Colectomie en ambulatoire dans le cadre de la réhabilitation

Journal de Chirurgie Viscérale (2015) 152, 11—15
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ARTICLE ORIGINAL
Colectomie en ambulatoire dans le cadre
de la réhabilitation améliorée夽
Outpatient colectomy within an enhanced recovery program
B. Gignoux ∗, A. Pasquer , A. Vulliez ,
T. Lanz
Unité de chirurgie générale, viscérale et endocrinienne, clinique de la Sauvegarde, avenue
Ben-Gourion, 69009 Lyon, France
Disponible sur Internet le 16 janvier 2015
MOTS CLÉS
Colectomie ;
Chirurgie
colorectale ;
ERAS ;
RAAC ;
Réhabilitation
améliorée après
chirurgie ;
Laparoscopie
Résumé
Introduction. — L’application d’un programme de réhabilitation améliorée après chirurgie permet une diminution de l’impact physiologique de l’acte chirurgical et la réduction de la durée
d’hospitalisation des patients par rapport à une prise en charge conventionnelle. Ce programme
a permis d’envisager la réalisation de colectomie en ambulatoire.
Méthode. — Après analyse des recommandations concernant la réhabilitation améliorée, nous
avons rédigé et validé un protocole spécifique. S’appuyant sur une forte expérience en chirurgie ambulatoire (hernies inguinales, cholécystectomies, anneau gastrique modulable), nous
avons formalisé une procédure de colectomie en ambulatoire. Les critères de sélection étaient
l’absence de comorbidité importante ou déséquilibrée, un très bon état général et une parfaite
compréhension de la procédure. Le patient était autorisé à sortir s’il répondait aux critères
de sortie définis selon le score de Chung. La surveillance était assurée par le passage d’une
infirmière formée à la réhabilitation améliorée tous les après midi jusqu’à j10.
Résultats. — Cinq patients ont pu bénéficier de cette prise en charge, il s’agissait de 4 hommes
et 1 femme d’âge moyen 64 ans (59—69) dont l’indication était un cancer de la jonction rectosigmoïdienne, 3 sigmoïdites diverticulaires et un volvulus du sigmoïde. Les suites postopératoires
étaient simples sans complication en dehors d’une dysurie et d’un hématome cicatriciel.
Conclusion. — Il s’agit à notre connaissance des premiers cas de colectomie réalisés en
ambulatoire strict (c.-à-d. séjour < 12 h). Nous démontrons la faisabilité d’une colectomie en
ambulatoire lorsqu’elle est intégrée dans un protocole de réhabilitation améliorée chez des
patients sélectionnés sous couvert d’une surveillance à domicile.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.12.004.
Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (B. Gignoux).
夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.09.010
1878-786X/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
12
B. Gignoux et al.
KEYWORDS
Colectomy;
Colorectal surgery;
Outpatient surgery;
Enhanced recovery
after surgery;
Laparoscopy;
ERAS
Summary
Introduction. — The application of a fast-track recovery program after surgery can decrease
the physiological impact of surgery and reduce the duration of hospitalisation compared to
conventional care. This program has permitted us to consider the performance of colectomy
on an outpatient basis.
Method. — After analyzing the recommendations for fast-track recovery, we developed and
validated a specific protocol. Drawing on extensive experience in ambulatory surgery (inguinal
hernia, cholecystectomy, adjustable gastric-banding), we formalized a protocol for outpatient
colectomy. Patient selection criteria were the absence of serious or decompensated comorbidity, very good general condition, and full patient understanding of the procedure. Discharge
was authorized if the patient met the exit criteria according to the Chung score. Postoperative
surveillance was provided by regular home visits of a nurse trained in enhanced recovery, every
afternoon until day 10.
Results. — Five patients underwent this management strategy (4 men and 1 woman, mean age
64 years, range: 59—69), for indications including cancer of the rectosigmoid junction (1 case),
sigmoid diverticulitis (3 cases), and volvulus. The postoperative course was simple and uncomplicated except for two patients who had dysuria and an incisional hematoma, respectively.
Conclusion. — To our knowledge, these are the first cases of colectomy performed strictly on
an outpatient basis (i.e., stay < 12 h). We demonstrated the feasibility of outpatient colectomy
when integrated into a protocol of enhanced recovery for selected patients provided that athome monitoring was available.
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Depuis les travaux de Kehlet [1] en 1997, les principes de
réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) ou enhanced recovery after surgery (ERAS) ou fast-track surgery
sont à l’origine d’une seconde révolution dans la chirurgie
colorectale, après celle de la laparoscopie [2]. Cette procédure de réhabilitation améliorée permet de réduire les
conséquences physiologiques de la chirurgie, d’améliorer la
récupération postopératoire, de diminuer la morbidité postopératoire et de raccourcir la durée d’hospitalisation [2].
L’élaboration d’un tel programme dans notre centre nous a
permis de réduire progressivement la durée de séjour pour
chirurgie colorectale jusqu’à concevoir un chemin clinique
pour colectomie en ambulatoire strict (un séjour inférieur
à 12 h), ce qui à notre connaissance n’a pas été rapporté
dans la littérature. Le but de ce travail était d’évaluer
les résultats d’une étude préliminaire des premiers cas de
colectomie réalisés en ambulatoire.
Matériel et méthodes
Cette étude a été réalisée dans une équipe forte d’une
expérience de 2 années d’un programme de réhabilitation
améliorée. Le protocole comprenant les mesures pré-, peret postopératoires [3—6] ainsi que les critères de sélection
des patients dans ce travail, ont été établis à partir des
recommandations actuelles avec la participation de tous
les intervenants (médecins, infirmières, aides-soignantes,
kinésithérapeutes, nutritionnistes, cadres de soins et direction). Nous avons formalisé une procédure de colectomie
se déroulant en ambulatoire. Elle était envisagée en cas
de colectomie laparoscopique pour pathologie bénigne ou
maligne. Étaient exclus les résections rectales basses, les
colectomies droites, les volumineuses tumeurs ou tumeurs
T4, les antécédents de diverticulites sigmoïdiennes perforées ou de laparotomie médiane sous-ombilicale. Les
critères de sélection des patients étaient l’absence de
comorbidité importante ou déséquilibrée, un bon état général et une parfaite compréhension de la procédure.
À l’issue des informations détaillées données lors
des consultations chirurgicale, anesthésique et entretien
spécifique avec l’infirmière référente de réhabilitation améliorée, le patient donnait son accord pour une procédure
en ambulatoire. En préopératoire, il était prescrit en cas
de cancer une immunonutrition pendant 7 jours [7,8]. Nous
n’avons pas réalisé de préparation mécanique du côlon
selon les recommandations actuelles [9,10]. Le patient
était admis dans le service de chirurgie à 7 heures du
matin en bénéficiant d’un jeûne moderne avec absorption de 400 mL de solution carbohydratée 2 heures avant
l’intervention [11—13]. Une prémédication antalgique de
niveau 1 (et non sédative) par 1 g de paracétamol était
réalisée systématiquement. La colectomie était réalisée
par voie laparoscopique avec infiltration de ropivacaine au
niveau des coupoles diaphragmatiques et dans la minilaparotomie. Aucune sonde naso-gastrique, urinaire ni aucun
drainage n’ont été nécessaire en postopératoire. En accord
avec les recommandations de réhabilitation améliorée,
le protocole d’anesthésie comportait une hyperoxygénation avec FiO2 à 80 %, une anesthésie avec des molécules
à courtes durée d’action et une limitation des apports
hydriques en peropératoire (pour un objectif total inférieur ou égal à 6 mL/kg/h, soit inférieur à 1000 mL dans
les cas cliniques rapportés) [3,14,15]. L’analgésie per- et
postopératoire était de type multimodale avec épargne
morphinique associant paracétamol, néfopam, lidocaïne,
kétamine, sulfate de magnésium, morphine et tramadol.
Une prévention des nausées vomissements postopératoires
(NVPO) était réalisée en peropératoire par dropéridol et
dexaméthasone [16]. À son retour dans le service de chirurgie, le patient n’avait pas de perfusion et l’analgésie était
gérée uniquement par voie orale. Deux heures plus tard,
le patient était incité à la marche et l’alimentation était
autorisée sous forme semi-liquide. Douze heures après son
Colectomie en ambulatoire dans le cadrede la réhabilitation améliorée夽
13
Tableau 1 Critères de sortie en chirurgie ambulatoire : score de Chung. Le patient est autorisé à sortir s’il a un score
supérieur ou égal à 9.
Constantes vitales (température, pouls,
respiration) : variation pré-opératoire
par rapport à post-opératoire
Inférieure à 20 %
Entre 20 et 40 %
Supérieure à 40 %
2
1
0
Déambulation
Démarche assurée sans vertige
Marche possible avec assistance
Démarche non assurée, vertiges
2
1
0
Nausées et/ou vomissements
Minimes
Modérées
Sévères
2
1
0
Douleurs
Minimes
Modérées
Sévères
2
1
0
Saignement chirurgical
Minimes
Modérées
Sévères
2
1
0
Tableau 2
Caractéristiques des patients.
Âge
Sexe
ASA
IMC
Indication chirurgicale
Temps opératoire
(minutes)
Durée hospitalisation
(heures)
Patient 1
66
M
2
21
Cancer du sigmoïde
150
12 h
Patient 2
69
M
2
23
Sigmoïdite diverticulaire
130
10 h 15
Patient 3
59
M
2
26
Sigmoïdite diverticulaire
130
10 h 30
Patient 4
68
M
1
25
Sigmoïdite diverticulaire
180
10 h 30
Patient 5
63
F
2
21
Volvulus du sigmoïde
50
11 h
M : masculin ; F : féminin ; ASA : American Society of Anesthesiologists ; IMC : indice de masse corporelle.
admission, le patient était autorisé à sortir s’il répondait aux
critères de sortie habituels pour la chirurgie ambulatoire
à l’aide du score de Chung (Tableau 1) [17]. À son domicile, le patient était encouragé à avoir une activité physique
régulière, une alimentation normale avec des compléments
nutritionnels les premiers jours. L’analgésie comportait de
façon systématique paracétamol et tramadol ainsi que nefopam en complément à la demande pendant les 24 premières
heures. La prévention de l’iléus et des NVPO associait des
apports de magnésium et du chewing-gum trois fois par jour.
La prévention thrombo-embolique comportait une injection
quotidienne de enoxaparine 0,4 mL en SC pendant 10 jours.
La surveillance postopératoire comprenait une surveillance
clinique par le passage d’une infirmière formée à la réhabilitation améliorée tous les après midi jusqu’à j10 doublée
d’un appel téléphonique de l’infirmière référente tous les
matin jusqu’à j5. Cette surveillance comprenait le relevé
des paramètres habituels (pouls, TA, température, douleur, abdomen, pansements, alimentation, transit et état
général) qui étaient transmis quotidiennement par mails à
l’équipe chirurgicale. La surveillance biologique comportait
un bilan incluant ionogramme, CRP et NFP à j2, j4 et j8.
Le patient était revu en consultation postopératoire entre
3 et 4 semaines avec évaluation des différentes mesures
du programme de réhabilitation améliorée. La satisfaction
des patients était évaluée par un questionnaire comportant
différents items (le niveau d’information, la gestion de la
douleur, le ressenti général du protocole, l’organisation du
suivi à domicile et leur implication dans ce programme)
cotés excellent, bon, mauvais ou très mauvais. Il était rempli
par le patient à son domicile et remis lors de la consultation
postopératoire.
Résultats
De février 2013 à mai 2014, 95 patients ont eu une colectomie dans notre centre dans le cadre d’un programme
de réhabilitation améliorée. Une procédure en ambulatoire
était réalisée chez 5 patients, 4 hommes et 1 femme d’âge
moyen 64 ans (59—69 ans). Les caractéristiques des patients
sont résumées dans le Tableau 2. Cette procédure était envisagée dans 2 autres cas mais annulée le jour de la chirurgie :
en raison de la nécessité d’une iléostomie de protection
dans 1 cas et de l’absence imprévue d’accompagnant au
domicile dans l’autre cas. À domicile, tous les patients ont
pu suivre le programme défini initialement. L’ alimentation
solide était effective chez tous les patients le premier jour.
Les résultats cliniques des patients à domicile (mobilisation,
reprise du transit et EVA) sont détaillés dans le Tableau 3.
La mortalité postopératoire était nulle, la morbidité
était comme suit : une dysurie traitée médicalement sans
sondage urinaire et un hématome cicatriciel vus en consultation non programmée. Aucun patient n’a était réadmis.
Tous les patients ont été revus en consultation postopératoire entre 3 et 4 semaines Les résultats du questionnaire
14
Tableau 3
B. Gignoux et al.
Résultats cliniques des patients.
Marche à J1
Reprise des gaz
Reprise des selles
EVA à J1
EVA à J3
EVA à J5
Patient 1
Oui
j1
j2
1
0,5
0,25
Patient 2
Oui
j1
j2
2
4
1,5
Patient 3
Oui
j1
j3
3
3
3
Patient 4
Oui
j1
j3
1
1
2
Patient 5
Oui
j2
j3
1
5
1
Tableau 4
Résultats du questionnaire de satisfaction des patients.
Excellent
Bon
Mauvais
Très mauvais
Séjour hospitalier
Degré d’information sur la procédure
Confort général
Prise en charge de la douleur
Vécu de la mobilisation à j1
Clarté des consignes de sortie
4
5
4
5
4
1
—
1
—
—
—
—
—
—
1
—
—
—
—
—
Au domicile
Ressenti du premier jour
Organisation de la surveillance
Sentiment de sécurité
Vécu des 2 premières nuits
Autonomie à 1 mois
5
5
5
5
5
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
Appréciation
globale
Soins reçus
Implication du patient
Recommanderais à un proche
5
4
5
—
—
—
—
1
—
—
—
—
de satisfaction des patients objectivaient leur excellente
appréciation de ce programme qu’ils recommanderaient
tous à un proche (Tableau 4).
Discussion
Nous avons montré dans cette étude que la forme optimale
de la réhabilitation améliorée rendait faisable cette procédure en ambulatoire dans des structures expérimentées en
réhabilitation et en chirurgie ambulatoire. De notre point de
vue, les principes fondamentaux de la réhabilitation améliorée et de la chirurgie ambulatoire ne constituent qu’un
seul et même concept, la réhabilitation s’appliquant à des
procédures plus complexes [18]. Dans notre centre, cette
prise en charge a été rendue possible grâce à une collaboration étroite des équipes médicales et paramédicales lors de
l’implémentation de la réhabilitation améliorée. En 2011, la
durée moyenne d’hospitalisation d’une colectomie était de
5 jours pour des patients de niveau 1 (avec peu de comorbidités et sans complication). Par la suite, la présence d’une
infirmière référente a permis de proposer un chemin clinique
de 48 heures après colectomie et de diminuer la médiane de
durée de séjour de 3,6 jours pour les patients de niveau 1 en
2012 (données issues du PMSI en janvier 2013). Parallèlement, nous avons développé une expérience importante en
chirurgie ambulatoire dont les taux de réalisation en ambulatoire pour cholécystectomie, cure de hernie inguinale et
pose d’anneau gastrique modulable, dans notre structure,
étaient respectivement de 59 %, 76 % et 88 % en 2013 (données issues du PMSI en janvier 2014).
D’autres équipes ont rapporté des cas de colectomies
durant une hospitalisation de 24 h mais l’analyse de la
littérature ne retrouve pas de cas en ambulatoire [19—21].
Cette procédure est envisageable chez des cas sélectionnés :
chirurgie colique programmée et sans difficulté prévisible,
patient en bon état général, avec peu de comorbidités,
motivé et ayant une parfaite compréhension du processus.
Elle implique un véritable « coaching » du patient avant,
pendant et après la procédure engageant toute l’équipe
autour du patient : chirurgien, anesthésiste, infirmière
de l’hôpital et libérale, diététicienne, aide soignante,
kinésithérapeute et direction de l’établissement. Il a été
démontré que l’application de la réhabilitation améliorée
permet de réduire de 50 % les complications générales
[22] mais pas les complications spécifiques dont les fistules
postopératoires estimées à 4 % [23,24]. Du fait d’une reprise
du transit plus rapide avec la réhabilitation améliorée,
les complications anastomotiques sont potentiellement
plus précoces. Cela peut expliquer pourquoi les équipes
ayant pour objectif une sortie des patients à j4—j5 n’ont
pas rapporté de surveillance particulière des patients à
domicile [22]. De notre point de vue, un retour à domicile
des patients à j1 ou j0 nécessite la mise en place d’une
surveillance, au minimum quotidienne par une infirmière
formée à la réhabilitation améliorée [25] afin de dépister
précocement une complication et de pouvoir prendre en
charge le patient sans retard ni perte de chance.
Les résultats de l’enquête de satisfaction des patients
sont globalement très bons, les patients étaient particulièrement satisfaits d’avoir bénéficié d’un programme
complet de « coaching » les rendant acteur principal de
cette procédure. Enfin, en démontrant la faisabilité de la
colectomie en ambulatoire, nous souhaitons faciliter la
diffusion des méthodes de réhabilitation améliorée. C’est
dans cet objectif que s’est créé cette année le groupe
Colectomie en ambulatoire dans le cadrede la réhabilitation améliorée夽
francophone de réhabilitation améliorée en chirurgie
(GRACE, http://www.grace-asso.fr).
[10]
Conclusion
Il s’agit des premiers cas de colectomie réalisés en ambulatoire. Nous démontrons la faisabilité des protocoles de
réhabilitation améliorée après colectomie en ambulatoire
chez des patients sélectionnés. De notre point de vue,
une hospitalisation très courte après chirurgie colorectale
nécessite la mise en place d’une surveillance spécifique à
domicile afin d’éviter un retard dans le diagnostic et le traitement d’une complication anastomotique.
Déclaration d’intérêts
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
[16]
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