Bon de commande AME Souple
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Bon de commande AME Souple
Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Code LPPR : 1269336 Tarif LPPR : 838.47 € Libellé : Siège de série modulaire et évolutif adaptable aux mesures du patient. Prescription médicale : médecin spécialisé en pédiatrie, rééducation fonctionnelle, rhumatologie, chirurgie orthopédique. Les codes et montants LPPR sont donnés à titre indicatif et n’engagent en aucun cas Physipro Inc. *TVA à 5.5% si acheté dans le cadre d’une AME Le coussin d’assise sera installé sur un fauteuil avec une assise : Rigide (coupe plate) Toilée (coupe canevas) S2980 avec ou sans renfort ABS pour coupe canevas Coussin Cuvette + Dossier Souple au choix (pages 13 et 14) Prix public TTC* 838.47 € S1265 Pression Zéro STANDARD épaisseur 6 cm S1320 Pression Zéro Personnalisé (cf. tableau ci-dessous) S1270 Housse de rechange supplémentaire standard S1325 Housse de rechange supplémentaire personnalisée Housse Top Cover TOP 119.00 € 119.00 € 45.00 € S1266 Ultra STANDARD épaisseur 8 cm S1321 Ultra Personnalisé (cf. tableau ci-dessous) 838.47 € S1271 Housse de rechange supplémentaire standard S1326 Housse de rechange supplémentaire personnalisée TOP Housse Top Cover 119.00 € 119.00 € 45.00 € Largeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ______ cm (>30 à <50) Profondeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ______ cm (>30 à <50) Tableau des profils personnalisés pour PZ et Ultra Surbaissé de 2 cm Profondeur inégale avec retrait : côté gauche côté droit de 2.5 cm ou 5 cm surbaissé à gauche de 2 cm surbaissé à droite de 2 cm Devant oblique de 3.75 cm Anatomique 9 2016 V1 Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Code LPPR : 1269336 Tarif LPPR : 838.47 € Libellé : Siège de série modulaire et évolutif adaptable aux mesures du patient. Prescription médicale : médecin spécialisé en pédiatrie, rééducation fonctionnelle, rhumatologie, chirurgie orthopédique. Les codes et montants LPPR sont donnés à titre indicatif et n’engagent en aucun cas Physipro Inc. Le coussin d’assise sera installé sur un fauteuil avec une assise : Rigide (coupe plate) * S2685 biseau Anti Effet Hamac constructor : Epaisseur : 2.50 cm Toilée (biseau AEH*) 3.75 cm Coussin Stratifié + Dossier Souple au choix (pages 13 et 14) 5 cm Prix public TTC* S2985 C3S (profondeur inégale possible) (Sunmate 2.50, latex 2.50, viscose 1.50 cm) 838.47 € S3000 Housse de rechange supplémentaire Housse Top Cover TOP 119.00 € 45.00 € Largeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ______ cm (>30 à <50) Profondeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ______ cm (>30 à <50) 838.47 € S2950 Coussin Brio (Néocor 5 cm / Sunmate 1.25 cm) S2951 Housse de rechange supplémentaire TOP Housse Top Cover 119.00 € 45.00 € P Largeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ______ cm (>30 à <50) Profondeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ______ cm (>30 à <50) *TVA à 5.5% si acheté dans le cadre d’une AME Butée d’adduction façonné Ethafoam (éléments collés qui ont une épaisseur de 2.50 cm mini. à inclure dans la largeur du coussin) Référence S2965 S2970 S2975 Référence S2890 S2895 S2900 Hauteur au dessus Côté du coussin 5 cm D G 2/5 de la profondeur 7.5 cm D G du coussin 10 cm D G Largeur externe genoux à genoux (mesure A5) ________ cm Profondeur Profondeur Hauteur au dessus du coussin Côté Prix TTC Unité 75.00 € 75.00 € 75.00 € Partie avant du coussin d’assise Prix TTC Unité 7.5 cm D G 75.00 € 10 cm D G 75.00 € 12.5 cm D Largeur bassin (mesure A2) ________ cm G 75.00 € 3/5 de la profondeur du coussin 10 ______cm ______cm Partie arrière du coussin d’assise 2016 V1 Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Code LPPR : 1269336 Tarif LPPR : 838.47 € Libellé : Siège de série modulaire et évolutif adaptable aux mesures du patient. Prescription médicale : médecin spécialisé en pédiatrie, rééducation fonctionnelle, rhumatologie, chirurgie orthopédique. Les codes et montants LPPR sont donnés à titre indicatif et n’engagent en aucun cas Physipro Inc. Le coussin d’assise sera installé sur un fauteuil avec une assise : Rigide (coupe plate) * S2685 biseau Anti Effet Hamac constructor : Epaisseur : 2.50 cm Toilée (biseau AEH*) 3.75 cm 5 cm S2955 Fusion (profondeur inégale possible) (Faites votre composition de mousse voir tableau ci-dessous) Sur devis S2290 Housse de rechange supplémentaire TOP Housse Top Cover 119.00 € 45.00 € Largeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ______ cm (>30 à <50) Profondeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ______ cm (>30 à <50) Base plastazote 1.25 cm ou S2685 Biseau Anti Effet Hamac épaisseur : 2.50 cm Choix de mousses ci-dessous de la couche inférieure à la couche supérieure Référence Mousse Epaisseur Ordre Référence 3.75 cm Mousse 5 cm Epaisseur Ordre VR9386 Sunmate extra-mou 1.25 cm VR10084 Néocor 1.25 cm VR9388 Sunmate extra-mou 2.50 cm VR10077 Néocor 2.50 cm VR10110 Sunmate mou 1.25 cm VR10087 Néocor 5.00 cm VR10091 Sunmate mou 2.50 cm VR10085 Latex 2.50 cm VR10099 Sunmate moyen 1.25 cm VR10086 Latex 5.00 cm VR10092 Sunmate moyen 2.50 cm VR9017 Mousse LXA 2.50 cm VR10111 Temper T-36 1.25 cm VR9018 Mousse LXA 3.75 cm VR10093 Temper T-36 2.50 cm VR9019 Mousse LXA 5.00 cm VR10112 Temper T-38 1.25 cm VR10074 Viscose 1.25 cm VR10095 Temper T-38 2.50 cm VR10073 Viscose 2.50 cm 11 2016 V1 Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Code LPPR : 1269336 Tarif LPPR : 838.47 € Libellé : Siège de série modulaire et évolutif adaptable aux mesures du patient. Prescription médicale : médecin spécialisé en pédiatrie, rééducation fonctionnelle, rhumatologie, chirurgie orthopédique Les codes et montants LPPR sont donnés à titre indicatif et n’engagent en aucun cas Physipro Inc. Le coussin d’assise sera installé sur un fauteuil avec une assise : Rigide (coupe plate) * S2685 biseau Anti Effet Hamac constructor : Epaisseur : 2.50 cm Toilée (biseau AEH*) 3.75 cm Coussin Hybride + Dossier Souple au choix (pages 13 et 14) S2455 S2456 S2458 S2459 5 cm Prix public TTC* LXA épaisseur 5.00 cm LXA épaisseur 6.50 cm LXA épaisseur 7.50 cm LXA épaisseur 9.00 cm 980.00 € S2460 Housse de rechange supplémentaire TOP Housse Top Cover 119.00 € 45.00 € Largeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ____ cm (>30 à <50) Profondeur (cm) 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Autre : ____ cm (>30 à <50) Contour insert + S3016 insert standard épaisseur 8 cm Contour insert + S3030 insert mémoire T36 et T38 Contour insert + S3035 insert gel carrelé Contour insert + insert-ROHO (préciser mono valve ou bi valve et hauteur 7.5 ou 10 cm) 838.47 € 890.00 € 980.00 € 1 184.00 € Contour insert Profil personnalisé (cf. tableau ci-dessous) S2385 Housse de rechange supplémentaire TOP Housse Top Cover Sur devis 125.00 € 45.00 € S2370 S2370 S2370 S2370 Largeur (cm) ① non compatible avec des éléments de forme. Profondeur (cm) 38 ① 40 43 38 40 43 45 48 50 Autre : ____ cm (>38 à <50) 45 48 50 Autre : ____ cm (>38 à <50) Choix de l’insert pour coussin contour insert Standard (Néocor et sunmante) Mémoire (T36 et T38) Gel carrelé Insert ROHO S1332-CONTOUR - Profils personnalisés pour Contour insert Profondeur inégale avec retrait : côté droit côté gauche de 2.5 cm ou 5 cm Surbaissé :de 2 cm à droite à gauche Devant oblique de 3.75 cm 12 Anatomique 2016 V1 Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Code LPPR : 1269336 Tarif LPPR : 838.47 € Libellé : Siège de série modulaire et évolutif adaptable aux mesures du patient. Prescription médicale : médecin spécialisé en pédiatrie, rééducation fonctionnelle, rhumatologie, chirurgie orthopédique. Les codes et montants LPPR sont donnés à titre indicatif et n’engagent en aucun cas Physipro Inc. Le coussin d’assise sera installé sur un fauteuil avec une assise : Rigide (coupe plate) Toilée (coupe canevas) Coussin Stimulite + Dossier Souple au choix (pages 13 et 14) Stimulite Classic Standard Stimulite Classic Extra Soft Stimulite Contour Standard Stimulite Contour Extra Soft 36x41 46x41 51x41 41x41 46x46 51x46 Prix public TTC* 41x46 46x51 51x51 1 059.00 € Mesure Hors Standard L_____ x P______ (nous consulter) 1 145.00 € 36x41 46x41 51x41 1 097.00 € 41x41 46x46 51x46 41x46 46x51 51x51 Mesure Hors Standard L_____ x P______ (nous consulter) 1 145.00 € 36x41 46x41 51x41 1 176.00 € 41x41 46x46 51x46 41x46 46x51 51x51 Mesure Hors Standard L_____ x P______ (nous consulter) 1 245.00 € 36x41 46x41 51x41 1 200.00 € 41x41 46x46 51x46 41x46 46x51 51x51 Mesure Hors Standard L_____ x P______ (nous consulter) Stimulite Slimline Standard 36x41 46x41 51x41 41x41 46x46 51x46 1 245.00 € 41x46 46x51 51x51 995.00 € Mesure Hors Standard L_____ x P______ (nous consulter) Stimulite Slimline Extra Soft 36x41 46x41 51x41 41x41 46x46 51x46 1 095.00 € 41x46 46x51 51x51 995.00 € Mesure Hors Standard L_____ x P______ (nous consulter) 1 095.00 € Stimulite Sport Coupe plate uniquement 36x41 41x41 41x46 46x41 46x46 46x51 51x41 51x46 51x51 Mesure Hors Standard L_____ x P______ (nous consulter) 890.00 € Stimulite Pédiatrique Corbee 25x25 30x30 36x36 Mesure Hors Standard L_____ x P______ (nous consulter) 838.47 € Stimulite Pédiatrique Contour Coupe plate uniquement 25x25 30x30 36x36 Mesure Hors Standard L_____ x P______ (nous consulter) 838.47 € Housse supplémentaire Stimulite Classic Stimulite Contour Stimulite Slimline 13 Stimulite Sport Pédiatrique Largeur _______ cm Profondeur _______ Coupe plate canevas CCL CCD CSM CSP CPD Corbee CCLXS CCDXS CSMXS CPDCD Contour 2016 V1 159.00 € Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Dossier Souple + coussin d’assise au choix (pages 9 à 12) Dimension comprise entre 30 et 56 cm Sans fourreaux 1– PREMIUM D5200 D4695 Avec fourreaux Largeur __________ cm Hauteur __________ cm Dimension personnalisée supp. 82.00 € Sans fourreaux D4695 Avec fourreaux Largeur __________ cm Hauteur __________ cm Profondeur 11 cm 1– LIBERTY Rabattable Supp. 80.00 € Unité Standard 2– Appuis Profondeur 14 cm Profondeur 11 cm Profondeur 14 cm Mini Hauteur 15 cm D3851D D3851G D5448D D5448G Petit Hauteur 17.50 cm D3852D D3852G D5447D D5447G Moyen Hauteur 20 cm D3853D D3853G D3853D-2 D3853G-2 D5446D D5446G D5446D-2 D5446G-2 Grand Hauteur 25 cm D3854D D3854G D3854D-2 D3854G-2 D5445D D5445G D5445D-2 D5445G-2 D3880 Profil Bas Droit Hauteur Gauche ______ cm Hauteur ______ cm Profondeur ______ cm Profondeur ______ cm P P H H Dimension comprise entre 30 et 56 cm Largeur __________ cm Hauteur __________ cm D3882 Profil Haut Dimension comprise entre 30 et 56 cm Largeur __________ cm Hauteur __________ cm D3871 Perso. Personnalisé coussin inclus : D5650 Standard Supp. 40.00 € Unité D5655 Rabattable Supp. 120.00 € Unité Dimension personnalisée supp. 82.00 € Largeur __________ cm Hauteur __________ cm Personnalisé Supp.40.00 € unité Hauteur 2– Appuis Mini Hauteur 15 cm Petit Hauteur 17.50 cm Moyen Hauteur 20 cm Grand Hauteur 25 cm P Hauteur ______ cm H Profondeur 11.50 cm D3823 D3825 14 D3830 D3835 Profondeur ______2016 cmV1 Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Dossier Souple + coussin d’assise au choix (pages 9 à 12) 1– PREMIUM Surface Velcro D5440 Dimension comprise entre 30 et 56 cm Sans fourreaux D4695 Avec fourreaux Largeur __________ cm Hauteur __________ cm Dimension personnalisée supp. 82.00 € Sans fourreaux D4695 Avec fourreaux 2– Appuis Largeur __________ cm Hauteur __________ cm Anti Effet Hamac Largeur Profondeur Hauteur D3996 x 2 10 cm 10 cm 26 cm D3995 x 2 15 cm 14 cm 37 cm D4005 x 2 15 cm 16 cm 37 cm L H 3– Coussin d’appoint P Largeur Hauteur D4045 30 cm 40 cm D4050 35 cm 45 cm 1– Toile velcro Largeur Hauteur Largeur de fauteuil associé D4060 35 cm 40 cm 35 à 40 cm D4065 40 cm 40 cm 40 à 45 cm D4070 45 cm 40 cm 45 à 50 cm D4070XL 45 cm 40 cm Sangle fauteuil confort : 70 cm 90 cm L 2– Appuis Anti Effet Hamac Largeur Profondeur Hauteur D3996 x 2 10 cm 10 cm 26 cm D3995 x 2 15 cm 14 cm 37 cm D4005 x 2 15 cm 16 cm 37 cm Largeur Profondeur Hauteur H L Standard P H D3975 x 2 15 cm 14 cm 37 cm D3985 x 2 15 cm 16 cm 37 cm P 3– Coussin d’appoint Largeur Hauteur D4045 30 cm 40 cm D4050 35 cm 45 cm 15 2016 V1 Options Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Option pour coussin PZ/ULTRA/C3S/Fusion (pages 9 et 10) *TVA à 5.5% si acheté dans le cadre d’une AME Butée d’adduction façonné Ethafoam (éléments collés qui ont une épaisseur de 2.50 cm mini. à inclure dans la largeur du coussin) Hauteur au dessus Prix TTC * Côté du coussin Unité P 5 cm D G 75.00 € S2965 H 2/5 de la profondeur ______cm 7.5 cm D G 75.00 € S2970 du coussin 10 cm D G 75.00 € S2975 Largeur externe genoux à genoux (mesure A5) ________ cm Partie avant du coussin d’assise Appui-pelvien façonné Ethafoam (éléments collés qui ont une épaisseur de 2.50 cm mini. à inclure dans la largeur) Hauteur au dessus Prix TTC * Référence Profondeur Côté du coussin Unité P ______cm H 7.5 cm D G 75.00 € S2890 3/5 de la profondeur 10 cm D G 75.00 € S2895 du coussin 12.5 cm D G 75.00 € S2900 Largeur bassin (mesure A2) ________ cm Partie arrière du coussin d’assise Référence Profondeur Biseau fessier Néocor Référence Largeur/Profondeur Hauteur Côté Prix TTC* S2675-1 L15 X P15 L20 X P20 L25 X P25 2.5 cm D G 39.00 € S2675-2 L15 X P15 L20 X P20 L25 X P25 3.75 cm D G 39.00 € S2675-3 L15 X P15 L20 X P20 L25 X P25 5 cm D G 39.00 € H L P Option pour coussin PZ/ULTRA/C3S/Fusion/ Contour Insert (pages 9 à 11) Butée d’ abduction Néocor Référence Format Largeur Profondeur Hauteur Prix TTC* #1 #2 #3 7,5 cm 10 cm 13 cm 18 cm 18 cm 18 cm 5 cm 6,5 cm 7,5 cm 29.00 € 29.00 € 29.00 € H S2725 S2730 S2735 L P Option pour coussin C3S/Fusion/LXA/Contour Insert (pages 10 et 11) Biseau fessier Constructor Référence Largeur/Profondeur Hauteur Côté Prix TTC* S2680-1 L15 X P15 L20 X P20 L25 X P25 2.5 cm D G 49.00 € S2680-2 L15 X P15 L20 X P20 L25 X P25 3.75 cm D G 49.00 € S2680-3 L15 X P15 L20 X P20 L25 X P25 5 cm D G 49.00 € H L P Option pour coussin C3S/Fusion/LXA (pages 10 et 11) Biseau crural Constructor Référence Largeur Profondeur Hauteur Prix TTC* S2670 Largeur coussin _____ P 20 cm 2.5 cm 3.75 cm 5 cm 36.00 € S2666 Largeur coussin _____ P 25 cm 2.5 cm 3.75 cm 5 cm 36.00 € S2667 Largeur coussin _____ P 30 cm 2.5 cm 3.75 cm 5 cm 36.00 € H L P Option pour coussin PZ/ULTRA/Contour Insert (pages 9 et 11) Biseau pointe Constructor Référence S2655-1 S2655-2 S2655-3 Largeur Profondeur Largeur coussin _____ P 20 cm Largeur coussin _____ P 20 cm Largeur coussin _____ P 20 cm 16 Hauteur Prix TTC* 2.5 cm 27.00 € 3.75 cm 27.00 € 5 cm 27.00 € H 2016 V1 P L Options Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Option pour coussin Stimulite coupe plate (page 12) Biseau fessier Constructor (placé sous le coussin ou dans la housse du biseau AEH) Référence S2680-1 Largeur/Profondeur L15 X P15 L20 X P20 Hauteur L25 X P25 Côté D 2.5 cm Prix TTC* G H 49.00 € L P Biseau pointe Constructor (placé sous le coussin ou dans la housse du biseau AEH) Référence S2655-1 Largeur Profondeur Hauteur Prix TTC* Largeur coussin _____ P 20 cm 2.5 cm 27.00 € H L P Biseau Anti Effet Hamac Constructor + hous se Référence Largeur Profondeur Hauteur Prix TTC* S2685-1+S2690 Largeur coussin ____ Profondeur coussin ____ 2.5 cm 103.00 € L H P Option pour dossier SOUPLE (pages 13 et 14) Butée sacro-l ombaire Néocor Référence Format *TVA à 5.5% si acheté dans le cadre d’une AME 2 Largeurs Épaisseur Hauteur Prix TTC* P D3410 #1 19 24 2,5 cm 25 cm 26.00 € D3415 #2 19 24 3.75 cm 28 cm 26.00 € D3420 #3 19 24 5 cm 30 cm 26.00 € D4020 #1 D4030 #2 D4040 #3 H 35.00 € Housse pour butée sacro lombaire L 35.00 € 35.00 € Biseau-thoracique Néocor Référence Largeur Profondeur Hauteur Prix TTC* Dossier ____ 2.5 cm 17.00 € Dossier ____ 3.75 cm Dossier ____ 5 cm 12 15 18 20 23 cm 12 15 18 20 23 cm 12 15 18 20 23 cm Largeur Profondeur Hauteur Prix TTC* D3405-1 Dossier ____ 2.5 cm 12 15 18 20 23 cm 17.00 € D3405-2 Dossier ____ 3.75 cm 12 15 18 20 23 cm 17.00 € D3405-3 Dossier ____ 5 cm 12 15 18 20 23 cm 17.00 € D3385-1 D3385-2 D3385-3 17.00 € P H 17.00 € L Biseau-lombaire Néoc or Référence H P L Biseau-dorso-Lombair e Néocor Référence Largeur Profondeur Hauteur Côté Prix TTC* D3395-1 12 15 18 20 23 cm 2.5 cm Dossier ____ D G 17.00 € D3395-2 12 15 18 20 23 cm 3.75 cm Dossier ____ D G 17.00 € D3395-3 12 15 18 20 23 cm 5 cm Dossier 17 ____ D G 17.00 € H P 2016 V1 L Options Assise Modulaire Evolutive SOUPLE Date : ……………...……………………………………………………...…….. Distributeur : …………………………………………………………….…… Bénéficiaire : …………………………………………………………………… Télécopieur : 02 41 69 43 32 Courriel : [email protected] Site Internet : www.physipro.com Devis Commande .……………………………………………….. Contact : ……………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………..………………… Option pour dossier SOUPLE (pages 13 et 14) Butée sacro-l ombaire Constructor Référence Format 2 Largeurs Épaisseur Hauteur Prix TTC* D3425 #1 19 24 2,5 cm 25 cm 46.00 € D3430 #2 19 24 3.75 cm 28 cm 46.00 € D3435 #3 19 24 5 cm 30 cm 46.00 € D4020 #1 D4030 #2 D4040 #3 P H 35.00 € Housse pour butée sacro lombaire L 35.00 € 35.00 € Biseau-thoracique Constructor Référence Profondeur Hauteur Prix TTC* Largeur dossier ____ 2.5 cm 3.75 cm Largeur dossier ____ 5 cm 12 15 18 20 23 cm 12 15 18 20 23 cm 12 15 18 20 23 cm 27.00 € Largeur dossier ____ Largeur Profondeur Hauteur Prix TTC* D3400-1 Largeur dossier ____ 2.5 cm 12 15 18 20 23 cm 27.00 € D3400-2 Largeur dossier ____ 3.75 cm 12 15 18 20 23 cm 27.00 € D3400-3 Largeur dossier ____ 5 cm 12 15 18 20 23 cm 27.00 € D3380-1 D3380-2 D3380-3 Largeur 27.00 € P H 27.00 € L Biseau-lombaire Cons tructor Référence P L *TVA à 5.5% si acheté dans le cadre d’une AME Biseau-dorso-Lombair e Constructor Référence H Largeur Profondeur Hauteur Côté Prix TTC* D3390-1 12 15 18 20 23 cm 2.5 cm Dossier ____ D G 27.00 € D3390-2 12 15 18 20 23 cm 3.75 cm Dossier ____ D G 27.00 € D3390-3 12 15 18 20 23 cm 5 cm Dossier ____ D G 27.00 € H L P Foam In Place Seating Référence Densité Quantité / Conditionnement Prix TTC* BP-0.5U-XS Sunmate extra mou 1/2 unité de résine en sac conditionné 120.00 € BP-0.5U-S Sunmate mou 1/2 unité de résine en sac conditionné 120.00 € Option commune pour tous les coussins (pages 9 à 12) Coussin Pelvien Néoc or + housse Référence ( r é fére nce à l’ un ité) Côté Prix TTC * La paire Format Epaisseur Profondeur Hauteur S2861 #1 2,5 cm 23 cm 14 cm D G 70.00 € S2866 #2 3.75 cm 23 cm 14 cm D G 70.00 € S2871 #3 5 cm 23 cm 1418 cm D G 70.00 € E H P 2016 V1