demande de prestations Décès, rente, invalidité permanente totale
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demande de prestations Décès, rente, invalidité permanente totale
Demande de prestations Décès, rente, invalidité permanente totale S’agit-il d’une demande de : capital consécutive au décès du participant ? capital consécutive au décès du conjoint survenant après celui du participant (garantie double effet) ? capital consécutive à la survenance d’un état d’invalidité permanente totale du participant ? capital consécutive à un même événement ayant entraîné une pluralité de sinistres (décès ou invalidité permanente totale) ? frais d’obsèques ? rente d’éducation ? rente de conjoint ? Situation de salarié Le salarié concerné par cette demande avait-il plusieurs employeurs ? OUI NON Salarié concerné par la déclaration N° de contrat AG2R Prévoyance : NOM : _ ______________________________________________________________________ NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________ Prénom(s) : ___________________________________________________________________ Date de naissance : N° de Sécurité sociale : Date d’entrée dans l’entreprise : N° de catégorie au contrat à laquelle appartient l’assuré : Date d’affiliation au régime décès : Date d’arrêt de travail : Date éventuelle de rupture du contrat de travail : Date du décès : NOM de la personne décédée (si différent) : _________________________________________ NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________ Prénom(s) : ___________________________________________________________________ Date de naissance : Lien de parenté : _______________________________________________________________ Date du décès : Le décès a-t-il été précédé d’une période d’arrêt de travail indemnisée par AG2R Prévoyance ? NON (voir liste des pièces à fournir) Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08. AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune 75014 Paris - Membre du GIE AG2R. (02/1044) GP / D 001 / Mars.11 - R1100328 - PAO Pôle Contrat Chartres OUI Important La rubrique « salaires » ne doit pas être complétée dans le cas où le contrat d’adhésion prévoit un capital forfaitaire d’un montant fixe ou en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale. Mois / an (du plus récent au plus ancien) (1) Déclaration de salaires Salaires des 14 derniers mois précédant celui au cours duquel est survenu : •• le décès, •• l’arrêt de travail (si une période de maladie a précédé le décès ou l’état d’invalidité permanente totale). Salaire du mois (2) Salaire brut Salaire net imposable Périodes d’absence pour maladie non rémunérées Salaire total qu’aurait perçu l’intéressé pour le mois en cours s’il n’avait pas été arrêté pour maladie brut net imposable Mois 1 € € € € Mois 2 € € € € Mois 3 € € € € Mois 4 € € € € Mois 5 € € € € Mois 6 € € € € Mois 7 € € € € Mois 8 € € € € Mois 9 € € € € Mois 10 € € € € Mois 11 € € € € Mois 12 € € € € Mois 13 € € € € Mois 14 € € € € Total € € € € (1) Exemple pour un décès survenu en juin 2011 : indiquer sur la 1re ligne mai 2011, 2e ligne avril 2011, etc… (2) Le salaire total s’entend de toute rémunération ayant donné lieu à cotisation au risque décès. Fait à : Date : Cachet et signature de l’entreprise Personne demandant à bénéficier du capital (à compléter obligatoirement) Je soussigné (NOM et prénom[s]) ________________________________________________ demeurant (adresse) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ demande par la présente à AG2R Prévoyance le versement des prestations dues à la suite : du décès de _____________________________________________________________________ d’une invalidité permanente totale me concernant. Fait à : Date : Signature Dans tous les cas, fournir les originaux, sauf stipulation contraire. Pièces à fournir Capital décès •• Dans tous les cas : ––un bulletin de décès, ––une copie du livret de famille du défunt à jour de toutes les mentions marginales, sauf si le défunt est célibataire sans enfant, ––un acte de naissance du défunt (daté de moins de 3 mois), ––un certificat post mortem établi par le médecin ayant constaté le décès et précisant : cause naturelle ou accidentelle, ––le dernier avis d’imposition, ––les bulletins de salaire concernant la période déclarée. •• Si le décès a été précédé d’une période d’arrêt de travail non indemnisée par AG2R Prévoyance : ––une attestation de la Sécurité sociale précisant le versement d’indemnités journalières depuis la date d’arrêt jusqu’à la date du décès et, s’il y a lieu, d’une pension d’invalidité depuis la date de reconnaissance de l’invalidité jusqu’au décès. •• Si le bénéficiaire est le conjoint : ––une attestation sur l’honneur de non séparation de fait, ––un justificatif de domicile au nom de Monsieur et Madame, datant de moins de 3 mois (quittance de loyer, facture d’électricité, de téléphone…). •• Si le bénéficiaire est un ascendant : ––un acte de naissance du ou des ascendants (daté de moins de 3 mois). •• Si les bénéficiaires sont les enfants : ––un acte de naissance de chaque enfant (daté de moins de 3 mois) si le livret de famille n’est pas produit, ––un certificat d’hérédité ou acte de notoriété, ––une copie du jugement des Tutelles pour les enfants mineurs et les majeurs incapables et précisant les modalités de paiement, ––un relevé d’identité bancaire ouvert au nom des enfants mineurs. •• Si le bénéficiaire désigné n’est ni le conjoint ni les enfants ni les ascendants : ––un acte de naissance du ou des bénéficiaires (daté de moins de 3 mois). •• Si le capital revient à la succession : ––un certificat d’hérédité (établi par la mairie) ou un acte de notoriété (établi par notaire), afin de déterminer les bénéficiaires, ––les nom et adresse du notaire éventuellement chargé de la succession, ––un acte de naissance pour chaque héritier (daté de moins de 3 mois). •• En cas de décès accidentel : ––un procès verbal de police ou de gendarmerie, ––un article de presse ou un courrier explicitant les circonstances de l’accident et le nombre de sinistrés en cas d’accident de la circulation. Invalidité permanente totale •• La notification de la pension d’invalidité de 3e catégorie de la Sécurité sociale, •• ou le justificatif de la majoration de la pension accordée pour assistance d’une tierce personne en cas d’accident du travail ou maladie professionnelle, •• une copie du livret de famille à jour de toutes ses mentions marginales ou un acte de naissance de l’invalide, •• un certificat du médecin traitant. Enfants à charge (décès et invalidité) •• Joindre une attestation des Allocations familiales justifiant le nombre d’enfants mineurs à charge lors du décès du participant ou, à défaut, un bulletin de scolarité ou certificat d’apprentissage pour les enfants ayant plus de 16 ans. IMPORTANT Les déclarations sont à joindre à la demande de prestations. en cas de besoin Pour nous permettre de prendre contact avec vous, merci de renseigner les éléments suivants : Téléphone : E-mail : _ ___________________________________________________________________ En cas de pluralité de bénéficiaires, vous pouvez recopier ces éléments sur papier libre ou remplir la déclaration de porte-fort ci-dessous. Déclaration de porte-fort S’il y a plusieurs bénéficiaires, l’un d’entre eux peut se porter-fort pour les autres qui, s’ils sont d’accord, se désistent en sa faveur. Modèle de déclaration de porte-fort À remplir sur papier libre Je soussigné (NOM et prénom[s]) ________________________________________________ Né le agissant au nom de (NOM et prénom[s] des autres bénéficiaires) ___________________________________________________________________________ demeurant (adresse) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ déclare par la présente, accepter de recevoir d’AG2R Prévoyance - 35 boulevard Brune - 75014 PARIS, le capital qui nous est dû par la suite du décès de M. _ ________________________________ et me porte-fort pour tous les ayants droit vis-à-vis du susdit organisme de prévoyance. Fait à : Date : Signature Modèle de déclaration de désistement À remplir sur papier libre par chaque bénéficiaire se désistant Je soussigné (NOM et prénom[s]) ________________________________________________ Né le demeurant (adresse) __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ demande par la présente, à AG2R Prévoyance - 35 boulevard Brune - 75014 PARIS, de verser le capital dû au décès de M. _____________________________________________ à M. ________________________________________________________________________ demeurant (adresse) __________________________________________________________ Fait à : Date : Signature ___________________________________________________________________________