Microsoft Word Viewer - DOSSIER ADMISSION

Réservé au service
Date de contact :
Origine de la demande d’admission :
Orientation : SAVS
SAMSAH
Date :CDA du
Echéance : du
ETAT CIVIL
__________________________________________________________
_________________
NOM :
PRENOM :
Adresse :
Tél :
e.mail :
Date de naissance :
__________________________________________________________
_________________
Célibataire
Marié/vie maritale/pacsé
Situation familiale :
Veuf(ve)
Divorcé / séparé
oui
Enfants à charge :
non
__________________________________________________________
_________________
Retraité
Situation professionnelle : Actif
Invalidité
Non actif
Arrêt de travail
Autre
__________________________________________________________
_________________
Mesure de protection :
Tutelle
Curatelle
__________________________________________________________
_________________
Nature des ressources :
PCH
ACTP
Pension d’invalidité
Indemnité journalière
SAMS APF 35 – SAVS/SAMSAH/Pôle Ressource
40 rue Danton 35700 RENNES
02.99.84.26.60 – FAX : 02.99.27.07.11
1
Salaire
AAH
Retraite
Autre
DIAGNOSTIC DU HANDICAP
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Pathologie principale
. Diagnostic :
. Date du diagnostic :
. Pathologie(s) associée(s) (élocution, visuel…) :
Difficultés motrices :
. Aides techniques utilisées pour les déplacements
à l’intérieur :
à l’extérieur :
Aide humaine en place, fréquence des interventions
Situation des soins : Intervenants médicaux et paramédicaux (infirmière, kiné,
médecin, centre de rééducation, hôpital…), fréquence des interventions.
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2
EXPOSE DE LA SITUATION
Descriptif :
Besoins en terme d’accompagnement :
Critères d’urgence :
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