école de musique de la communauté de

ÉCOLE DE MUSIQUE DE LA COMMUNAUTÉ
DE COMMUNES DE L’EST TOURANGEAU
FICHE D’INSCRIPTION ET DE RÉINSCRIPTION
ANNÉE SCOLAIRE 2015 / 2016
ÉLÈVE
PHOTO
RÉCENTE
DATANT DE
MOINS DE 2
ANS
A AGRAFER
NOM : __________________________________________ PRÉNOM _____________________________________________
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : _____________________________________________________________________________________
ADRESSE Complète : ______________________________________________________________________________________________
Téléphone Domicile : ______________________________________ Téléphone travail : _____________________________________
Portable : ______________________________
Adresse email : _______________________________________________________
Établissement scolaire et Niveau Scolaire pour la rentrée : ___________________________________________________________
Profession : ______________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse de l’employeur : ___________________________________________________________________________________
Quotient Familial ou ligne n°14 de votre avis d’imposition : __________________________________________________________
Je coche cette case si je choisis de ne pas fournir mon avis d’imposition
Assurance Responsabilité Civile : N° de sociétaire _____________________________________________________________________
Nom et adresse______________________________________________________________________
RESPONSABLE LÉGAL 1
NOM/PRÉNOM : __________________________________________________________________________________________________
ADRESSE si différente : ____________________________________________________________________________________________
Téléphone Domicile : ______________________________ Téléphone travail : ______________________________________________
Portable : ___________________________ Adresse email : ______________________________________________________________
Profession : ______________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse de l’employeur_____________________________________________________________________________________
RESPONSABLE LÉGAL 2
NOM/PRÉNOM : _______________________________________________________________________
ADRESSE si différente : ___________________________________________________________________________________________
Téléphone Domicile : _________________________________ Téléphone travail : ___________________________________________
Portable : _____________________________________ Adresse email : ____________________________________________________
Profession : ______________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse de l’employeur : ____________________________________________________________________________________
COURS POUR 2015/2016
INSTRUMENT PRATIQUÉ : ___________________________________
NIVEAU : PROB / C1 / C2 / AD
COURS DE FORMATION MUSICALE SOUHAITÉ : ______________________________________________________________________
PRATIQUE COLLECTIVE : __________________________________________________________________________________________
Tourner SVP 
Je soussigné (e), __________________________ autorise la diffusion des photos de mon enfant et/ou de moi-même
 n’autorise pas la diffusion des photos de mon enfant et/ou de moi-même
prises lors des différentes manifestations de l’école de musique pour les différents supports de communications de
la Communauté de Communes de l’Est Tourangeau (Plaquette, site internet, relation presse …) et ce, pour une durée indéterminée.
M ou Mme_______________________________________ déclare l’inscription de _______________________________________________
Pour l’année scolaire 2015/2016 et reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur, des tarifs, du choix des cours et rempli
l’autorisation photo.
Attention : Toute inscription est ferme et définitive. En cas de désistement sans raisons majeures l’acompte ne sera pas remboursé.
Date et signature suivies de la mention « lu et approuvé »
CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
DISCIPLINES
Frais d’inscription
Location d’instruments
Location d’instruments pour l’éveil instrumental
(réparation et remise en état à la charge du
locataire)
Case à
cocher
TARIFS ANNUELS
Habitants CCET
Case à
cocher
TARIFS ANNUELS
Habitants hors CCET
15 €
85 € + Chèque caution de 50 €
15 €
85 € + Chèque caution de 50 €
Gratuit
Gratuit
45 €
54 €
Pratiques collectives
(incluses dans le cursus des élèves de l’école)
Gratuit
Gratuit
Formation Musicale et Eveil Musical
125 €
150 €
Guitare, violon et violoncelle
155 €
186 €
Piano
240 €
288 €
Cuivres : Cor – Trompette – Trombone - Tuba
140 €
168 €
Bois : Clarinette – Flûte traversière – Hautbois –
Saxophone
140 €
168 €
Percussions
140 €
168 €
Instruments Adultes, 25 ans et +
(tous les instruments sauf piano et guitare)
240 €
288 €
Chant Lyrique ou Atelier Lyrique
280 €
336 €
Atelier Chant « Musiques Actuelles »
Atelier Technique Vocale
Chant Choral (enfants, ados)
90 €
108 €
Pratiques instrumentales collectives ouvertes aux
extérieurs et à ceux ne prenant pas ou plus de
cours
La famille s’engage à régler la somme annuelle
de__________
CHOIX DU RÈGLEMENT DE LA COTISATION :
Au trimestre (acompte de 50 € déduite sur la 1ère facture)
 Par chèque
 Par chèque vacances
 En espèces
 Complément Passeport Loisirs
Au mois (l’acompte de 50 € sera lissé sur 9 mois)
 Par prélèvement automatique fournir un RIB + autorisation de prélèvement
A l’année (acompte de 50 € déduite sur la 1ère facture)
 Par chèque
 Par chèque vacances
 En espèces
 Complément Passeport Loisirs