n’est pas homogène. B Des multilames de 5 mm d’épaisseur à l’isocentre (traits bleu sur le figures B et C) de l’accélérateur permettent de mieux se conformer à la projection de la tumeur C suivant l’axe d’irradiation. B Une autre amélioration sur la technologie des TEP/TDM est la résolution temporelle de la fenêtre de coïncidence des détecteurs. Ainsi, en la diminuant, on passe d’une ligne de réponse à un segment. Cette prouesse technologique consiste en fait à mesurer le temps de vol du photon (qui se propage quasiment à la vitesse de la lumière) entre le point d’annihilation et le détecteur. Ceci implique une diminution du bruit dans l’image et par conséquent un meilleur rapport signal sur bruit. Ces dernières images A et B montrent l’intérêt du temps de vol. > Radiothérapie Dirigée par le docteur Michel Héry,la radiothérapie a pour chef de service adjoint le docteur Nicole Guiochet.Les physiciens médicaux sont Vicy Ma Soc et Benjamin Serrano qui nous décrit les traitements. L’appareillage Les traitements en radiothérapie sont assurés par l’accélérateur linéaire d’électrons qui permet des irradiations avec : -Soit un faisceau d’électrons d’une énergie de 4 ou 6 ou 9 ou 12 ou 16 MeV suivant la profondeur de traitement. Assurant principalement le traitement de zone en surface ou à faible profondeur (cancers de la peau ou pour irradier des ganglions…) ; 30 A B A B C D C D L’étape suivante est le calcul de la répartition de la dose (énergie par unité de masse) dans le corps humain. Pour cela, on utilise un TPS (système de plan de traitement) qui simule l’irradiation du corps humain. Les figures suivantes A, B et C représentent la répartition de la dose dans le corps humain pour une irradiation d’une prostate. La figure D représente un histogramme dose volume pour le volume cible et les organes à risque. Les imbrications de l’imagerie TEP/TDM en radiothérapie > L’utilisation des images TEP/TDM en radiothérapie est devenue primordiale pour affiner le volume cible et implicitement la balistique de traitement, cela est illustré sur les images A, B, C et D où le champ d’irradiation de cette tumeur pulmonaire est mieux ciblé. Une fois le traitement commencé, une autre étape assurant le bon déroulement de celui-ci est réalisée : c’est le contrôle de la position du patient à partir de l’imagerie « portal » embarquée sur l’accélérateur linéaire. Ce système fait en silicium amorphe permet de réaliser un cliché radiologique à partir des photons issus de l’accélérateur. Sur cette figure on voit à gauche la position de référence obtenue en simulation virtuelle et à droite la position du patient lors du traitement. La concordance est parfaite. Une deuxième vérification apportant une sécurité supplémentaire sur le bon déroulement du traitement est réalisée à la première séance de traitement ou après toutes modifications du traitement : c’est une mesure en direct sur le patient appelée mesure in vivo. A B C 31 Sur les figures A, B et C on voit le positionnement d’une diode dans un champ d’irradiation durant la première séance de traitement. Cet instrument de mesure permet de vérifier si la dose à l’entrée correspond bien à celle attendue durant la simulation de l’irradiation sur le TPS. centre hospitalier princesse grace (chpg) Pr alain pesce le cap fleuri > Filière gériatrique et coordination gérontologique séjour hospitalier et la maison de retraite du Cap Fleuri. Ensuite, auprès de la population de la Principauté de Monaco, à partir des données démographiques, puis de terrain recueillies par le Centre de coordination gérontologique de Monaco (CCGM). Les résultats ont été rapportés à nos organismes de tutelle, afin de recevoir leur aval pour la construction du projet général, intégré à la politique de santé de la Principauté. L’idée maîtresse étant de mener de front la mise en place d’une filière gériatrique hospitalière, et la démarche d’amélioration du maintien au domicile. L’évolution de l’offre de soins et d’accueil du service de gériatrie du Centre hospitalier Princesse Grace est destinée à permettre l’adaptation des dispositifs de prise en soin des personnes âgées à l’évolution démographique, en assurant la continuité entre le domicile, le secteur médico-social et l’établissement de santé. Le plan comporte un versant hospitalier, avec la création d’une filière gériatrique, et un versant médico-social, représenté par l’organisation du maintien à domicile, la coordination gérontologique, le développement des maisons de retraite et la prise en charge spécifique de la maladie d’Alzheimer. Le système mis en place doit faire face non seulement à l’accroissement du nombre des personnes âgées, notamment de plus de 75 ans, mais aussi répondre à leurs besoins spécifiques et à des problématiques telles que les polypathologies, l’isolement social, la fragilité ou encore la perte d’autonomie, cette dernière touchant 7 % des plus de 60 ans. Les patients âgés doivent bénéficier d’un continuum d’offre de soins, au fur et à mesure de l’avancée en âge et de l’apparition de maladies aiguës, ou de l’évolution de maladies chroniques, d’accidents physiques et familiaux, afin d’assurer l’absence de perte de chance et de retarder l’installation ou l’aggravation de la dépendance. « Le centre du monde sanitaire, c’est chaque personne malade, dont l’existence doit être connue pour être ensuite reconnue. » (P. Lucas) • Première étape : le rapprochement avec l’unité mobile de soins palliatifs et supportifs. Cette démarche a été l’une des premières proposées dans le projet de service, selon les recommandations aujourd’hui en vigueur. Il paraissait naturel d’apporter qualité et professionnalisme auprès des plus âgés qui sont, par nature, les plus nombreux confrontés à la fin de vie. De même, l’apport de la culture et du savoir-faire gériatrique ne pouvait qu’être positif pour cette unité, dont le rattachement au service de gériatrie est maintenant effectif depuis plusieurs années. • Deuxième étape : le rattachement de l’hospitalisation à domicile (HAD) et des soins à domicile (SAD). Un développement significatif des SAD (passant de 25 à 40 lits, et évoluant en soins infirmiers à domicile) et l’HAD (passée à 10 lits) a suivi. Les bénéficiaires principaux sont les personnes quittant l’hôpital. Afin de parfaire les soins des personnes déjà au domicile et dont l’autonomie diminue, et à l’initiative du Département des affaires sociales et de la santé, le projet d’un nouveau service complémentaire des soins à domicile est à l’étude. Les étapes du projet • Troisième étape : la coordination gérontologique. Le Centre de coordination gérontologique de Monaco (CCGM) a été créé en septembre 2006. Cette structure est destinée à évaluer les besoins, mettre en place et évaluer les plans d’aide et assurer la coordination des intervenants au domicile. Au-delà de ces missions, le CCGM assure un rôle d’observatoire des besoins de la population, met en place des actions en matière de prévention et information, et des formations pour les personnels en cas d’événement majeur (canicule, épidémie…). Avant la proposition d’un projet de service et de prise en charge des personnes âgées en ville, des évaluations ont été menées. D’abord, dans le service de gériatrie, permettant une démarche d’amélioration des soins, de valoriser les actions existantes, de créer des axes nouveaux, d’organiser la prise en charge des patients selon les normes en vigueur et en fonction de la population accueillie. Le service de gériatrie a donc été créé ; il comporte les unités de long 32 © la gazette de monaco centre speranza albert ii (à gauche, ci-dessus et à droite) La définition des plans d’aide pour l’attribution de la prestation d’autonomie lui a été confiée. Enfin, le CCGM coordonne un réseau de santé en cours de constitution. matière de soins palliatifs, soins aux patients atteints par la maladie d’Alzheimer, et de participation à la prise en charge oncogériatrique. Le CGC est un bâtiment de 210 chambres simples en construction sur le site du CHPG, qui sera disponible mi-2010 et dédié dans son intégralité aux soins aux personnes âgées. Il intégrera la totalité de la filière hospitalière : - la consultation de gériatrie : elle permettra d’obtenir un avis spécialisé rapide et une orientation au sein des filières de soin, afin d’évaluer la dépendance, de programmer un bilan en hospitalisation de jour ou en court séjour, de préparer le passage en institution… ; - l’hôpital de jour (HDJ) : traditionnellement à visée diagnostique et thérapeutique, l’hôpital de jour sera également orienté vers la pratique de l’évaluation gérontologique standardisée (EGS). Ce concept, largement utilisé par le CCGM à domicile, permet de proposer un bilan d’autonomie approfondi. Cela permet d’optimiser l’estimation des besoins au domicile, et de bénéficier, en outre, de conseils en matière d’éducation à la santé, de prévention, d’observance thérapeutique. L’EGS est également un outil au service des autres disciplines, permettant, avec une évaluation sérieuse des réserves fonctionnelles, de proposer aux bénéficiaires des thérapeutiques adaptées, afin de ne pas perdre de chance en cas de vieillissement réussi, et d’adapter la thérapeutique dans les autres cas. Les patients et les aidants trouveront aussi un soutien en matière d’éducation à la santé (nutrition, chutes, ostéoporose…), prévention du risque iatrogénique, et observance des traitements ; - le court séjour gériatrique (30 lits) : il accueillera des malades de plus de 60 ans et surtout 75 ans, en provenance du domicile ou des urgences, voire d’autres spécialités, pour des séjours programmés ou non. En lien direct avec les structures de maintien à domicile, l’équipe mobile de gériatrie et les autres éléments de la filière hospitalière, cette unité sera la plaque tournante de la prise en soin hospitalière des personnes âgées. Elle sera plus particulièrement destinée aux patients âgés polypathologiques, aux complications et comorbidités de la maladie d’Alzheimer, à l’infectiologie gériatrique, à la prise en charge des problèmes neurologiques et vasculaires. Cette unité complétera les • Quatrième étape : l’accueil de jour thérapeutique Speranza Albert II. Cet établissement fait partie de la filière gériatrique de ville et de la filière dédiée à la maladie d’Alzheimer. Il a pour vocation d’accueillir, pour une à deux journées par semaine, les patients maintenus à domicile, de soulager les aidants, et d’apporter une prise en soin thérapeutique personnalisée. Créé autour des besoins des malades, il privilégie trois axes : le maintien du lien social, la relation au corps et le travail sur la mémoire. Des ateliers multiples interdisciplinaires sont proposés, et permettent de lutter, en complémentarité avec les thérapeutiques médicamenteuses, contre des symptômes tels que l’apathie et l’anxiété, prédominant dans cette maladie. • Cinquième étape : les maisons de retraite. En 2008, la seule « maison de retraite » de la Principauté est la Résidence du Cap Fleuri, structure de 122 lits située à Cap d’Ail. Il s’agit en fait d’un établissement très médicalisé, capable de prendre en charge des pathologies lourdes, bénéficiant d’une permanence des soins vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Le site héberge 80 lits de moyen et long séjour hospitalier. Les capacités d’accueil sont très en deçà des besoins actuels. Le vieillissement de la population accueillie, la morbidité et la forte dépendance en font plus aujourd’hui un lieu de soins que de vie, en attendant l’ouverture du Centre de gérontologie clinique. L’ouverture d’une nouvelle maison de retraite située à Monaco, dénommée « A Qietüdine », est prévue en 20092010. Cet établissement médicalisé de 70 lits est destiné à accueillir des personnes âgées ayant une dépendance moyenne, et sera un lieu de vie, ouvert sur le quartier historique de la Condamine, offrant des prestations hôtelières et de mise en sécurité de haut niveau. • Sixième étape : la création d’une filière hospitalière, le Centre de gérontologie clinique (CGC). Cet établissement offrira une réponse graduée aux besoins de soins gériatriques programmés ou non. En outre, la filière gériatrique hospitalière doit répondre aux besoins en 33 centre hospitalier princesse grace (chpg) Maquette du centre de gérontologie clinique Maquette d’a quietüdine Les points forts de ce projet sont nombreux : autres unités de court séjour du CHPG et leur permettra de se recentrer sur leurs disciplines propres, tout en restant ouverts, comme il se doit, aux soins spécifiques d’organe, aux personnes âgées ; - les soins de suite gériatriques (30 lits) : après un séjour dans un service d’une autre spécialité médicale ou chirurgicale pour poursuivre la prise en soin, ces soins favoriseront le retour au domicile ou la réorientation. L’accès aux autres spécialités sera ainsi facilité par la libération précoce des places ; - l’unité Alzheimer (30 lits) : la courbe d’évolution de cette maladie montre que le nombre de patients atteints en France est de 870 000 environ, avec 140 000 nouveaux cas par an. On peut extrapoler le nombre de cas pour Monaco à 400 ou 500, mais ce nombre va augmenter dans les années à venir. La prise en soin fait appel non pas à un seul centre Alzheimer, mais, ici encore, à la notion de filière, associant la gériatrie, la psychiatrie, la neurologie (d’où l’orientation, entre autres, « neurologique » du court séjour), mais aussi toutes les autres spécialités, afin que les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ne subissent pas de perte de chance dans les décisions thérapeutiques. Néanmoins, des unités dédiées restent indispensables pour accueillir les patients dits « déambulants », et les comorbidités, afin de conjuguer expertise en matière somatique et psychogériatrique. Cette unité sera sécurisée, avec accès protégés, jardins privatifs, parcours de marche, permettant aux patients de bénéficier d’une liberté d’aller et venir, tout en étant en sécurité ; - les unités de soins de longue durée (4 unités de 30 lits) : ces unités, à différencier des maisons de retraite, accueilleront des patients âgés, en perte d’autonomie importante, et / ou atteints par des maladies chroniques (neurologiques dégénératives, séquelles d’accidents vasculaires…) ou non stabilisées, ou encore en fin de vie nécessitant des soins médico-techniques importants au cours d’une hospitalisation de longue durée ; - l’unité mobile de gérontologie : elle développera une expertise transversale en gériatrie, en apportant son soutien aux équipes dans l’évaluation des besoins et de la stratégie thérapeutique. Elle s’appuiera sur l’existence d’un court séjour gériatrique actif. • sa vision globale de la problématique gériatrique adaptée à un domaine d’intervention défini : le patient est au centre des préoccupations ; • le lien fonctionnel et la complémentarité entre les différentes structures guidées par un projet et des valeurs communes, complétés par la création d’un réseau de santé gériatrique, permettant l’ouverture du service hospitalier vers la ville ; • la centralisation de la filière hospitalière sur un site unique ; • les complémentarités avec les autres services, en particulier la psychiatrie et la rééducation fonctionnelle, mais également dans le choix des disciplines représentées : gériatrie, médecine interne, infectiologie clinique, médecine vasculaire, neurologie, algologie et soins palliatifs et supportifs en particulier ; • la qualité du projet architectural et les capacités d’accueil ; • la possibilité, grâce au CGC et à la proximité du plateau technique du CHPG, de développer des soins de qualité, tout en préservant autant que possible la qualité de vie des patients ; • la volonté de faire bénéficier aux patients âgés, au sein de la filière hospitalière, des meilleures avancées thérapeutiques – en particulier pour la maladie d’Alzheimer – grâce à une unité de recherche clinique implantée dans le CGC ; • l’aide apportée aux autres spécialités, en particulier dans l’optique de la mise en place de la nouvelle tarification T2A, où le bénéfice de services d’aval performant est connu. Le fil conducteur commun des différentes structures de maintien à domicile, d’hospitalisation, d’accueil en maison de retraite, est qu’elles partagent les mêmes valeurs basées sur la qualité des soins, l’approche globale et le respect du projet de vie de chaque individu. Professeur Alain Pesce 34 Le Centre Cardio-Thoracique > vingt ans en 2007 Depuis sa création, le Centre Cardio-Thoracique de Monaco a accueilli plus de 50 000 patients, effectué plus 48 000 actes d’exploration et / ou de cardiologie invasive, et près de 17 000 interventions dont plus de 14 000 à cœur ouvert. Quelque 1 600 enfants y ont été opérés. Si le nombre des opérations évolue entre 750 et 950 par an depuis sa création, celui des cathétérismes est stable, autour de 2 600. Toutefois, depuis le début des années 2000, on note un doublement des activités d’explorations non invasives par Résonance Magnétique (IRM) et scanners. Au fil des ans, par sa façon de prendre en charge les patients en permanence et sans aucune exclusion, et par ses installations, le CCM s’est forgé une réputation internationale, due également à son essaimage dans le monde via la formation de chirurgiens et de médecins étrangers, les participations de ses équipes aux grands rendez-vous de spécialistes, ou encore aux manifestations organisées annuellement à Monaco. Un autre principe du CCM et qui est appliqué depuis son ouverture est de faire venir régulièrement à la demande des patients ou des médecins des spécialistes internationaux de grand renom agréés par le conseil scientifique et les autorités administratives de la Principauté pour effectuer des interventions particulièrement délicates plutôt que de déplacer les patients et leurs familles vers le pays idoine. La spécificité du CCM est d’être un centre médico-chirurgical, où, bien entendu, la continuité des soins est assurée 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 ; les cardiologues, les chirurgiens cardiaques, thoraciques et vasculaires, les réanimateurs et anesthésistes, utilisant les mêmes lits, les mêmes personnels, les mêmes équipements, dans les mêmes secteurs d’hospitalisation et de soins intensifs. Cette économie du nombre de « secteurs » permettant une optimisation dans le choix, la qualité et le renouvellement du matériel et dans le nombre d’infirmières au service des patients (exemple : une infirmière par lit de réanimation pour les patients assistés quand ils sont en soins intensifs). Bien qu’équipé en matériel et en personnel pour prendre en charge tous les problèmes de la cardiologie, pédiatrique comme adulte, le principe du CCM est « small is beautiful », ou plutôt « efficient ». Le CCM ne comporte que 23 chambres modulaires offrant une capacité possible de 47 lits, tous équipés pour les soins intensifs cardio-thoraciques et vasculaires, sans compter ceux de réanimation proprement dits. Le CCM obéit aussi à l’un des principes de base de ses fondateurs : ne pas séparer la cardiologie et la pneumologie de la chirurgie cardiaque et de la chirurgie thoracique et vasculaire. De plus, le CCM pratique, depuis son ouverture en 1987, une tarification selon un forfait global par patient, et il applique un délai de garantie pour les soins et les éventuelles réhospitalisations en rapport avec la pathologie qu’il a prise en charge : un mois pour les investigations, six mois pour la cardiologie interventionnelle, et un an pour la chirurgie. Le CCM depuis sa création est statutairement conventionné avec le CHPG et notamment le service de cardiologie pour la réalisation des explorations hémodynamiques. Les cardiologues spécialistes du CHPG venant régulièrement effectuer eux-mêmes dans les structures du CCM des explorations coronaires invasives (Dr Jean-Paul Rinaldi). Cette complémentarité avec le CHPG, est à double sens, puisque la rythmologie surtout invasive est transférée du CCM au CHPG (Pr Nadir Saoudi, Dr Philippe Ricard) avec ses remarquables installations robotisées. Aujourd’hui, le CCM est particulièrement connu pour ses interventions chez les nouveaux-nés et les tout jeunes enfants concernant les malformations congénitales. Cette activité est sous la responsabilité des docteurs François Bourlon (cardiologue), Jan Quaegebeur, Yves Lecompte, et René Prètre (chirurgiens), et Françoise Montiglio (anesthésiste). Le Centre bénéficie aussi d’une forte notoriété pour la cardiologie interventionnelle, pédiatrique comme adulte, avec ses cardiologues « invasifs » (François Bourlon, Jean Marco, Michel Sabatier, Philippe Rossi), mais également pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque post-infarctus du myocarde, aussi bien pour son bilan anatomopathologique (Dr Filippo Civaia) que par la reconstruction du ventricule gauche. 36 La conviction d’un cardiologue Vincent Dor est né en 1932 à Marseille, où il a fait ses études à la Faculté de Médecine. Nommé professeur de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire en 1965, il aura la révélation de la véritable chirurgie cardiaque en 1966, à Stanford, auprès de Norman E. Schumway. En 1972, à l’Institut Arnault Tzanck de Saint-Laurent-du-Var, il a créé le département de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de l’Université de Nice. En 1984, conscient que la cardiologie ne peut être efficacement exercée qu’au sein d’un établissement structuré pour la mise à la disposition permanente des patients et des médecins, de tous les moyens techniques d’exploration, d’intervention invasive, endoluminale ou à ciel ouvert et de réanimation, il obtient l’autorisation des autorités monégasques pour la création d’une telle entité en Principauté. Elle sera animée par une équipe permanente et ouverte aux compétences internationales désireuses de s’y exprimer. Sa carrière était très riche lorsqu’en 1987, il démissionne de toutes ses fonctions et titres hospitaliers ou universitaires, pour prendre la direction médicale du Centre CardioThoracique de Monaco, établissement hospitalier autonome médicochirurgical. Centre qu’il a créé avec Jean Desideri (administrateur), Charles-Jean Schmeltz (architecte), ainsi que ses collègues Françoise Montiglio, François Bourlon et Michel Sabatier pour l’intégration, dans une seule équipe permanente, des disciplines d’anesthésie-réanimation, cardiologie adulte et pédiatrique. En 1989, une salle mixte pour explorations angiographiques et interventions chirurgicales y est construite, permettant d’effectuer tous les actes de cardiologie invasive, et de réaliser en toute tranquillité (avec le concours de l’échographie trans-œsophagienne) la mise en place endoluminale de prothèse de l’aorte thoracique et abdominale (près de 400 cas à ce jour). Une console Sonatom de résonance magnétique, destinée à la seule pathologie cardio-thoracique, est installée en 2002 sous la responsabilité du Dr Filippo Civaia. Depuis la création du Centre Cardio-Thoracique, Vincent Dor a publié et présenté à l’étranger de nombreuses « lectures » sur l’expérience de son groupe, concernant la chirurgie cardiaque sous CEC sans transfusion sanguine, la reconstruction chirurgicale de l’insuffisance cardiaque ischémique. De même que sont illustrés, lors de nombreuses conférences à l’extérieur, l’intérêt des explorations cardiaques non invasives, notamment par résonance magnétique (Dr Filipo CIVAIA) ou la guérison de malformations congénitales, autrefois opérées, maintenant guéries par mise en place percutanée de prothèses obturant les communications (shunts) anormales (Dr François Bourlon). De plus, la chirurgie vasculaire majeure concernant essentiellement la prise en charge des anévrysmes de l’aorte que ce soit à l’étage thoracique (conjonction de la chirurgie cardiaque et vasculaire) ou à l’étage abdominal (et ce de plus en plus par la mise en place percutanée des endoprothèses) est une activité régulière du Centre effectuée sous la responsabilité du Dr Claude Mialhe, qui est un des promoteurs de ces techniques, de grande réputation. La conjonction de la cardiologie invasive, la chirurgie vasculaire ouvrant les voies d’accès impossibles aux seuls cardiologues et/ou radiologues, de la chirurgie cardio-thoracique et de la réanimation, permet, pour chaque cas discuté collégialement, le traitement médical, chirurgical ou hybride le mieux adapté. Le Centre Cardio-Thoracique est donc devenu un élément majeur du dispositif de santé de Monaco. Sa localisation lui permet d’attirer aussi bien les patients européens, que ceux du pourtour méditerranéen ou du Moyen-Orient. Les cardiologues permanents sont satisfaits de disposer, en plus des classiques salles de cathétérisme, des trois outils indispensables à la cardiologie, à savoir une salle mixte angio-chirurgicale, une console d’IRM à la disposition de la cardiologie en permanence, un angio-scanner Dual Source dont s’occupent plus particulièrement les docteurs Filipo Civaia, Philippe Rossi et Jean-François Robillon. Ces installations sont gracieusement mises à la disposition des médecins de Monaco et ceux des communes environnantes afin qu’ils puissent eux-mêmes explorer leurs patients. 37 LE Centre Cardio-Thoracique > Cardio-pédiatrie dr françois bourlon l’association Children & Future organise, chaque année, une course pédestre sur le Port de Monaco ; elle permet de collecter des fonds qui sont généreusement reversés au Centre Cardio-Thoracique. Depuis son ouverture, le Centre Cardio-Thoracique s’est toujours organisé pour traiter les enfants atteints de malformations cardiaques, soit avec son équipe permanente, soit en faisant appel à des experts venant de Paris (Dr Yves Lecompte), de Suisse (Dr René Prétre) ou des États-Unis (Pr Jan Quaegebeur). Ces trois praticiens étant particulièrement qualifiés pour le traitement chirurgical des malformations congénitales complexes, aussi bien chez le nouveauné, que l’enfant et l’adulte. Pour les urgences néonatales, le CCM est conventionné avec les services de pédiatrie ou de réanimation néonatale du CHU de Nice et accueille en permanence les détresses néonatales compliquant les malformations cardiaques congénitales. Le Centre a acquis une réputation particulière, notamment dans l’intervention de Ross qui consiste à remplacer la valve aortique par la propre valve pulmonaire de l’enfant, avec mise en place, en position pulmonaire, d’une valve humaine. Cette intervention très risquée est effectuée même chez les nouveaux-nés, avec des résultats très satisfaisants. Elle permet la croissance des enfants et celle de la valve sans traitements anticoagulants qui sont toujours très difficiles à manipuler dans cette tranche d’âge. La formation des médecins Il existe également de nombreux bénévoles particuliers qui aident à la prise en charge d’enfants. Un autre volet de l’action humanitaire est représenté par l’enseignement délivré aux médecins venant en formation à Monaco. Actuellement, deux axes principaux sont développés : l’un vers la Mauritanie avec la construction d’un petit centre pouvant explorer et opérer les patients sur place ; l’autre vers le Maroc, à Casablanca, où une connexion a été établie avec l’association « Les Bonnes Œuvres du Cœur », qui effectue déjà des explorations et des cures chirurgicales d’enfants atteints de cardiopathies congénitales. Le rôle du Centre Cardio-Thoracique Actuellement, environ 60 enfants de moins de 15 ans sont opérés chaque année. À ce chiffre, il faut ajouter autant d’interventions se faisant par cathétérisme interventionnel (fermeture de communications anormales, ouverture de valves, dilatation de certains vaisseaux). Au total, ce sont donc environ 130 à 140 patients qui sont pris en charge annuellement au Centre Cardio-Thoracique. Une autre activité est la cardiologie anténatale. Celle-ci a fait d’énormes progrès depuis deux décades, permettant le diagnostic des malformations et la prise en charge rapide des nouveaux-nés qui ont été dépistés. L’action humanitaire L’action humanitaire du Centre repose sur toute une chaîne. Le plus souvent, les enfants viennent grâce à l’organisation de l’Association Rencontres Africaines de Cannes qui va sélectionner les enfants sur place, s’occuper du transport par voie aérienne en association avec Aviation sans Frontière, et qui va soumettre les enfants au Centre Cardio-Thoracique. Cette association compte des familles de bénévoles pour l’accueil pendant le séjour dans notre région. Cette action est en grande partie supportée par l’aide financière de nombreuses associations caritatives monégasques (MAP, AMADE, Croix-Rouge monégasque, Fondation Princesse Grace, Ordre de Malte, Zonta Club). Leur aide permet la prise en charge du matériel consommable pour la réalisation des interventions. Enfin, 38 centre d’imagerie médicale de monaco (cIMm) scanner © EPI COMMUNICATION mammographie irm les docteurs michel-yves mourou et jean-michel cucchi Le CIMM, Centre d’imagerie médicale de Monaco, est un exemple de la complémentarité entre un secteur public et un secteur privé auquel un grand nombre de patients sont attachés. Les relais entre le CHPG et le CIMM fonctionnent parfaitement, assure le docteur Michel-Yves Mourou, ce qui permet d’éviter le départ de certains patients hors de Monaco. Globalement, entre les résidents, ceux qui travaillent à Monaco et la population proche, ce sont 100 000 personnes qui bénéficient de l’imagerie médicale monégasque. À l’exception de la radiologie interventionnelle qui est l’un des fleurons du CHPG, le CIMM peut faire face à toutes les demandes d’imagerie. Créé il y a plus de vingt ans par les docteurs Michel-Yves Mourou et Jean-Michel Cucchi, le CIMM, implanté dans le quartier de Fontvieille, reçoit plus d’une centaine de patients par jour. radiologie a capteurs plans Le CIMM est donc un centre privé qui dispose des technologies les plus modernes de l’imagerie médicale. echographie • deux appareils d’échographie Toshiba dernière génération Xario – XG, réalisant l’ensemble des indications échographiques, y compris un module spécial pour l’échographie doppler ; Son installation comprend notamment : • un IRM Philips (1,5 Tesla Release 2.6). Cette nouvelle résonance magnétique a été installée en septembre 2008, et possède les dernières mises à jour technologiques particulièrement pour l’étude mammaire ; • l’exploration sénologique est réalisée avec un appareillage numérique et une salle de sénologie interventionnelle (ponctions sous échographie, mammotomes, repérages…), à laquelle s’ajoute une deuxième salle mammographique numérique dernière génération avec tomosynthèse (installée au quatrième trimestre 2008 qui devrait être la première ou l’une des toutes premières de l’Hexagone). • un scanner Philips brillance 40 pouvant effectuer toutes les indications diagnostiques actuelles ; • l’exploration dentaire est assurée tant par le scanner que par un nouvel appareil panoramique totalement numérisé Planméca ; Depuis plusieurs années, l’exploration mammaire s’étend de la mammographie numérique à la biopsie, en passant par l’IRM. À Monaco, le dépistage du cancer du sein est réalisé depuis plus de quinze ans ; celui de l’ostéoporose l’est également (mais il n’est pas encore remboursé par les caisses sociales). • un appareillage d’ostéodensitométrie, indispensable à la recherche d’ostéoporose dont on connaît aujourd’hui l’importance pour la mise en place d’un dépistage ou d’une surveillance thérapeutique ; • un appareillage de radiologie conventionnelle à capteurs plans avec, depuis octobre 2008, les nouveaux capteurs plans dynamiques. Cette installation réalise toutes les explorations (ostéo-articulaire, digestif, urinaire, pulmonaire, génital interne) ; Au total, le Centre d’imagerie médicale de Monaco répond aux besoins d’un grand nombre de patients qui souhaitent une structure privée de grande qualité inscrite dans leurs habitudes. 40 © CENTRE DE PRESSE L’institut monégasque de médecine et chirurgie sportive est en activité depuis février 2006. Mitoyen du Centre cardio-thoracique, son aîné, il est implanté avenue d’Ostende, au-dessus du Port Hercule. Ses chambres ultramodernes, parfaitement isolées et climatisées ont vue sur le port et le Rocher. L’Institut est dédié à la médecine et à la chirurgie ostéo-articulaires, et accueille toute personne, sportive ou non, en offrant une expertise à trois niveaux : • conseil préventif afin d’améliorer la performance ; • indication d’une thérapeutique médicale ou chirurgicale ; • rééducation ou réadaptation Tradition médicale et modernité thérapeutique L’esprit IM2S c’est l’art de conjuguer les savoir-faire, d’allier la tradition médicale et la modernité thérapeutique avec rigueur, imagination et humanisme, pour atteindre la meilleure qualité des soins pour tous. Tous les membres des équipes médicale, paramédicale et administrative de l’Institut sont les dépositaires d’acquis professionnels spécifiques : le savoir recevoir, la permanence quotidienne et le souci du détail. Ils connaissent les rites et les usages qui transforment le plus simple des services en un moment privilégié. C’est un art, c’est leur talent, c’est leur métier. Donner leur meilleur pour le faire partager et leur volonté de renouer avec l’essentiel, font de l’IM2S un des acteurs de la santé monégasque. Outre une démarche de soin médical performant et éthique, l’Institut s’attache à mettre en place des formations thématiques au travers de congrès, EPU ou chirurgies live. Ceci constitue un axe de développement important pour l’Institut et ses praticiens. Toute l’équipe médicale se mobilise autour de ce projet et sera heureuse d’échanger, de partager et d’apporter son concours au développement de l’organisation de congrès en Principauté. L’équipe médicale de l’IM2S est composée de médecins permanents ou réguliers, sachant que des médecins étrangers peuvent y être appelés pour des interventions particulières. Le plateau technique de l’IM2S dispose de cinq blocs opératoires, d’une salle de soins post-interventionnels avec huit postes, d’une imagerie dédiée exclusivement à l’ostéo-articulaire (RX numérique, IRM ouverte, échographie, ostéo-densitométrie). Les pôles d’activité • Chirurgie et anesthésie : genou, cheville / pied, épaule, hanche, rachis, coude / poignet / main, veines. • Médecine et traumatologie du sport : - consultations douleurs musculaires et articulaires : - tests spécifiques : test d’effort, isocinétisme, ondes de choc, électromyogramme, réentraînement médicalisé, ostéo-densitométrie. • Rééducation : balnéothérapie, huber, box massage, box physiothérapie, salle de rééducation, salle de musculation, salle de cardio-training + mise en place de la rééducation médicalisée 7 jours sur 7. • Imagerie : imagerie numérique, IRM ouverte, échographie, ostéo-densitométrie. • Podologie • Nutrition-Diététique. • Urgences traumatologiques 7 jours / 7 Docteur Philippe BALLERIO > directeur général de l’IM2S 42 L’organisation médicale • Urgences traumatologiques Dr Philippe Repiquet et Dr Cécile Bertrand Urgences traumatologiques, traumatologie du sport • Chirurgie ostéo-articulaire Dr Enrico Arnaldi > Épaule, genou : ménisque, ligament Dr Philippe Ballerio > Arthroplasties, rachis, traumatologie Dr Julien Cazal > Hanche, genou, cheville, pied Dr Jean-Pierre Franceschi > Hanche, genou : prothèse, ménisque, ligament Dr Nicolas Jacquot > Épaule, hanche, genou : arthroscopie, prothèse et ligaments Dr Bruno Lussiez > Coude, poignet, main Dr Michel Maestro > Pied, cheville, hanche, genou Dr Bernard Massini > Neurochirurgie, rachis Dr Abdou Sbihi > Hanche, genou : prothèse, ménisque, ligament Dr Bernard Schlatterer > Genou, hanche, pied, cheville • Phytothérapie Dr Jean-Jacques Campi > Phytothérapie clinique, ostéopathie, médecine manuelle • Imagerie médicale / IRM Dr Jean-Michel Cucchi Dr Michel-Yves Mourou Dr Giuliano Michelozzi • Échographie Dr Patrick Coudert • Ostéodensitométrie, rhumatologie Dr Jean-Louis Brunetto • Chirurgie de la veine Dr Sylvain Chastanet Dr Paul Pittaluga • Écho-doppler Dr Olivier Rousset • Anesthésie Algologie Dr Xavier Maschino > Anesthésiste-réanimateur Dr Thierry Ould > Anesthésiste-réanimateur • Plateau d’explorations fonctionnelles Dr Jean-Marc Parisaux > Isocinétisme, posturographie Dr Stéphane Bermon > Tests cardio-respiratoires et métaboliques Dr Jean-Louis Brunetto > Électromyogramme Hervé Belleguie > Rééducation médicalisée Jean-Philippe Ringwald > Ostéopathie • Consultation médecine et traumatologie du sport Dr Stéphane Bermon Dr Jean-Marc Parisaux Dr Jean-Louis Brunetto Médecine du sport (dopage, nutrition…), traumatologie du sport (épaule, rachis, genou…), ostéopathie, médecine manuelle Dr Gian Carlo Raffermi > Traumatologie et médecine du sport, vertébrothérapie, ostéopathie • Podologie du sport, posturologie Florent Audat > Podologie du sport, posturologie • Diététique, nutrition Séverine Olivié > Diététicienne, nutritionniste du sport 43 Chirurgie assistée par ordinateur dans les prothèses totales du genou La recherche et l’innovation La recherche et l’innovation constituent un axe de développement majeur pour l’IM2S. Ce pôle travaille sur les nouvelles technologies et la mise en lumière d’avancées médicales et chirurgicales en Principauté, mais aussi à l’étranger. L’IM2S profite d’installations et d’équipements permettant d’organiser des rencontres médicales de manière régulière tout au long de l’année. À titre d’exemple, une salle de conférence située au dernier étage permet une liaison audio et vidéo avec les salles d’opération, et peut accueillir une quarantaine de personnes. C’est grâce à ces équipements modernes que l’IM2S peut organiser régulièrement différentes conférences et autres cours de formation. Le Docteur Bernard Schlatterer nous décrit ci-après l’atout qu’un système de navigation représente pour certaines interventions. Le système de navigation fonctionne sur les plates-formes matérielles de navigation chirurgicale et permet un déroulement plus précis des actes chirurgicaux comme le positionnement des implants du genou et du ligament croisé antérieur. Il combine les informations concernant l’anatomie du patient et les connaissances statistiques préopératoires. Le déroulement de l’intervention est ainsi adapté à l’anatomie du patient. L’alignement du morphotype (Fig. 1 et Fig. 2) et l’orientation précise des implants prothétiques sont des facteurs essentiels pour préserver l’usure du polyéthylène et assurer une longévité prothétique. Des travaux récents comparant les résultats des prothèses totales de genou implantées avec un système de chirurgie assistée par ordinateur et ceux d’un groupe témoin implanté avec une instrumentation conventionnelle ont montré de meilleurs résultats radiographiques dans le groupe navigué. L’intérêt de la navigation est donc essentiellement de mieux aligner chaque implant dans le plan frontal en référence à un axe mécanique d’implantation optimum de 90 °. La station de travail inclut des caméras qui émettent des signaux infrarouges et reçoivent ceux envoyés par des marqueurs réfléchissants qui sont fixés aux outils du chirurgien, et lui permet ainsi de voir la position de ses instruments chirurgicaux en temps réel et en 3 dimensions. Le système aide le chirurgien dans la mise en place du déroulement de l’intervention avec une précision inférieure au millimètre avec possibilité d’approche moins invasive. Ce système de navigation s’utilise sans acquisition d’imagerie préopératoire. • L’intervention commence par la mise en place d’un système référentiel fémorale et tibiale fixée sur chaque pièce squelettique. • La définition des repères squelettiques permet de planifier le positionnement des implants. Le plan de la coupe fémorale distale et tibiale reste perpendiculaire à l’axe mécanique. Les chirurgies live Depuis le début de l’année 2008, un samedi par mois, une intervention est retransmise en direct du bloc en salle de conférence. Cette idée originale a pour but de présenter les différentes interventions chirurgicales pratiquées quotidiennement, mais également des techniques innovantes. Ainsi, en mai 2008, le docteur Ronan Treacy, chirurgien orthopédique au sein du Royal Orthopaedic Hospital de Birmingham, a pu présenter une nouvelle thérapeutique pour l’arthrose du sujet jeune sportif : le Birmingham hip resurfacing (BHR). Les enseignements post-universitaires Des EPU sont organisés à plusieurs reprises tout au long de l’année. Ces formations permettent de réunir des praticiens autour de sujets scientifiques et médicaux d’actualité. Les congrès L’IM2S a organisé son premier congrès le 21 juin 2008 : « Ingénierie du soin médical : du concept au patient. » L’objectif de cette journée était d’allier les communications médicales aux réflexions sur l’ingénierie de santé. Le Congrès de l’IM2S va devenir un rendez-vous annuel. La deuxième édition est prévue le 20 juin 2009. 44 Ce dernier se définit par 2 points (exemple du fémur) : - le centre de la tête fémorale est obtenu par acquisition cinématique. Des mouvements de circumduction du squelette fémoral s’effectuent à partir d’un point pivot qui correspond au centre de la tête fémorale. Le nuage de points tracé par le système référentiel du fémur modélise une sphère dont le centre est calculé par un algorithme ; - le point distal est obtenu en plaçant la pointe d’un palpeur navigué, au niveau du sommet de l’échancrure intercondylienne. Pour contrôler la rotation, un deuxième axe est construit à partir du sommet des 2 condyles postérieurs numérisés. Le troisième axe se définit par le produit vectoriel des 2 autres. • Le bone morphing consiste à reconstruire en 3D l’épiphyse du patient (équivalent au scanner préopératoire) par krigeage du modèle générique à partir des acquisitions de surface obtenues en cours d’intervention. Le calcul automatique des points les plus distaux et des points les plus postérieurs s’effectue après numérisation des condyles. L’application d’une platine naviguée sur les coupes osseuses permet de vérifier leur précision. La mobilité, l’équilibrage ligamentaire et l’alignement final du membre inférieur sont contrôlés après la mise en place des implants d’essais. Nous avons choisi d’équiper l’Institut Monégasque avec une nano station portable pour plusieurs raisons : - miniaturisation de la station lui permettant d’être facilement transportable ; - service de maintenance assurant une mise à jour régulière des logiciels ; - ce système de navigation fonctionne avec plusieurs logiciels permettant son utilisation dans les prothèses totales de genou, les ostéotomies correctrices, les prothèses d’épaule et le vissage pédiculaire pour la chirurgie rachidienne. © CENTRE DE PRESSE Le genou est une des articulations piliers de la traumatologie du sport. Le directeur de l’IM2S, le docteur Philippe Ballerio me confie à temps plein le développement de cette articulation autour d’une équipe déjà très performante. Congrès, publications devraient rapidement traduire une activité clinique importante. Dr Bernard SCHLATTERER > Chirurgie orthopédique et traumatologique 45 CENTRE médical international de monaco (cmim) balance master Le Centre médical international de Monaco (CMIM) est un centre médical multidisciplinaire créé en 1998, situé à Fontvieille, dans un immeuble prestigieux : l’Athos Palace. Il se caractérise avant tout par une équipe médicale de haut niveau, exerçant à la fois en libéral et dans d’autres institutions (Centre hospitalier Princesse Grace, Association sportive de Monaco). Les spécialités représentées sont l’oto-rhino-laryngologie, l’ophtalmologie et la médecine du sport. Une orthoptiste, une optométriste, un kinésithérapeute et une psychologue complètent l’effectif du centre. Le staff médical dispose d’un plateau technique de tout premier ordre, qui le place au niveau des meilleurs services hospitalo-universitaires européens. Nous citerons, sans être exhaustifs : • en ORL : explorations du système auditif, vidéo-nystagmographie computérisée, stabilométrie computérisée sur plate-forme Equitest, explorations vidéo-endoscopiques des voies aérodigestives supérieures, vidéostroboscopie laryngée, traitement par laser et par radiofréquences… ; • en ophtalmologie : champ visuel automatisé, échographie oculaire, analyseur des fibres optiques, OCT, angiogaphie numérisée, traitements de la rétine par différents lasers et par injections intravitréennes dans une salle dédiée, vidéo-oculographie, tests d’acuité visuelle dynamique computérisée , électrorétinogramme… ; • en médecine du sport : un échographe couleur 3D, une plateforme d’exploration computérisée de la proprioception statique et dynamique, la réalisation d’injections intra-articulaires de facteurs de croissance… Outre les activités spécifiques à chacune des spécialités médicales représentées, le CMIM a développé des activités transversales de haut niveau dans différents domaines. Nous évoquerons principalement : • les troubles de l’équilibre et de la posture : l’exploration des vertiges et des troubles de l’équilibre bénéficie des compétences complémentaires de chacun des acteurs du centre, qu’il s’agisse des troubles de l’équilibre du sportif (proprioception, vision du sportif…), de la personne âgée ou de ceux liés à une atteinte de l’oreille interne. Au fil equitest des ans, le CMIM a acquis une notoriété dans ce domaine, qui s’étend à tout le département français voisin et à la Ligurie ; • les troubles du langage de l’enfant : l’audition et la vue étant indispensables à l’acquisition du langage, c’est tout naturellement que l’équipe s’est intéressée, depuis de nombreuses années, aux troubles spécifiques du langage écrit, plus couramment évoqués sous les termes de dyslexie et dysgraphie. Aujourd’hui, les ORL, ophtalmologues, orthoptistes et psychologues du centre unissent leurs efforts pour aider les enfants atteints de ces troubles, en utilisant les outils les plus performants dans l’évaluation et la prise en charge (bilans sensoriels auditifs et visuels, recherche de syndromes de déficience posturale, rééducation posturale et neurovisuelle, prismation, rééducation sur plate-forme, psychothérapie…). Cette activité se développe aujourd’hui en réseau avec les autres acteurs de la Principauté et du département français voisin intervenant dans les troubles du langage de l’enfant (enseignants, orthophonistes, psychologues cliniciens). En parallèle à cette activité d’explorations et de traitements, les intervenants du CMIM organisent très régulièrement des sessions d’enseignement post-universitaires, des conférences et des congrès. Un staff multidisciplinaire de pathologie thyroïdienne y a lieu également de façon régulière depuis plusieurs années. Enfin, un programme de recherche sur les troubles du langage écrit est sur le point d’être initié. • Docteur Pierre Lavagna, ORL, chef de service au CHPG • Docteur Sandrine Canivet, ORL, chef de service adjoint au CHPG • Docteur Jean-Marc Riss, ophtalmologue, chef de service adjoint au CHPG • Docteur Yasmine Ounnoughene, ophtalmologue, ancien chef de clinique aux Quinze-Vingts (Paris) • Docteur Philippe Afriat, médecin du sport, ASM football • Faustine Lepoivre, orthoptiste 46 monte-carlo lifecheck (mclc) dr michael mc namara scanner souhaitant découvrir cette forme de bilan de santé préventif, lors d’un séjour pendant un congrès, par exemple. Le Monte-Carlo LifeCheck a également mis en place un programme de tourisme médical qui permet en même temps de profiter de la Riviera, et de réaliser un séjour diagnostic check-up préventif. En Principauté de Monaco, le Monte Carlo LifeCheck (MCLC), centre de diagnostic préventif créé par le docteur Michael McNamara, a été le premier au niveau européen à pratiquer, en une heure, des bilans de santé complets. Il continue encore aujourd’hui, grâce aux équipements de très haute technologie comme le scanner VCT multicoupe 64 barettes et l’IRM EchoSpeed 1,5 Tesla. Ces matériels bénéficient d’un changement d’équipement à chaque mise à jour, afin d’accroître leurs performances. Un second centre MLCC, similaire au concept monégasque, a été crée à Moscou, dans le plus luxueux des hôtels de la ville, le Ritz Carlton, situé à seulement quelques mètres de la Place-Rouge. Ce concept de tourisme médical se marie parfaitement avec la beauté des lieux et le savoir-faire de l’équipe médicale, la plus compétente dans le domaine du bilan de santé par imagerie médicale. MCLC Le scanner VCT multicoupe 64 barettes permet une exploration non invasive des principaux organes vitaux, entre autres des examens tels que la coronarographie, le scanner des poumons, la coloscopie virtuelle, tous les organes de l’abdomen et la colonne vertébrale. Avec l’IRM EchoSpeed 1,5 Tesla, on obtient des images de haute résolution du cœur, des artères carotides, de la prostate et des organes féminins (utérus, ovaires). Il permet aussi de dépister de manière la plus précoce, sans l’utilisation de rayon X, le cancer du sein avec la mammographie IRM. L’IRM est également indiquée pour l’analyse en haute résolution de toutes les articulations du corps (genou, épaule, hanche, cheville, main). Pour l’examen de base qui ne dure qu’une heure environ, le patient garde ses vêtements et aucune injection n’est requise. Seule la coloscopie virtuelle nécessite une préparation du côlon la veille. Très fiable et bien toléré par les patients, cet examen permet une détection des polypes et des tumeurs, mais sans les risques associés à une coloscopie conventionnelle, et sans douleur, aucune sonde n’étant introduite à l’intérieur du corps. Il faut savoir qu’actuellement, le cancer du côlon est la deuxième cause de mortalité par cancer après le cancer du poumon, et que seule une détection précoce des polypes permet de diminuer les risques de développer un tel cancer. Le check-up au Monte-Carlo LifeCheck inclut aussi une analyse de sang complète qui comprend les paramètres les plus importants, parmi lesquels les profils lipidiques et les marqueurs tumoraux. Le Monte-Carlo LifeCheck compte un effectif de sept personnes et deux médecins qui se tiennent à la disposition des confrères 47 Le Centre d’Hémodialyse Privé de Monaco (CHPM) a été créé en 1988 par le docteur Henry Fitte, néphrologue, pour apporter à la Principauté de Monaco une structure spécialisée dans le traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale. Le CHPM appartient au 2e opérateur français de santé, le Groupe Vitalia, depuis 2007. © chpm © la gazette de monaco centre d’hémodialyse de patients chroniques de Monaco et des Alpes-Maritimes. L’équipe médicale est animée par le docteur Henry Fitte, médecindirecteur entouré de ses collaborateurs. Les médecins du Centre Hospitalier Princesse Grace (CHPG) y interviennent par conventions. L’équipe soignante, technique et administrative comprend trente personnes. Le CHPM accueille des patients insuffisants rénaux chroniques et vacanciers toute l’année et dispose de 19 postes d’hémodialyse dotés de générateurs de dernière génération et d’une production d’eau pure osmosée sur double osmose inverse de haute performance. Il réalise environ 15.000 hémodialyses annuelles et traite une centaine Le CHPM collabore avec les structures hospitalières et privées de la Principauté de Monaco ainsi qu’avec le CHU de Nice Pasteur et l’Hôpital de Menton, notamment pour les replis, les hospitalisations, les greffes rénales. au dossier grâce à un accès spécifique permanent ou momentané, selon les droits qui leurs sont attribués. Askamon a principalement deux concurrents internationaux : l’un australien, l’autre canadien. Mais, selon le docteur Patrick Coudert, Monaco a l’avantage d’être en Europe et d’avoir la confiance des Européens, tout en ayant des liens étroits avec le monde anglosaxon. Une situation géopolitique de neutralité idéale. Askamon a passé de premiers accords lors des Jeux des petits États en 2007, mais aussi dans le cadre des Masters Series de Monte-Carlo et de Roland Garros, puis avec l’AS Monaco, la Ligue nationale de football, l’équipe de France de football (professionnels et espoirs), la Ligue de basket-ball et celle de hand-ball. Des discussions sont évidemment en cours avec d’autres ligues ou fédérations. Techniquement, Askamon utilise le principe du Click & StoreTM, qui permet d’éviter la frappe en favorisant les clics. Financièrement, un abonnement est facturé à chaque sportif, sachant qu’en pratique, ce sont les organisations qui prennent son coût en charge. Une solution qui doit séduire de nombreux responsables et acteurs du monde sportif, dont les athlètes et l’ensemble du corps médical ou les auxiliaires responsables des soins. Askamon : derrière cette dénomination, qui associe Askepios, le dieu du sport, le « a » d’athlète et « mon » comme Monaco, se cache une idée novatrice, une solution informatique pour les données médicales des sportifs de haut niveau. L’idée a germé dans l’esprit du docteur Patrick Coudert, médecin du sport et des Monte-Carlo Series, qui l’a présentée au Prince Albert II en 2005. Le principe est simple : permettre, grâce à Internet et à la centralisation des données, de pouvoir consulter, partout et à tout moment, le dossier médical d’un sportif, notamment les prescriptions, comptes rendus, courriers et examens radiologiques/IRM antérieurs. Au lieu de garder les données d’un sportif chez tel ou tel médecin, elles sont hébergées à distance, ce qui permet de créer un outil statistique intéressant pour la recherche, et surtout de coordonner les soins. Tout est enregistré, des blessures diagnostiquées aux traitements dispensés. Le gain de temps est considérable ; en outre, on peut éviter de nouveaux examens. Médecins, mais aussi kinésithérapeutes, nutritionnistes, physiologistes, podologues… peuvent accéder 48