« A chaque jour ses difficultés et ses soucis » Charles

TISSIER Marion
Superviseur
72 rue du petit bois
Stéphany ORAIN-PELISSOLO
78370 Plaisir
« A chaque jour ses difficultés et ses soucis » Charles-Maurice de Talleyrand
Anxiété généralisée chez une femme de 36 ans
« Choisir c’est renoncer » André Gide
Anxiété généralisée chez une femme de 73 ans
Mémoire
Module 2, AFTCC Paris
Année 2013-2014
SOMMAIRE
Introduction ............................................................................................................................... 2
P A R T I E T H E O R I Q U E ............................................................................................................ 3
I. Historique et modèles du trouble anxieux généralisé (TAG) .............................. 3
A. Les concepts d’anxiété et de trouble anxieux généralisé .................................................... 3
B. Modélisation du trouble anxieux généralisé ........................................................................ 3
A.
B.
C.
D.
II. Clinique du trouble anxieux généralisé .................................................................. 5
Epidémiologie ..................................................................................................................... 5
Diagnostic du trouble anxieux généralisé selon le DSM-IV-tr (2000) ............................... 5
Diagnostic différentiel ......................................................................................................... 6
Comorbidités ....................................................................................................................... 6
III. Prise en charge thérapeutique du trouble anxieux généralisé ........................... 6
A. Les traitements pharmacologiques ...................................................................................... 6
B. Les thérapies cognitives et comportementales, les méthodes d’intervention ...................... 7
IV. Particularités du TAG dans la population âgée ................................................... 8
A. Prévalence ........................................................................................................................... 8
B. Prise en charge du trouble ................................................................................................... 8
V.
Echelles d’évaluation ............................................................................................... 9
C A S C L I N I Q U E S .................................................................................................................. 12
I. Madame Noémie C. ................................................................................................. 12
A. Motif de consultation ........................................................................................................ 12
B. Anamnèse .......................................................................................................................... 12
C. Diagnostic et lignes de base .............................................................................................. 14
D. Analyse fonctionnelle ........................................................................................................ 16
E. Analyse de la demande ...................................................................................................... 19
F. Projections thérapeutiques ................................................................................................. 19
G. Conclusion sur le ressenti du thérapeute ........................................................................... 20
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
II. Madame Odette B. ................................................................................................. 21
Motif de consultation ........................................................................................................ 21
Anamnèse .......................................................................................................................... 21
Diagnostic et lignes de base .............................................................................................. 22
Analyse fonctionnelle ........................................................................................................ 24
Analyse de la demande ...................................................................................................... 27
Projections thérapeutiques ................................................................................................. 27
Conclusion sur le ressenti du thérapeute ........................................................................... 28
Conclusion .............................................................................................................................. 29
Bibliographie ......................................................................................................................... 30
Annexe 1 : Situations de choix de Madame B. ...................................................................... 35
1
Introduction
Psychologue diplômée depuis 2005, je travaille au centre hospitalier de Poissy-Saint-Germain-enLaye, dans les Yvelines, depuis 3 ans. Cet établissement hospitalier est le plus important de l’ouest
parisien. L’activité est répartie en 8 pôles, regroupant 50 services de soins, qui s’adressent aux
individus de tout âge et souffrant de toute pathologie : pôles « femme-mère-enfant »,
« psychiatrie », «urgences-smur-réanimation », « logistiques médico-techniques », « chirurgieanesthésie-blocs opératoires », « médecine interne et cardiovasculaire », « oncologie médicale et
infectiologie » ainsi que le pôle « gériatrie-neurologie-rééducation » dont je fais partie.
Je suis spécialisée en neuropsychologie et je travaille dans le service de Neurologie. L’activité du
service s’oriente principalement autour de la prise en charge de patients souffrant de pathologies
vasculaires et neurodégénératives. La spécialité du chef de service fait que nous accueillons
beaucoup de patients souffrant de sclérose en plaques. Mon activité principale consiste en la
réalisation de bilans neuropsychologiques pour les patients du service.
Depuis que je suis inscrite à la formation de l’AFTCC, les membres de l’équipe avec lesquels je
travaille ainsi que certains collègues du centre hospitalier (en gériatrie et en psychiatrie) sont
informés de la possibilité de m’adresser des patients pour qui une thérapie comportementale et
cognitive pourrait être indiquée. « L’étiquette » de neuropsychologue étant bien ancrée dans l’esprit
de mes collègues, il a été difficile d’installer cette nouvelle activité.
Jusqu’à présent, j’estimais que mon travail auprès des patients dans une démarche
neuropsychologique ne nécessitait pas de supervision, d’autant que je suis habituée à partager et à
discuter avec les collègues de ma spécialité au sein de l’établissement ou par l’intermédiaire d’un
forum professionnel réservé. Les premières séances de supervision dans le cadre de la formation
m’ont semblé, par contre, indispensables à l’activité « clinique » et très enrichissantes. Ainsi,
j’espère pouvoir rapidement m’inscrire dans une démarche de supervision.
2
PARTIE THEORIQUE
I.
Historique et modèles du trouble anxieux généralisé (TAG)
A. Les concepts d’anxiété et de trouble anxieux généralisé
L’anxiété est un état psychologique et physiologique qui s’exprime par des manifestations
somatiques, émotionnelles, cognitives et comportementales. Elle se distingue de la peur qui est une
réponse émotionnelle faisant suite à la présence actuelle ou future d’un danger. Il s’agit d’un moyen
d’adaptation et de préservation de l’homme qui conduit à un comportement de fuite ou d’évitement.
Alors que la peur est une réaction normale et adaptative, l’anxiété est pathologique lorsque
l’émotion devient envahissante et engendre de la souffrance.
C’est en 1980 que le TAG est apparu dans la classification du DSM-III (APA, 1980), il n’était alors
qu’un trouble « par défaut », lorsque les symptômes n’étaient pas mieux expliqués par un autre
trouble anxieux. Dans la version révisée du DSM-III, le TAG apparaît comme un diagnostic où
l’inquiétude en est le symptôme principal. Le TAG se définit par : « anxiété et inquiétudes
injustifiées ou excessives (attente craintive) concernant deux ou plusieurs situations ou événements,
pendant six mois ou plus, avec présence d’inquiétudes, plus d’une journée sur deux » (APA, 1987).
Avec la 4ème version du DSM (1994), des termes plus précis sont apportés afin de faciliter la
démarche diagnostique telles que la notion « d’inquiétude excessive et difficile à contrôler » alors
que les critères somatiques sont simplifiés (de 18 à 6 items).
B. Modélisation du trouble anxieux généralisé
Dans le trouble anxieux généralisé, le souci est l’élément central (pensée anxieuse sur un danger
futur, indépendant de la volonté) et il existe un système d’alerte émotionnelle qui scrute en
permanence ces soucis. L’inquiétude, est un processus stratégique qui permet de venir au bout de la
menace par une chaîne de pensées ou d’images négatives. Cette inquiétude résulte de l’intolérance à
l’incertitude, qui maintient le niveau de menace perçue car elle ne résout pas le problème posé par
le souci.
•
Théorie cognitive de l’anxiété de Beck (1985)
Le point central est la perception d’une menace ou d’un danger. Dans l’anxiété pathologique il y a
une surestimation du danger et une anticipation anxieuse.
•
Les travaux de Borkovec et Inz (1990)
Leurs travaux sont centrés sur la nature et la fonction de l’inquiétude. L’inquiétude serait un
évitement cognitif servant à éviter les images mentales. Ce processus ferait diminuer les réponses
physiologiques, permettrait d’éviter les événements négatifs et se distraire d’un contenu émotionnel
3
plus chargé. L’évitement mental inhibe le processus émotionnel nécessaire pour surmonter les
désagréments causés par l’anxiété et contribue donc au maintien de cette dernière.
•
Modèle cognitif de Craske, Barlow et O’Leary (1992)
L’inquiétude y est considérée comme une forme d’appréhension au sujet des événements à venir.
L’inquiétude se caractériserait par un phénomène cognitif auquel s’ajoute un état de détresse
émotionnelle (anxiété) sur un événement futur aux conséquences incertaines. Ils donnent à cette
forme d’inquiétude le nom de souci.
•
Modèle cognitif de Talis et Eysenk (1994)
Le développement des inquiétudes serait déterminé par quatre facteurs ; le coût de la menace,
l’imminence, la probabilité d’occurrence et le sentiment d’efficacité personnelle face à cette
menace.
•
Modèle comportemental et cognitif de Dugas, Gagnon, Ladouceur et Freeston (1998)
Ils identifient quatre variables : l’intolérance à l’ambigu et à l’incertitude, la conviction de l’utilité
du souci (croyances), le déficit dans la résolution de problème et l’évitement cognitif des images
pénibles. Il en ressort des schémas cognitifs des patients souffrant de TAG : « Le monde est plein
de dangers et de menaces, je suis fragile et ceux que j’aime aussi. On peut survivre, à condition de
prendre toutes les précautions adéquates ».
Les conséquences comportementales de l’intolérance à l’incertitude sont la procrastination, le
perfectionnisme, les vérifications, la difficulté à faire confiance et à déléguer ainsi qu’un important
besoin de réassurance. Selon Ladouceur (1999), le souci dans le TAG serait un évitement cognitif
utilisé parce qu’il entraîne une activation émotionnelle moins forte que les images, il empêche
l’habituation aux scénarii catastrophes.
•
Modèle cognitif de Wells et Carter (1999)
Ce modèle se base sur le rôle des croyances erronées (concernant l’utilité des inquiétudes). Ils
classifient 2 types de soucis. Le souci de type 1 concerne les inquiétudes initiales (croyances plus
rigides) tandis que le souci de type 2 est une méta-inquiétude, l’appréciation et les croyances
négatives du souci.
Ladouceur et Dugas en 1999 définissent deux types d’inquiétudes. L’inquiétude de type 1 fait suite
à des problèmes actuels et concrets (conflit avec un de ses enfants, par exemple) alors que
l’inquiétude de type 2 ne concerne que des problèmes potentiels qui se dérouleraient dans le futur
(maladie grave d’un proche sans preuve médicale allant dans ce sens actuellement, par exemple).
4
II.
Clinique du trouble anxieux généralisé
A. Epidémiologie
Le TAG a une prévalence de 2% sur la vie entière dans les pays européens, il concerne 2 fois plus
les femmes (Lieb, Becker et Altamura, 2005). Il existe de multiples facteurs de risque tels que la
vulnérabilité génétique, les traits de personnalité, l’environnement social ou familial et les
événements de vie (perte d’emploi, séparation).
B. Diagnostic du trouble anxieux généralisé selon le DSM-IV-tr (2000)
Les critères diagnostiques du TAG sont indiqués dans le tableau 1.
Tableau 1 : Critères diagnostiques du TAG selon le DSM-IV-tr.
Critère A
Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au
moins 6 mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités (tel le travail ou les
performances scolaires).
Critère B
La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.
Critère C
L’anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants (dont au moins
certains symptômes présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois).
(1) agitation ou sensation d’être survolté ou à bout
(2) fatigabilité
(3) difficultés de concentration ou trous de mémoire
(4) irritabilité
(5) tension musculaire
(6) perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil
agité et non satisfaisant)
Critère D
L’objet de l’anxiété et des soucis n’est pas limité aux manifestations d’un trouble de l’Axe I, p.
ex. l’anxiété ou la préoccupation n’est pas celle d’avoir une Attaque de Panique (comme dans le
Trouble panique), d’être gêné en public (comme dans la Phobie sociale), d’être contaminé
(comme dans le Trouble obsessionnel-compulsif), d’être loin de son domicile ou de ses proches
(comme dans le Trouble anxiété de séparation), de prendre du poids (comme dans l’Anorexie
mentale), d’avoir de multiples plaintes somatiques (comme dans le Trouble somatisation) ou
d’avoir une maladie grave (comme dans l’Hypocondrie), et l’anxiété et les préoccupations ne
surviennent pas exclusivement au cours d’un État de stress posttraumatique.
Critère E
L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres
domaines importants.
Critère F
La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. une
substance donnant lieu à un abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex.
hyperthyroïdie) et ne survient pas exclusivement au cours d’un Trouble de l’humeur, d’un
Trouble psychotique ou d’un Trouble envahissant du développement.
5
C. Diagnostic différentiel
Le patient souffrant de TAG se questionne sur l’avenir, les dangers extérieurs qu’il pourrait
anticiper ou éviter.
Dans l’anxiété normale, les soucis sont contrôlables et moins envahissants, il n’y a pas d’urgence ni
de troubles physiques.
Dans le stress, il s’agit d’une pression extérieure sur le sujet et sa réaction est plus ou moins
adaptée.
Dans le Trouble Obsessionnel Compulsif, le patient est obsédé par un danger qu’il pourrait
provoquer.
Dans la Dépression, on observe un chevauchement des symptômes mais le patient est centré sur le
passé avec ruminations.
Dans les autres troubles anxieux (phobie sociale, agoraphobie, phobie simple), seul un domaine est
concerné par les inquiétudes ou en tout cas il n’y a pas contagion à tous les domaines.
D. Comorbidités (Kessler et al., 1994)
La tendance aux soucis est souvent présente dès l’enfance, avec une évolution chronique mais
d’intensité fluctuante. 90% des patients souffrant de TAG ont un autre trouble (épisode dépressif
majeur, addictions, anxiété sociale, trouble panique, trouble de la personnalité).
III.
Prise en charge thérapeutique du trouble anxieux généralisé
La première recommandation suite au diagnostic de TAG est l’information du patient, notamment
sur la définition de son trouble, ses manifestations, sa fréquence, ses causes et les différents
traitements. Il s’agit d’une étape nécessaire pour obtenir la confiance du patient et ainsi créer une
bonne alliance thérapeutique.
A. Les traitements pharmacologiques
Selon l’HAS (novembre 2011), plusieurs psychotropes peuvent être utilisés dans le traitement des
troubles anxieux graves en première intention ou traitement de fond : Escilatopram, Paroxetine
(antidépresseur, inhibiteur de la recapture de la sérotonine), Venlafaxine (antidépresseur, inhibiteur
de la recapture de la sérotonine, noradrénaline) et Pregabaline (anti-épileptique).
Les benzodiazépines sont fréquemment utilisés dans le traitement du trouble anxieux généralisé
avec un effet maximal pendant les 3 à 4 premières semaines de traitement. On obtient une
amélioration importante pour 35% des patients souffrants de TAG et une amélioration modérée
6
pour 40% (Ballenger, 1999). Ils doivent cependant être limités à l’utilisation en cas d’exacerbation
anxieuse, tout comme l’hydroxyzine (HAS, novembre 2011).
B. Les thérapies cognitives et comportementales, les méthodes d’intervention
•
La relaxation
Elle vise à réduire l’hyperactivité du système nerveux végétatif. On utilise principalement 2 formes
de relaxation : le training autogène de Schultz et la relaxation musculaire progressive de Jacobson.
L’objectif de la relaxation est d’obtenir un relâchement musculaire, une respiration lente et un
ralentissement cardiaque.
•
L’exposition comportementale
Elle vise l’extinction du comportement par la confrontation répétée à la situation anxiogène. Il
existe deux type d’exposition : en imagination et in vivo. L’exposition se fait toujours de manière
graduelle et répétée.
•
Programme de Craske et al. (1992)
Craske et al. ont mis en place un programme comprenant 3 composantes : La relaxation contrôlée
sur indices (association d’un indice à un état de calme), l’exposition en imagination et la
restructuration cognitive (identifier ses plus grandes craintes imaginaires et s’y exposer en
imagination de façon prolongée et répétée puis généraliser) et la prévention des réponses de
vérification et des comportements d’évitement. Il s’agit d’un programme de 10 à 15 séances :
-
Explication de l’anxiété généralisée
-
Relaxation contrôlée sur indices
-
Modification cognitive : surestimation du risque
-
Exposition en imagination : penser le pire
-
Contrôle des soucis : développer des stratégies d’adaptation au pire
-
Prévention des réponses de vérification
-
Modification des comportements subtils d’évitement
•
L’exposition cognitive
Il s’agit d’affronter les pensées qui font peur : soucis de type II. Cette stratégie n’est possible
qu’après une bonne alliance thérapeutique. Le patient élabore le scénario sous forme d’une flèche
descendante (en allant toujours plus loin dans la gravité) favorisant la formation d’images mentales.
Il s’agit de rechercher l’habituation, d’affronter ses peurs et de les apprivoiser progressivement.
•
La résolution de problèmes
Gosselin, Dugas et Ladouceur (2002) ont montré que la population souffrant de TAG disposait
d’attitudes, d’émotions et de cognitions inefficaces dans le processus de recherche de solutions. Une
7
stratégie cognitivo-comportementale est donc l’apprentissage d’une stratégie de résolution de
problèmes : définition spécifique du problème et de l’objectif à atteindre, genèse de solutions
possibles, choix de solutions, application et évaluation du résultat (Leblanc, Dugas, Gaudet,
Turcotte et Savard, 2006).
Les TCC apparaissent comme les thérapies les plus efficaces dans le TAG (ANAES, 2002). Il est à
noter que la thérapie doit évidemment être flexible et s’adapter au patient en ajoutant ou supprimant
des étapes.
IV.
Particularités du TAG dans la population âgée
A. Prévalence
Bien que considéré comme le trouble anxieux le plus fréquent dans la population âgée (Mackenzie,
Reynolds, Chou, Pagura, et Sareen, 2011) les études sur la prévalence du TAG chez la personne
âgée sont assez hétéroclites. Nous retiendrons que le taux de prévalence est moins élevé chez les
personnes âgées que pour la population adulte en général (Bryant, Jackson et Ames, 2008 ; Gum,
King-Kallimanis et Kohn, 2009).
B. Prise en charge du trouble
•
La prise en charge pharmacologique
La prescription d’un traitement par psychotropes à dose efficace est toujours compliquée dans une
population consommant déjà de nombreux médicaments. De plus, un traitement par
benzodiazépines est souvent déjà instauré depuis de nombreuses années (Benitez et al., 2008 ;
Wolitzky-Taylor, Castriotta, Lenze, Stanley, et Craske, 2010). Par ailleurs, les effets secondaires
tels que la somnolence, les risques de chutes ainsi que les troubles cognitifs doivent être
précautionneusement mis dans la balance coût/efficacité (Gray et al., 2006 ; Hanlon et al., 1998).
Les ISRS sont davantage préconisés dans le traitement du TAG chez la personne âgée mais leur
effet plus lent rend l’observance des patients plus difficile (Lenze et al., 2005 ; Baldwin et al.,
2005 ; Vasile, Bruce, Goisman, Pagano et Keller, 2005)
•
La thérapie cognitive et comportementale
Ce sont principalement la relaxation et les techniques comportementales qui ont démontré leur
efficacité chez les personnes âgées. Hendriks, Oude Voshaar, Keijsers, Hoogduin, et Van Balkom
ont confirmé dans une méta-analyse, en 2008, l’intérêt de la prise en charge cognitivocomportementales chez les plus de 60 ans.
8
•
Le thermalisme psychiatrique
Dubois, Salamon, Poirier et Olié (2008) ont montré que la prise en charge du trouble anxieux
généralisé par une crénothérapie (soins thermaux, suivi institutionnel, suivi psychiatrique et
éloignement du domicile) avait une action thérapeutique significativement supérieure à un
traitement par paroxétine avec une durée du bénéfice au moins à 24 semaines.
•
La bibliothérapie ou help-self
La bibliothérapie ou le « help-self » utilise le livre comme outil de soin. Il s’agit de livres proposés
par le thérapeute pour aider le patient à comprendre et agir sur son trouble. En 2012 Brenes et al.
ainsi que Zou et al. ont montré que l’utilisation de la bibliothérapie associée à un manuel de
techniques cognitivo-comportementales (ou à un matériel disponible sur internet) avec des appels
téléphoniques d’un psychothérapeute peut être efficace pour réduire les inquiétudes chez les
personnes âgées.
V.
Echelles d’évaluation
Nous détaillerons ici certaines des échelles habituellement utilisées dans l’évaluation du trouble
anxieux généralisé mais également les échelles utilisées pour compléter l’évaluation et obtenir des
scores de lignes de base. Nous utilisons pour les descriptifs, études de validation et normes
(lorsqu’elles sont disponibles), les manuels « protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et
psychologie » de Bouvard et Cottraux, 2010 et « questionnaires et échelles d’évaluation de la
personnalité » de Bouvard, 2009.
! Echelle d’appréciation de l’anxiété d’Hamilton
Développée par Hamilton (1969), nous avons choisi cette échelle dans le but d’évaluer la sévérité
de l’anxiété préalablement identifiée lors de la démarche diagnostique (Pellet, 1993). Par ailleurs, sa
bonne sensibilité au changement nous permet d’avoir un outil de ligne de base intéressant.
Il s’agit d’une échelle de 14 items, en hétéro-évaluation, après un entretien clinique classique sur
une échelle d’intensité de 0 à 4. Il est possible d’obtenir une note globale de 0 à 56 et deux notes
partielles : anxiété psychique et anxiété somatique.
Des études de validation, on retiendra principalement une excellente sensibilité au changement chez
des sujets anxieux ou dépressifs (Maier, Buller, Philipp, et Heuser, 1988 ; Duizabo, 1984).
Les normes selon Bech, Kastrup et Rafaelsen (1989) : de 0 à 5 : pas d’anxiété ; de 6 à 14 : anxiété
mineure ; 15 et plus : anxiété majeure.
! Questionnaire sur les inquiétudes du Penn State (QIPS)
Elaboré par Meyer, Miller, Metzger et Borkovec en 1990 et traduit par Letarte, Freeston et
Ladouceur en 1991, nous avons choisi d’utiliser le QIPS puisqu’il est considéré comme l’outil
9
standard de l’évaluation du TAG. Il évalue les principaux symptômes de l’anxiété généralisée que
sont les intrusions cognitives ou inquiétudes excessivement irréalistes. Il mesure la fréquence et
l’intensité du trouble. Nous utiliserons également le score comme ligne de base.
Il s’agit d’un auto-questionnaire de 16 items avec une cotation de 1 à 5. Le score varie de 16 à 80
avec inversion de certains items pour la cotation.
Les qualités psychométriques ont été résumées par Molina et Borkovec (1994) et il en ressort que le
QIPS possède une consistance interne satisfaisante ainsi qu’une bonne sensibilité au changement.
L’interprétation des résultats selon Brillon, 2001 se fait selon les étendues suivantes : entre 35 et
55 : score normal ; entre 55 et 75 : possibilité de TAG.
! Inventaire d’anxiété état-trait
Elaboré par Spielberger (1970), nous avons choisi d’utiliser cet inventaire puisqu’il permet
d’évaluer les caractéristiques anxieuses de la personnalité (sous échelle anxiété-trait) et l’anxiété
actuelle et donc ses changements (sous échelle anxiété-état).
Il s’agit d’une auto-évaluation. Les 2 sous-échelles comportent 20 items gradués en quatre degrés
(scores de 1 à 4) de fréquence (anxiété-trait) ou d’intensité (anxiété-état). On obtient un score total
de 20 à 80 pour chacune des échelles avec inversion de certains items.
Une étude de validation de la version française a été conduite par Bruchon-Schweitzer et Paulhan
(1993), c’est une échelle brève avec des items clairs et de bonnes qualités métrologiques.
Les normes utilisées sont issues du manuel des ECPA et figurent dans le tableau 2.
Tableau 2 : normes pour l’inventaire d’anxiété état-trait de Spielberger
Hommes
Femmes
STAI Etat Moyenne (ET) 35,7 (10,3) 40,8 (10,3)
STAI Trait Moyenne (ET) 41,9 (9,48) 45,1 (11,1)
! Echelle de phobie sociale de Liebowitz
Elaborée par Liebowitz en 1987, cette échelle a pour objectif d’évaluer la peur et les évitements lors
des interactions sociales et des situations de performance. Elle a été traduite par Lepine et Cardot et
adaptée par Bouvard. Nous avons choisi cet outil puisque nos patientes présentent des signes
d’anxiété sociale ; nous l’utiliserons comme ligne de base (échelle sensible au changement).
Cette échelle d’hétéro-évaluation contient 24 items ; avec pour la dimension « anxiété » une
cotation de 0 (aucune) à 3 (sévère) et pour la dimension « évitement » une cotation de 0 (jamais) à 3
(habituel, 2/3). Plusieurs scores sont possibles, le plus utilisé étant le score total (de 0 à 144).
Les études de validation sont peu nombreuses et principalement réalisées auprès de patients
phobiques sociaux. Yao et al. en 1999 ont montré que la version française différenciait les sujets
phobiques sociaux des sujets contrôles. Cette version est sensible au changement.
10
Les normes utilisées sont celles de la version anglaise (Heimberg et al., 1999) : de 56 à 65 : phobie
sociale modérée ; de 65 à 80 : phobie sociale marquée ; de 80 à 95 : phobie sociale sévère. Une note
de 30 permet de différencier les sujets contrôles de sujets phobiques sociaux (Mennin et al., 2002).
! Echelle d’estime de soi de Rosenberg
Elaborée par Rosenberg en 1969 et traduite en français par Vallières et Vallerand (1990), cette
échelle mesure l’estime de soi globale. Nous avons choisi cet outil comme ligne de base afin
d’observer si la thérapie mise en place aura également un impact sur l’estime de soi.
Cet outil est un questionnaire d’auto-évaluation composé de 10 items selon une échelle de Likert
(1 : tout à fait en désaccord à 4 : tout à fait en accord). Pour la cotation, il existe des items en score
inversé pour un score total de 10 à 40.
Les études de validation ont initialement été conduites par Vallères et Vallerand et montrent une
bonne validité et une bonne fidélité de la version française. Une autre étude, transculturelle, menée
par Schmitt et Allik (2005) trouve un coefficient de consistance interne moyen de 0,81.
Les normes de la version francophone de Vallières et Vallerand (1990) sont proposées dans le
tableau 3.
Tableau 3 : normes francophones selon Vallières et Vallerand
Etude 1, 56 étudiants Etude 2, 308 étudiants Etude 3, 115 étudiants
Moyenne (écart-type)
32,66 (5,69)
32,78 (5,69)
32,36 (5,52)
! Le questionnaire des peurs de Marks et Mathews
Elaboré par Marks et Mathews en 1979 et traduit par Cottraux, Bouvard et Legeron en 1985, ce
questionnaire a pour objectif de mesurer brièvement les phobies ainsi que la dépression et l’anxiété
qui en découlent. Nous avons choisi cet outil pour répondre à la demande d’une des patientes qui
s’était présentée comme ayant peur de tout.
Il s’agit d’un outil d’auto-évaluation contenant 24 items cotés de 0 à 8. On retiendra les scores
d'agoraphobie, de phobie du sang et des blessures, de phobie sociale et d’anxiété-dépression avec
pour chacun un score compris entre 0 et 40.
Les études de validité ont permis notamment de démontrer une fidélité test-retest satisfaisante
(Marks et Mathews, 1979 ; Cottraux, Bouvard et Messy, 1987) ainsi qu’une sensibilité au
changement des échelles d’agoraphobie et de phobie sociale (Cohen, Monteiro et Marks, 1984 ;
Cottraux et al., 1987 ; Heimberg et al., 1990 ; Gelernter et al., 1991). Les normes des sujets
contrôles pour les échelles d’agoraphobie et de phobie sociale sont présentées dans le tableau 4
(Cottraux et al., 1987)
Tableau 4 : Normes de la version française de Cottraux et al.
Score d’agoraphobie Score de phobie sociale
Moyenne (écart-type)
4,58 (6,42)
7,27 (6,11)
11
C AS C LINIQUES
I.
Madame Noémie C.
A. Motif de consultation
Madame Noémie C. a consulté un psychiatre il y a 18 mois, lorsqu’elle a appris qu’elle était
enceinte. En effet, se sachant anxieuse elle craignait de transmettre cette anxiété à son bébé. Après
une thérapie plutôt analytique de son anxiété, elle souhaiterait une prise en charge qu’on lui a
présentée comme rapide et efficace.
B. Anamnèse
Madame C. a 36 ans, elle est célibataire, mère d’une petite-fille de 9 mois, Théa. Elle habite en
région parisienne et travaille comme cadre dans le secteur publique.
La mère de Madame C. est divorcée sans enfant (mariée à l’âge de 20 ans pendant 2 ans) quand elle
rencontre le père de Madame C.. Elle a 31 ans, quand Madame C. naît. Madame C. décrit sa mère
comme angoissée et déprimée mais elle n’a jamais consulté. Elle la considère comme « pas
affectueuse et aigrie ». Madame C. a peur que sa mère transmette son angoisse à Théa (quand Théa
se tient debout, sa mère dit « elle va tomber », quand elle tousse, « elle va s’étouffer »).
Le père de Madame C. était également marié, séparé de sa première épouse dont il a eu 2 filles. Il a
52 ans à la naissance de Madame C.. Elle évoque un père dépressif qui a fait plusieurs tentatives de
suicide, une tendance alcoolique depuis la guerre de 39-45 et une consommation importante de
tabac. Madame C. a toujours vu son père prendre des anti-dépresseurs et des somnifères. Un cancer
du larynx lui est diagnostiqué à l’âge de 63 ans, il décède 10 ans plus tard, Madame C. a 20 ans.
Madame C. n’a pas connu ses grands-parents paternels (sa grand-mère est décédée jeune d’une
tumeur au cerveau ; son grand-père, intellectuel de l’époque était décrit comme souffrant de
psychasthénie) ; elle n’a connu que sa grand-mère maternelle qu’elle juge également « peu
affectueuse et aigrie ».
Madame C. n’a jamais eu de contacts avec ses demi-sœurs et son environnement familial se limitait
à ses parents, puis à sa mère et sa grand-mère à partir de l’âge de 20 ans.
Madame C. a une voix posée, elle raconte son histoire de façon « méthodique » avec des affects
appropriés. Elle analyse et est consciente de certaines de ses difficultés.
A l’âge de 3 ans, la mère de Madame C. travaille et son père, à la retraite, n’est pas en état de
s’occuper d’elle. Alors qu’ils arrivent dans une nouvelle région, elle est accueillie par une nourrice
qui a elle-même 4 enfants, dont une fille de son âge. Elle y restera jusque l’âge de 9 ans (en périscolaire, certains week-ends et certaines vacances). Madame C. garde un très mauvais souvenir de
12
cette époque. Elle parle de maltraitance et de dévalorisation. Elle devait être « moins bonne » à
l’école que la fille de sa nourrice, on la forçait à manger, elle avait un goûter différent de celui de la
fratrie, elle était souvent punie dans la cuisine avec le chien, elle devait appeler la nourrice
« maman ». Quand elle rentrait chez elle le soir, Madame C. retrouvait son père alcoolisé. Elle était
toujours à l’affût du moindre bruit pour être sûre de pouvoir entendre si une dispute éclatait entre
ses parents. Elle garde toutefois de ces années quelques moments agréables, ceux qu’elle passait
avec sa mère, à faire des promenades, du vélo, des gâteaux et partir en voyage « au soleil » ainsi
que les discussions, les parties d’échecs et le piano avec son père.
Madame C. n’a, à cette époque, jamais parlé à ses parents de ce qu’elle vivait chez sa nourrice. Elle
commence à en parler à sa mère à l’âge de 14 ans, par bribes. Aujourd’hui, elle y pense encore et en
fait des cauchemars.
Elle déménage à l’âge de 9 ans et entre au collège. Elle commence à fumer à l’âge de 12-13 ans et à
consommer de l’alcool « pour déconnecter ». Elle dit « tomber amoureuse » tous les jours ; elle fait
une fugue alors qu’elle est en 4ème et fait une tentative de suicide, qu’elle minimise. Quand Madame
C. entre en 1ère, ses parents lui louent un appartement près du lycée. Elle consomme toujours de
l’alcool, de façon festive et commence à fumer du cannabis, même seule. Elle estime que ces
addictions répondaient à son besoin « d’être libre ».
Pour ses études supérieures, Madame C. déménage à une centaine de kilomètres du domicile
familial. Elle dit avoir eu beaucoup de difficultés à suivre ses études, a l’impression qu’elle se
mettait en échec. Son père décède alors qu’elle est en licence ; elle est diplômée à l’âge de 25 ans et
s’installe en région parisienne pour exercer son métier.
Madame C. avait consulté pour la première fois un psychiatre lorsqu’elle était au lycée, elle ne l’a
vue qu’une fois. Pendant ses études supérieures, elle commence un suivi (somatisation, peur d’être
cambriolée), qu’elle a arrêté au bout de 2 ans et qu’elle ne juge pas efficace.
En 2008, elle est en arrêt de travail pendant 9 mois pour « dépression » et commence alors un
nouveau suivi (pour « phobie sociale avec évitements et somatisation ») qu’elle arrête à sa reprise
du travail.
Madame C. avait toujours souhaité avoir des enfants, mais son parcours sentimental ne le lui avait
pas permis. Lorsqu’elle apprend qu’elle est enceinte, elle ne connaît le père de Théa que depuis 6
mois. Il ne s’agissait pas d’un projet commun. En instance de divorce et déjà père de 2 enfants en
bas-âge, le père de Théa assume difficilement cette nouvelle paternité et occasionne de nombreuses
ruptures tout au long de la grossesse.
Madame C. décide de consulter à nouveau un psychiatre alors qu’elle est enceinte de 3 mois. Il
s’agit d’une démarche plutôt analytique ; au cours des premiers mois de vie de Théa, Madame C.
13
décide de s’orienter vers une démarche plus comportementale et cognitive afin de tenter de
diminuer « rapidement » son anxiété.
C. Diagnostic et lignes de base
Nous avons utilisé le MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview), dans sa
•
version française 5.0.0., développé par Sheehan et al. (1992, 1994, 1998). Cet entretien
diagnostique structuré a été construit à partir du DSM IV afin d’explorer les principaux
troubles psychiatriques de l’axe 1.
De cet entretien il ressort :
" Episode Dépressif Majeur passé qui correspond à la période d’arrêt de travail entre 2008 et
2009.
" Phobie Sociale. Madame C. est très soucieuse du regard des autres. Quand elle sort, elle pense
que tout le monde l’observe, la juge, remarque ses défauts ou la regarde pour sa forte poitrine.
o
La peur semble résider dans le regard que les gens portent sur elle suite à la présence de
défauts et non à la peur de présenter des manifestations de symptômes d’anxiété (rougissement,
palpitations, sudation,…). Nous hésitons entre la phobie sociale et la peur d’une dysmorphie
corporelle comme diagnostic secondaire. En effet, Madame C. présente une préoccupation pour
des défauts imaginaires (dissymétrie du visage, existence de boutons, invisibles à une distance
sociale de la patiente) ainsi qu’une préoccupation excessive pour des légers défauts (petite
cicatrice peu visible). Ces préoccupations sont à l’origine d’une altération du fonctionnement
social et ne sont pas expliquées par une anorexie mentale. Toutefois l’apparence physique n’est
qu’un thème de préoccupation parmi d’autres thèmes et peuvent ainsi s’inscrire dans le trouble
d’anxiété généralisée
" Anxiété généralisée. Madame C. se crée en permanence des scénarii à partir d’une information
tant qu’elle n’a pas la preuve de réassurance. Exemple : Alors qu’ils étaient toujours en couple,
le père de sa fille lui annonce qu’il va partir le mercredi soir plutôt que le jeudi matin comme
cela était prévu initialement puisque la réunion du jeudi matin commence à 8h et non à 9h. Sur
le moment Madame C. est d’accord et n’y voit pas d’inconvénients. Une fois parti, elle se pose
de nombreuses questions et se crée des scénarii qu’elle ne peut interrompre ni rationaliser (« il
me dit qu’il est parti plus tôt pour la réunion, mais en fait il va sûrement retrouver
Mademoiselle X, il va coucher avec elle, et puis de toute façon, je ne le reverrai plus,… »).
o
On observe bien une anxiété et des soucis excessifs depuis plusieurs années concernant
différents domaines : le domaine sentimental (voir exemple ci-dessus), le domaine
professionnel (la perspective de la reprise du travail après plus d’un an d’arrêt pour congé
maternité), le domaine amical (doute sur l’honnêteté de ses amis,…), sa fille (questionnement
14
sur son bien-être, sur son sommeil, sur son éveil avec comparaisons permanentes aux autres
enfants), son apparence physique (voir ci-dessus), le domaine social (jugement des autres), sa
santé (a tendance à dramatiser tout symptôme : un trouble digestif devient un syndrome du
colon irritable, un mal de gorge devient une angine, un nez bouché devient une sinusite
chronique, un mal de tête devient une migraine,…). Elle estime qu’en cumulé ses
« ruminations » l’occupent cinq heures par jour, davantage que lorsqu’elle travaillait. Il y a
effectivement des difficultés à contrôler ces préoccupations avec des pensées intrusives
obsédantes. L’anxiété et les soucis sont associés à (1) la sensation d’être à bout, (2) à une
fatigabilité, (3) à des difficultés de concentration et trous de mémoire, (6) et à une perturbation
du sommeil. Cette anxiété entraîne une diminution des sorties et des interactions sociales. Elle
génère une importante anticipation pour réaliser des tâches quotidiennes « simples ». Il n’y a
pas de prise de substance ni d’affection médicale générale connue.
Afin de compléter l’évaluation et d’obtenir des scores de ligne de base pour Madame C. nous avons
également proposé les outils suivants (détaillés dans la partie théorique) :
•
Echelle d’appréciation de l’anxiété d’Hamilton
Madame C. obtient un score de 13/56, soit une anxiété mineure.
•
Questionnaire sur les inquiétudes du Penn State
Madame C. obtient un score de 58/80, le diagnostic de TAG peut être envisagé.
•
Inventaire d’anxiété état-trait
Madame C. obtient un score de 63/80 pour l’anxiété-état et 68/80 pour l’anxiété-trait. Ceci indique
une tendance à être anxieuse ainsi qu’une anxiété actuelle.
•
Echelle de phobie sociale de Liebowitz
Madame C. obtient un score de 40/144 (23 en peurs, 17 en évitement). Les items cotés au maximum
sont « Parler à quelqu’un en situation d'autorité », « Aller à une réception », « Etre le centre
d’attention », « Donner une réception ». Le score observé ne met pas en avant de phobie sociale
modérée ou sévère mais la distingue des sujets sans phobie sociale.
•
Echelle d’estime de soi de Rosenberg
Le score obtenu par Madame C. est de 25, soit une faible estime de soi.
Nous proposons également un agenda d’observation sur une semaine où Madame C. doit y noter les
moments et sujets d’inquiétude, voir l’exemple de la journée du mardi, tableau 5. Cette grille
d’observation nous permettra d’obtenir comme ligne de base le temps passé pour les inquiétudes et
les ruminations.
15
Tableau 5 : journée du mardi, extraite de l’agenda d’observation de Madame C.
Heure
Anxiété
(0 à 10)
7h30
4
10h10
7
12h30
8
14h15
9
19h30
5
21h
7
Situation
Je me
réveille
Je joue avec
Théa
Théa mange
Pédiatre pour
Théa
Dîner de
Théa
Je suis toute
seule
Sujets de l’inquiétude
Durée
Le rdv chez le pédiatre au moment de la sieste, 20’
l’organisation de la journée
il faut que je me dépêche, je dois préparer le repas
30’
Théa ne mange pas assez vite, elle se salit, il va falloir que
je la change, on va être en retard
Le pédiatre est en retard, Théa est fatiguée, elle s’énerve,
ça m’agace, mais il ne faut pas qu’elle le voit
La journée a été mouvementée, j’espère qu’elle va bien
dormir
Théa est couchée, je pense à notre avenir, à son avenir pas
de famille autour de nous, son père peu présent… elle va
avoir une vie triste… je rumine
60’
20’
30’
120’
D. Analyse fonctionnelle
L’analyse fonctionnelle, étape centrale des thérapies cognitives et comportementales, est un modèle
interactif reliant le comportement problème aux cognitions et aux émotions du patient tout en
considérant les antécédents et les conséquences.
Il existe plusieurs modèles d’analyse fonctionnelle, nous utiliserons la grille SECCA (Cottraux et
al., 1985) pour sa schématisation claire des étapes synchronique (articulation de la situation
problème) et diachronique (mise en lien de la situation problème au regard des antécédents) des
comportements problèmes (voir page suivante).
Dans l’étape synchronique, nous allons décrire les composantes émotives, cognitives,
comportementales et environnementales associées à la situation problème en s’appuyant sur le
questionnement socratique. L’étape diachronique consistera à inscrire le comportement problème
dans l’histoire du patient, déterminer les circonstances qui ont vu naître puis émerger le
comportement problème (facteurs déclenchants initiaux et facteurs précipitants) ainsi que les
raisons pour lesquelles le comportement problème s’est installé (facteurs de maintien).
De cette analyse fonctionnelle nous formulerons des hypothèses explicatives sur l’apparition et le
maintien du trouble qui nous guideront dans l’élaboration d’un contrat thérapeutique. L’analyse
fonctionnelle est présentée au patient, lui permettant une meilleure compréhension de son trouble et
des liens existants entre son comportement, ses pensées, ses émotions et son environnement.
16
PROBLEME
ETAPE
CIBLE
: Je dois ramener la poussette à la voiture
SYNCHRONIQUE
Choisit le moment pour sortir, en dehors
des heures de sortie et de retour au
domicile des personnes (entre 9h et 11h
et entre 14h et 15h30) mais pas trop tard
le soir (mauvaises fréquentations)
Réfléchit à comment s’habiller
Anticipation
Je suis chez une amie, dans une ville que
je ne connais pas. J’ai laissé la poussette
de ma fille en bas de l’immeuble, je dois
la ramener à la voiture
Situation
Inquiétude
Angoisse
Peur
Honte
Emotion
Signification personnelle
Comportement ouvert
Regarde partout avant
de sortir de la cage
d’escalier
Se dépêche pour aller
jusque la voiture
Regarde à gauche et à
droite tout le long du
trajet pour voir si
quelqu’un la regarde
Cognition
Imagerie
Environnement
Elle en parle à son amie qui essaye de la
rassurer, de rationnaliser et qui lui
propose d’y aller à sa place
Tout m’angoisse
Je suis nulle
Tout le monde va me regarder
et voir tous mes défauts
Ils vont me juger
Ils vont se moquer de moi
Je laisse la poussette en bas…
mais non on va me la voler
Voit des gens assis sur
un banc qui la regardent
et se parlent entre eux en
se disant « oh t’as vu
celle-là comme elle est
moche avec ses gros
seins et sa tête de
travers »
17
ETAPE DIACHRONIQUE
• Données structurales possibles
o Génétiques :
# Père ayant souffert de dépression, d’alcoolo-dépendance, tentatives de
suicide
# Mère angoissée et dépressive
o Personnalité :
# Sensible au regard des autres
# Manque de confiance
• Facteurs historiques de maintien possibles
Actuellement en congé maternité, elle a la possibilité d’éviter la situation problème en
mettant en place des stratégies (créneaux horaires, temps pour anticiper).
Son entourage se propose d’agir à sa place quand elle le demande.
• Facteurs déclenchants initiaux invoqués
« On m’a toujours dit que j’étais nulle et moche ». A été gardée par une nourrice pendant
de nombreuses années où elle devait faire « profil bas » par rapport aux autres enfants ;
s’est toujours entendu dire par cette personne qu’elle était nulle, moche, incapable.
• Evénements précipitants les troubles
A eu il y a 2 ans une opération de la mâchoire et estime depuis que son visage n’est plus
symétrique, prise de poids durant la grossesse.
• Traitements antérieurs
Madame C. a été suivie par un psychiatre à plusieurs reprises : au lycée n’est allée qu’à un
rendez-vous ; 2 ans pendant ses études supérieures ; 1 an suite à la dépression en 2008.
Actuellement sous Séroplex.
En conclusion, Madame C. présente un trouble anxieux généralisé avec antécédents de trouble
dépressif. Bien que son anxiété soit étendue à tous les domaines de la vie, on décèle une
importante anxiété sociale avec la peur d’une dysmorphie corporelle. L’analyse fonctionnelle
d’une situation problème simple est présentée par Madame C. comme un exemple « d’inquiétude
idiote » qui lui « pourrit » la vie et lui prend toute son énergie. On observe dans cette analyse, des
croyances erronées « on m’a toujours dit que j’étais nulle, je me suis construite avec ce postulat,
je ne vais pas changer maintenant », de « bonnes » capacités d’anticipation (stratégies
d’évitement) qui lui permettent d’éviter la confrontation aux situations problèmes. On relève
également une baisse de l’estime de soi.
Nous proposons l’hypothèse que les schémas cognitifs de Madame C. se sont construits par les
18
propos répétitifs de son incompétence d’une personne exerçant l’autorité durant l’enfance sans
pouvoir confronter les informations à la réalité. L’opération de la mâchoire et la prise de poids
consécutive à la grossesse ont renforcé l’idée selon laquelle elle était moche et grosse. Ces deux
facteurs sont associés à un contexte actuel favorisant la mise en place de stratégies telles que
choisir le moment où elle peut sortir en étant le moins possible confrontée à ses angoisses que
sont le regard et le jugement des autres.
E. Analyse de la demande
Après avoir explicité l’analyse fonctionnelle à Madame C. et face à sa demande de « ne pas
transmettre son anxiété à sa fille », nous lui faisons part de notre hypothèse de travail.
Nous revenons sur son agenda d’auto-observation pour établir ensemble le projet thérapeutique.
Nous remarquons avec elle qu’alors que sa demande initiale était de « ne pas transmettre son
anxiété à sa fille », la plupart des moments passés à s’inquiéter ou ruminer sont des moments en
présence de sa fille. Par ailleurs, nous remarquons beaucoup d’anticipation anxieuse.
Le contrat thérapeutique établit des entretiens hebdomadaires pour une durée de 12 séances, dans
un premier temps. Nous réévaluerons après cette première phase le rythme des séances et leur
nombre.
F. Projections thérapeutiques
L’analyse fonctionnelle présentée ne représentant qu’une partie de ses souffrances, nous nous
basons sur les autres analyses fonctionnelles (scénario catastrophe suite à une information
anodine, préoccupations concernant sa fille,…) pour construire la prise en charge thérapeutique.
•
psychoéducation
Nous lui proposerons 2 à 3 séances de « psychoéducation » avec explication de ce qu’est le
trouble anxieux généralisé, la définition des inquiétudes de type 1 et 2 ainsi que l’intolérance à
l’incertitude (Ladouceur et Dugas, 1999). Nous évoquons également l’anxiété sociale, en lien
avec le problème cible de l’analyse fonctionnelle. Nous présentons les principes de la démarche
cognitivo-comportementale et Madame C. est d’accord pour s’impliquer dans les séances et entre
les séances. Nous proposerons de continuer l’agenda des inquiétudes, en notant une fois par jour
un « résumé » des inquiétudes de la journée, en essayant de développer davantage les
« cognitions ».
•
Relaxation
Nous lui proposerons l’apprentissage de la relaxation selon la technique de Schultz (1958). Nous
consacrerons 2 séances à l’apprentissage de cette technique puis demanderons à Madame C. de
19
l’utiliser deux fois par jour grâce à un enregistrement. Nous utiliserons cette technique contre
l’anxiété anticipatoire.
•
Exposition aux inquiétudes et au scénario du pire
Nous proposerons les techniques d’exposition aux inquiétudes (3 séances), comme le font
notamment Brown, O’Leary et Barlow en 1993 ; Ladouceur et al. en 2000 ; Leahy en 2004 et
White en 1999. Nous utiliserons le dialogue sous forme de « flèche descendante » afin de
diminuer les émotions associées aux inquiétudes et ainsi pouvoir travailler en « résolution de
problèmes ».
•
Résolution de problèmes
Enfin, nous travaillerons sur la résolution de problèmes (3 séances) à la façon de D’zurilla et Nezu
en 2010 : Définition du problème, identification du plus de solutions possibles, évaluation de
chaque solution puis choix, application de la solution choisie et vérification des résultats. Nous
nous aiderons du chapitre 9 du guide clinique de thérapie comportementale et cognitive de
Fontaine et Fontaine : Le trouble d’anxiété généralisée, Patrick Gosselin, 2007.
•
Jeux de rôle et exposition
Nous proposerons de jouer la scène de la poussette en jeux de rôle, d’exposer en imagination puis
de tenter l’exposition in vivo.
•
Prévention de la rechute
Nous réévaluerons Madame C. à l’aide des outils de la ligne de base et du temps passé aux
inquiétudes. Après avoir fait le bilan et renforcer Madame C. quant à ses progrès tout au long de
la thérapie, nous tenterons de faire prendre conscience à la patiente qu’il est vraisemblable qu’elle
soit confrontée à de nouvelles inquiétudes. La différence résidera dans sa manière de les
appréhender, au regard des techniques apprises et appliquées en thérapie.
G. Conclusion sur le ressenti du thérapeute
Le premier obstacle rencontré a été de « trouver » la patiente. En effet, psychologue spécialisée en
neuropsychologie, les patients ne m’étaient pas « naturellement » adressés et il est difficile de
faire intégrer une nouvelle orientation aux médecins avec lesquels je travaille. La reprise du
travail en décembre 2012 après un congé maternité et une nouvelle grossesse en 2013 n’a fait
qu’accentuer les difficultés de recrutement. Cette première difficulté ne m’a pas permis de choisir
les cas sur lesquels je voulais travailler pour une première prise en charge cognitivocomportementale.
Cette première étude de cas m’a permis toutefois de débuter la prise en charge clinique d’une
patiente et d’en assurer le suivi. En effet, la psychologue spécialisée en neuropsychologie que je
suis est davantage habituée à ne voir un patient qu’une à deux fois. Il a été compliqué pour moi de
20
mettre en application tout ce que l’on nous a appris à faire. N’étant pas « habituée » à la clinique,
même le diagnostic a été une étape compliquée, d’où la nécessité d’utiliser le MINI afin d’être
orientée dans mon questionnement. Il a également été difficile de déterminer le nombre de
séances.
La prise en charge de la patiente ayant débuté avant la rédaction du mémoire, je me suis rendue
compte en écrivant la partie théorique que j’aurais dû utiliser d’autres échelles à visée
diagnostique ou comme ligne de base. Cela m’a appris que dorénavant pour tout nouveau patient
il est important de bien se documenter sur les troubles mis en évidence.
J’ai hâte d’être davantage familiarisée avec les échelles d’évaluation et les techniques de prise en
charge afin d’éviter les maladresses et les « j’aurais dû ».
Pour cette patiente, je pense qu’il serait judicieux d’explorer sa personnalité, de travailler sur
l’intolérance à l’incertitude, sur l’estime de soi et également de travailler grâce à la thérapie des
schémas (que je ne connais pas encore !).
II.
Madame Odette B.
A. Motif de consultation
Madame B. est adressée par la consultation mémoire gériatrique ; en effet elle présente
d’importantes plaintes cognitives alors que les tests neuropsychologiques réalisés à plusieurs
reprises sont rassurants. Elle est suivie par une psychiatre qui a fait le diagnostic de dépression il y
a 2 ans et, devant l’effet limité des anti-dépresseurs, souhaite l’orienter vers une prise en charge
cognitive et comportementale. Lors du premier entretien, Madame B. évoque ses « troubles
mnésiques » qu’elle juge très invalidants mais parle également de peur, de stress et d’indécision
qui l’handicapent au quotidien.
B. Anamnèse
Madame B. est âgée de 73 ans, mariée, mère d’une fille de 28 ans. Elle a suivi de longues études
et a travaillé à un poste haut placé dans l’administration internationale. Elle est retraitée depuis
l’âge de 60 ans. Ses parents sont décédés, elle décrit sa mère comme ayant été très angoissée. Elle
avait 1 frère, décédé brutalement il y a 2 ans ; et a toujours 3 sœurs en bonne santé mais avec qui
elle a peu de contacts. Son mari est toujours en activité professionnelle, il se montre inquiet mais
patient avec Madame B. Sa fille a suivi des études longues également et est de retour de 6 mois en
Australie. Elle ne semble pas présenter de troubles particuliers.
Madame B. dit ne pas avoir été une enfant stressée. Elle rapporte différents événements de vie
générateurs d’anxiété et dont elle fait toujours des cauchemars : alors qu’elle était enfant, elle a le
souvenir de sa petite sœur recouverte par une vague dans un bateau pneumatique et de l’avoir
21
perdue de vue pendant de longs instants. Elle se rappelle d’avoir été poursuivie par un homme qui
montait les marches 4 à 4 dans les escaliers et a été « sauvée » par un des locataires qui a ouvert sa
porte. Au début de l’âge adulte, elle raconte s’être perdue dans une ville inconnue, sans adresse
alors qu’elle devait y rejoindre ses parents.
De l’âge adulte jusqu’à la retraite, Madame B. ne relate pas de difficultés particulières. En effet,
elle poursuit de longues études, obtient un poste à responsabilité, se marie et a une fille alors
qu’elle a une quarantaine d’années.
Les difficultés apparaissent à l’âge de 70 ans. En effet, il y a 3 ans elle présente une importante
perte de poids avec aboulie alors que décèdent son oncle et son frère. Suite à ses premiers
symptômes, elle consulte un psychiatre et un médecin interniste. Le médecin interniste
diagnostique une maladie de Horton (inflammation de la muqueuse des artères) à ce jour traitée.
Une dépression a été diagnostiquée il y a 2 ans par le psychiatre avec mise en place d’un
traitement antidépresseur par Seropram. Le Lexomil lui a également été prescrit mais Madame B.
ne le prend que lorsqu’elle en ressent le besoin. Elle a essayé l’hypnose mais n’a fait que 3
séances, elle envisage une cure thermale, mais la logistique associée la « pétrifie ». Elle parle de
« chronicité » de ses troubles depuis la dépression.
Ces dernières années, elle trouve que tout devient difficile (aller au yoga, faire ses courses), elle
diminue les interactions sociales (évoque ses difficultés auditives) et son mari a repris la gestion
administrative. Madame B. rapporte également une plainte cognitive (difficultés pour lire, pour
suivre une émission ou une conversation) et a peur d’être hospitalisée à cause de ses « troubles
cognitifs » (pour rappel, les différentes évaluations neuropsychologiques n’ont pas mis en
évidence de syndrome dégénératif ni même de trouble cognitif).
Madame B. « négocie » dès le premier entretien téléphonique pour ne venir au maximum qu’une
fois toutes les 2 semaines, l’idée de prendre la voiture lui étant très pénible. Par rapport aux
créneaux horaires qui lui sont proposés, elle choisit le dernier et arrive en général en retard (5
minutes). Madame B. apparaît toujours anxieuse en début d’entretien et tend à s’apaiser au cours
de la séance. Son débit de paroles est rapide. A ce jour, 5 rendez-vous ont été annulés ou reportés
par Madame B. sous divers prétextes (des ouvriers encore présents, la voiture qui ne démarre pas,
un problème de chaudière,…).
C. Diagnostic et lignes de bases
•
Bien que le diagnostic ait été posé par le psychiatre, nous proposons le MINI.
De cet entretien il ressort :
" On ne relève pas d’Episode Dépressif Majeur actuel.
" Episode Dépressif Majeur passé qui correspond au diagnostic fait il y a 2 ans.
22
" Dysthymie actuelle : un ressenti de tristesse « permanente » depuis 3 ans avec par moment
une perte d’espoir quant à une amélioration possible de son état.
" Phobie Sociale : Madame B se dit bloquée par le regard des autres. Par exemple, lorsqu’elle
joue au bridge, elle joue mal quand on la regarde et préfère ne pas « parler » même si elle a
du jeu. Lorsqu’elle a dû lire un « mot » pour l’anniversaire de son mari, elle a angoissé des
jours avant, l’a écrit et lu parce qu’elle n’avait pas le choix et en garde un très mauvais
souvenir. Lorsqu’elle a été mécontente d’un achat de légumes, elle ne peut aller en faire la
remarque au vendeur, de peur du regard que les autres clients vont porter sur elle, avec
élaboration de plusieurs scénarii.
o La peur n’étant pas limitée aux situations sociales, il semble que ce diagnostic ne soit pas à
retenir
" Anxiété généralisée : Madame B se dit préoccupée en permanence par toutes les activités
quotidiennes. Tout action, parce qu’elle implique un choix, devient compliquée. Dès le matin
par exemple, le choix de sa tenue lui pose problème : « quel temps fait-il, quel temps va-t-il
faire, je vais au yoga, qu’est-ce qui est le plus pratique, mais après si je vais au bridge, je ne
peux pas m’habiller comme pour aller au yoga… », les repas : « qu’est ce que je vais faire à
manger, plutôt cuit, plutôt cru, est-ce qu’on mange de la viande, mais on en a déjà mangé
hier, selon la saison, selon ce qui reste dans le frigo, qu’est-ce que je dois aller acheter,… »,
les courses.
Madame B est également anxieuse par rapport au « temps » : « il me reste combien de temps
avant de partir en courses, je n’ai pas le temps d’entamer du rangement ; je ne peux pas
prendre un rdv avant telle heure sinon je n’aurais pas le temps de revenir du yoga,… ».
On observe également une anxiété de performance (au bridge, au scrabble), des inquiétudes
permanentes concernant la situation professionnelle de son mari, de sa fille, l’avenir de sa
fille mais également sa santé, ses capacités cognitives.
o
On observe bien une anxiété et des soucis excessifs depuis au moins 2 ans concernant
différents domaines : les choix, le temps, sa famille, sa santé,… Madame B ne parvient pas à
contrôler ces préoccupations. L’anxiété et les soucis sont associés à (1) la sensation d’être
agitée, (2) fatigabilité, (3) difficultés de concentration et trous de mémoire, (4) irritabilité (6)
perturbation du sommeil. Cette anxiété entraîne une diminution des sorties (autres
qu’habituelles et ancrées depuis plus de 3 ans), des interactions sociales (trop difficile de
recevoir des personnes : choix du repas) et familiales (refus au dernier moment de voir
certains proches) avec une importante anticipation pour réaliser des tâches quotidiennes
« simples ». A la question du temps consacré aux inquiétudes, Madame B. dit n’être
23
tranquille que la nuit, « et encore… ». Il n’y a pas de prise de substance, d’affection médicale
générale connue.
Afin de compléter l’évaluation et d’obtenir des scores de ligne de base pour Madame B. nous
avons également proposé les outils suivants (détaillés dans la partie théorique) :
•
Echelle d’appréciation de l’anxiété d’Hamilton
Madame B. obtient un score de 21/56, soit une anxiété majeure.
•
Questionnaire sur les inquiétudes du Penn State
Madame B. obtient un score de 65/80, le diagnostic de TAG est envisagé.
•
Inventaire d’anxiété état-trait
Madame B. obtient un score de 78/80 pour l’anxiété-état et 79/80 pour l’anxiété-trait. Ceci
indique une tendance importante à être anxieuse ainsi qu’une anxiété actuelle majeure.
•
Echelle d’estime de soi de Rosenberg
Madame B. obtient un score de 13 ; soit une très faible estime d’elle-même.
•
Le questionnaire des peurs de Marks et Mathews
Madame B obtient un score normal de 2 en « agoraphobie » et un score pathologique de 28 en
« phobie sociale ».
D. Analyse fonctionnelle
Nous utilisons à nouveau une grille SECCA (voir page suivante).
24
PROBLEME
ETAPE
CIBLE
: Je reçois une personne à dîner
SYNCHRONIQUE
Anticipation
Situation
Emotion
Dès que l’invitation est donnée, réfléchit
à quoi faire
Cumule les idées pour l’entrée, le plat et
le dessert
Je reçois une personne à dîner, mon mari
et ma fille seront là
Peur d’être complètement bloquée pour
trouver le menu
Angoisse de ne pas réussir à proposer
quelque chose
Signification personnelle
Comportement ouvert
Cognition
Prise de Lexomil
Achète tout fait au cas où
S’y prend la veille pour
avoir le temps et être
tranquille
Environnement
Son mari lui dit de ne pas se casser
la tête
Sa fille dit qu’elle va le faire : cake
au roquefort, légumes sautées et
crevettes (« oui mais si elle ne le
fait pas ? »)
N’arrive jamais à improviser
Indécise de nature
Je ne vais jamais y arriver
Je ne fais aucun progrès
Ça ne s’arrange pas
Est-ce que c’est la dépression ?
Est-ce que c’est l’anxiété ?
Je ne vais pas faire un
couscous, on n’est pas assez
nombreux, je ne peux pas non
plus faire un steak-frites, on ne
sert pas ça à des invités ou
alors un tajine, oui mais il faut
tous les ingrédients et ça prend
du temps… bon de toute façon
on ne sert pas de viande le
soir… alors du poisson, mais
c’est particulier le poisson, estce que la personne va
aimer ?...
Imagerie
25
ETAPE DIACHRONIQUE
• Données structurales possibles
o Génétiques :
# Sa mère était très angoissée (pas de diagnostic à l’époque) et Madame B. l’a
toujours entendu dire « que vais-je faire à manger aujourd’hui ? ».
# Une sœur actuellement hospitalisée pour dépression.
o Personnalité :
# Madame B. se caractérise comme inquiète, indécise, désordonnée, peu
assurée, pessimiste, brouillon et lente.
# Elle dit perdre facilement ses moyens quand elle est « sous pression »
(contrainte temporelle).
• Facteurs historiques de maintien possibles
A toujours eu peu d’appétit, alors les repas ne l’intéressent pas. Elle n’est pas difficile donc
elle peut manger « tout et n’importe quoi », mais pas les autres. Depuis qu’elle est à la
retraite, elle a le temps de « se poser des questions ».
• Facteurs déclenchants initiaux invoqués
Depuis qu’elle est à la retraite alors que son mari travaille encore, Madame B. ne se sent
plus sur un même pied d’égalité que son mari ; elle se sent inutile et incapable.
• Evénements précipitants les troubles
L’épisode dépressif d’il y a 3 ans est venu accentuer son sentiment d’inutilité et
d’inefficacité. Elle a également perdue confiance en elle, en ses capacités et a de plus en
plus « laisser faire les autres ».
• Traitements antérieurs
Madame B. est suivie par une psychiatre depuis 3 ans, elle a essayé l’hypnose.
Elle suit actuellement un traitement par Seropram et prend du Lexomil « au besoin ».
En conclusion, Madame B. présente un trouble anxieux généralisé avec dysthymie. On relève une
importante anxiété généralisée avec une anxiété sociale (angoisse de performance, hypersensibilité
au regard des autres), une angoisse concernant sa santé (troubles cognitifs) et par extension son
avenir (peur d’être hospitalisée) ainsi qu’une inquiétude excessive dès qu’un choix s’impose à elle
(vêtements, repas, cadeau…).
Alors qu’elle évite les situations sociales, Madame B. met en première position la problématique du
choix puisqu’elle y est confrontée de manière quotidienne.
Nous proposons l’hypothèse que Madame B. a toujours entendu sa mère se questionner à propos
des repas ainsi, depuis qu’elle en a le temps et alors qu’elle se sent de plus en plus inutile et
26
incompétente, elle s’oblige à un nombre important de contraintes pour choisir un menu (équilibré,
simple, rapide, qui plaira à tout le monde,…). Cette hypothèse peut s’étendre aux autres choix
auxquels elle est confrontée (vêtements, cadeaux, vacances,…), ce qui est extrêmement
chronophage.
E. Analyse de la demande
Après avoir explicité l’analyse fonctionnelle à Madame B. et face à sa demande de « résoudre son
indécision », nous lui faisons part de notre hypothèse de travail.
Comme ligne de base, en plus des scores obtenus aux outils précédemment cités nous lui proposons
de lister les situations auxquelles elle est confrontée sur une semaine, les choix qui s’offrent à elle,
le temps passé à y penser, la solution choisie et le temps passé à appliquer la solution choisie (voir
quelques exemples en annexe 1, page 35). Nous regarderons ainsi comme mesures de lignes de
base : le nombre de situations et le ratio temps passé à y penser par rapport au temps passé à
appliquer la solution choisie. Cette liste a pour but de montrer à Madame B. le temps consacré à
penser à la bonne solution en comparaison du temps nécessaire à appliquer la solution. Nous faisons
la première situation ensemble au téléphone, pour l’aider à identifier et détailler son
questionnement.
Le contrat thérapeutique établit des entretiens hebdomadaires pour une durée de 14 séances, nous
ferons le point à ce moment-là pour éventuellement poursuivre la thérapie.
F. Projections thérapeutiques
•
Psychoéducation
Nous lui proposerons 2 à 3 séances de « psychoéducation » avec explication de ce qu’est le trouble
anxieux généralisé et la définition des inquiétudes de type 1 et 2 (Ladouceur et Dugas, 1999). Nous
lui proposerons de continuer la liste des choix en ajoutant une colonne « satisfaction ».
A la demande de la patiente, nous lui recommandons deux ouvrages de Self-Help : « Arrêtez de
vous faire du souci pour tout et pour rien » de Ladouceur, Bélanger et Léger, 2008) et « Savoir
gérer son stress en toutes circonstances » de Cungi, 2003.
•
Relaxation
Madame B. pratiquant le yoga deux fois par semaine et connaissant des techniques de relaxation,
nous ne lui proposerons pas d’apprentissage de la relaxation mais plutôt l’utilisation des techniques
au quotidien.
•
Résolution de problèmes
A l’aide des listes rapportées par Madame B., nous utiliserons à nouveau la résolution de problème
utilisée dans le cas précédent.
27
•
Prévention de la rechute
Nous réévaluerons Madame B. à l’aide des outils de la ligne de base et du temps passé aux choix.
Après avoir fait le bilan et renforcer Madame B. quant à ses progrès tout au long de la thérapie,
nous proposerons d’espacer les séances puis de rester disponible en cas de besoin.
G. Conclusion sur le ressenti du thérapeute
Avec cette seconde patiente, la difficulté résidait dans la programmation des rendez-vous. En effet
Madame B. a annulé ou reporté de nombreux rendez-vous et a choisi les créneaux horaires lui
assurant un temps d’entretien court. Cela a été très intéressant pour moi de constater l’impact des
difficultés dès la prise de rendez-vous avec une adaptation nécessaire de la façon de travailler avec
une alternance de rendez-vous classiques avec des entretiens téléphoniques. Alors que la patiente ne
voulait venir qu’une fois toutes les deux semaines, il m’a été agréable d’observer au fil des séances
une venue hebdomadaire. Je me rends compte que je n’avais pas « pris » ce critère comme ligne de
base, alors qu’il me semble à ce jour reflété les progrès de la patiente.
Les complications dues à ce cas ont été l’âge de la patiente avec les problématiques du sujet âgé
(plainte cognitive, …) mais aussi des capacités d’analyse et de mise en perspective plus difficile que
chez le sujet plus jeune.
De même, je pense que pour cette patiente, du fait de son âge il est nécessaire d’avancer très
progressivement avec finalement un nouveau « contrat thérapeutique » pour chaque situation
problème. Ainsi dans cette première partie nous n’avons pas « traité » la peur de prendre la voiture,
l’inquiétude concernant l’avenir de sa fille, sa peur d’être en déclin cognitif et d’être hospitalisée.
Nous pensons axer une deuxième phase de thérapie sur la réalisation d’un de ses projets, la cure
thermale.
28
Conclusion
Ces deux études de cas ont été très intéressantes dans la mesure où avec un diagnostic principal
identique les prises en charge ont été différentes, du fait de l’âge des patientes, des troubles associés
mais aussi et surtout du fait de la demande initiale. Bien que présentant des diagnostics similaires, la
gêne ressentie n’étant pas la même, l’orientation de la prise en charge s’est faite différemment.
J’ai été honnête avec les patientes concernant mon niveau d’expertise des thérapies cognitives et
comportementales, ce qui je pense les à aider toutes les deux à me faire confiance et leur à donner
un sentiment d’utilité. J’ai tenté de contrebalancer mon manque d’expérience par l’argumentation et
la justification de mes propositions par des exemples concrets issus de la littérature ou venant de
mes collègues. Cette démarche les a aidées dans la confiance mise dans la thérapie.
Face à leurs difficultés au cours de la thérapie, je pense notamment aux évitements de Madame B.,
je suis restée empathique et compréhensive sans remettre en questions ses excuses, j’ai toujours
maintenu le lien par des appels téléphoniques et repris contact en cas d’absence prolongé, ce qui je
pense les a confortées dans l’implication que j’avais quant à la prise en compte de leurs difficultés
et à la volonté de les aider.
Les patientes se sont chacune, à leur niveau, impliquées dans la thérapie et se sont astreintes au
remplissage des questionnaires initiaux et aux exercices demandés.
Il semble que l’alliance thérapeutique ait été correctement créée et j’ai essayé, tout en restant
naturelle, d’appliquer la technique proposée par Cungi en 2006, la technique des 4R :
Recontextualiser, Reformuler, Résumer et Renforcer.
Pour terminer, je dirai que la supervision a été un élément très important pour me donner la
confiance nécessaire à la prise en charge des patientes et qui permet de garder une objectivité et
obtenir un regard extérieur et neutre.
29
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Annexe 1 : exemples de situations engendrant un choix
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