Pass 14 ans « GRATUIT

Pass 14 ans « GRATUIT »
Veuillez compléter en majuscules toutes les rubriques. Si vous ne disposez pas d’assez d’espace pour répondre,
veuillez déclarer sur papier libre.
CARTE N°
2.1-TITULAIRE DE LA CARTE
Prière de coller
une photo
Prénom :……………………………………………………………………………………… d’identité
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : l__l l__l / l__l l__l / l__ll__ll__ll__l
couleur récente
Adresse :………………………………………………………………………………………sur fond clair
Nom :…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : l__ll__ll__ll__ll__l
Commune :……………………………………………………………………………………
N° de téléphone fixe :
…………………………………
N° de téléphone portable :
…………………………………..
Adresse e-mail :………………………………………………………………………………..
2.2 -A COMPLETER EN CAS DE CHANGEMENT D’ADRESSE
Adresse :…………………………………………………………………………………………………..............
.........................................................................................................
Code Postal : l__ll__ll__ll__ll__l
Commune : ……………………………………………………………………………………
2.4 -TUTEUR LEGAL
Nom :…………………………………………………………………………………………..
Prénom :……………………………………………………… N° :
……………………………….
Souhaitez-vous recevoir des informations par SMS : ……… □ oui
□ non
Précisez
souhaitez
les
lignes
pour
lesquelles
vous
……………………………………………………
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Date (jj/mm/aaaa) : : l__ll__l l__ll__l l__ll__ll__ll__l
Signature :
être
informé :
1. Conditions d’attribution
e
e
Résident de la Communauté d’Agglomération des Pays de Lérins, entre son 14 et son 15
e
anniversaire. Quelle que soit la date de souscription, le pass est valable jusqu’à la veille du 15
anniversaire.
2. Conditions d’utilisations
Libre circulation sut tout le réseau PALM BUS desservant les Communes de Cannes, le Cannet
Mandelieu la Napoule, Mougins et Théoule sur Mer.
3. Modalités d’attributions
Pass gratuit à retirer uniquement en agence commerciale, sur présentation d’une pièce d’identité et
d’un justificatif de domicile.
AGENCE COMMERCIALE PALM BUS DE CANNES
PLACE CORNUT GENTILLE-06400 CANNES
0 825 825 599 (0,15 € la minute)
Du lundi au vendredi : de 7h00 à 19h00
Le samedi de 9h00 à 18h00
AGENCE COMMERCIALE PALM BUS DU CANNET
29, Boulevard Sadi Carnot-06110 Le Cannet
Du mardi au vendredi : de 8h00 à 12h00 & de 15h00 à 17h30
AGENCE COMMERCIALE PALM BUS DE MANDELIEU-LA NAPOULE
Avenue de Cannes-06210 Mandelieu-La Napoule
Du lundi au jeudi : de 8h00 à 12h00 & de 15h00 à 17h30