fiche inscription

Fiche d'inscription 2013-2014
DATE :
Réinscription
Inscription
Madame, Mademoiselle, Monsieur (rayer la mention inutile)
NOM (en capital)
:
Prénom (en capital)
:
Date de naissance
:
Adresse complète
:
VILLE
:
H
F
PHOTO
N° de badge pour les
réinscriptions
Téléphone
(obligatoire)
NOUVEAU N° BADGE
pour les inscriptions
e-mail :
Mode de règlement
Adhésion
Badge
TOTAL
Somme payée en Espèces (prévoir l'appoint)
+
=
Somme payée en chèque (à privilégier)
+
=
Banque
N° de chèque
Je soussigné(e)
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'USM Saran Musculation
et m'engage à le respecter.
A SARAN le
Signature de l'adhérent
(1) Faire précéder de la mention "lu et approuvé"
PARTIE RESERVEE AU BUREAU
Attestation de domicile sur Saran
Visa Membre du Bureau
(après vérification conformité du dossier)
Pièce d'identité
Certificat médical pour la pratique de la musculation et du sauna
N° badge remboursé et montant
2 enveloppes timbrées + vérifier les timbres et l'adresse
2 photos
Paiement inscription individuel
Paiement groupé avec Mr ou Mme + nom/prénom du chèque