Contraception féminine : stérilet ou implant contraceptif

Attestation – assurance complémentaire
Contraception féminine : stérilet ou implant contraceptif
A remplir par le membre MC
Coordonnées du bénéficiaire de l’intervention :
Nom ………………………………………………………………………………………………
Prénom …………………………………………………………………………………………
Numéro de membre ………………………………………………………………………
Tél./GSM de contact : ……………………………………………………………………
Ou collez ici une vignette d’identification
A remplir par le gynécologue
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………, gynécologue,
atteste que la patiente mentionnée ci-dessus porte un stérilet ou un implant contraceptif.
Date de la pose du stérilet ou de l'implant : _ _ /_ _ /_ _
Montant payé pour le stérilet ou l'implant : …………………………
Cachet :
Date : _ _ /_ _ /_ _
Signature du prestataire :
Document à faire parvenir à votre conseiller mutualiste.
Mutualité Saint-Michel - Boulevard Anspach 111-115 1000 Bruxelles – 02 501 58 58 - www.mc.be