Demande de stationnement pour demenagement et emmenagement

DIRECTION GENERALE ADJOINTE DES SERVICES
TECHNIQUES & URBANISME
Service Occupation du Domaine Public Communal
 : 04 94 08 98 27
FAX : 04 94 08 98 10
DEMANDE DE
PERMIS DE STATIONNEMENT
POUR DEMENAGEMENT / EMMENAGEMENT
DEMANDEUR :
Déménagement
Entreprise de déménagement :
Nom ou dénomination :
N° Siret ou siren (kbis) :
Adresse complète :
Emménagement
Particulier demandeur :
Nom :
Prénom :
Adresse de départ :
|__|__|__| - |__|__|__| - |__|__|__|
Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville :
Nom du gérant :
N° tél fixe
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° tél portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° Fax
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
@mail :
@
Code Postal : |__|__|__|__|__|
N° tél fixe
N° tél portable
N° Fax
Ville :
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
@mail :
Nom du Client :
@
Lieu d’intervention sur le domaine public : (adresse d’arrivée)
Code Postal : |__|__|__|__|__|
Précisions utiles :
Sur aire piétonne
Ville :
Sur place de stationnement
Sur parking
Détail véhicule :
Marque du véhicule :
Sur trottoir
Autre : (préciser)
Type :
Longueur :
Largeur :
Hauteur :
Sur chaussée
Immatriculation : |__|__|__|__|__|__|__|__|
Tonnage :
Propriétaire du véhicule :
Autre véhicule : (préciser)
(tout changement de véhicule doit être impérativement signalé aux fins de modification de l’autorisation)
Période d’occupation :
Début le : |__|__| / |__|__| / 20|__|__|
Heure début : |__|__| h |__|__| - Heure fin : |__|__| h |__|__|
Pièces obligatoires à fournir :


Extrait KBIS de l’entreprise / Pièce d’identité pour le particulier
Attestation d’assurance de responsabilité civile privée ou professionnelle en cours de validité
Fait à
Cachet pour les Entreprises
le |__|__| / |__|__| / 20|__|__|
Signature du demandeur :
FORMULAIRE A RETOURNER AU MOINS 15 JOURS AVANT COMPLETE ET SIGNE AVEC LES PIECES A FOURNIR A :
MAIRIE DE LA GARDE - Service O.D.P.C. - B.P. 121 - 83957 LA GARDE CEDEX