Notre carte d`affiliation en détaiL (Carte pour les Etats-Unis)

Votre nouvelle carte
d'affiliation
La carte d'affiliation Cigna en un coup d'œil
away from home care
1
2
Logo du
client
SARAH JOHNSON
4
Pers. ref. n°
5
Cigna ID n°
8
Account name
xxx/xxxxx
Account n°
xxxxxxxxx
11
xxxxxxxxx
9
xxxxxxxxxxxxxxx
12
13
+ 32 3 217 xx xx
15
6
+ 32 3 217 xx xx
[email protected]
US Health care providers
17
Electronic: Cigna PAYOR 62308
Paper: Cigna International • P.O. Box 15050
Wilmington DE 19850-5050 • USA
www.cignahealthbenefits.com
3
7
Preferred care network in the USA: Cigna HealthCare PPO
Start date
21
22
xx-xx-xxxxx (d-m-y)
SOS contract n°
xxxxxxxxx
Toll-free (US)
+ 32 3 217 xx xx
10
SOS
xxxxxxxxxxxx
14
Member coverage
RxBIN 017010 RxPCN 02160000
Issuer (80840)
20
For questions concerning cover and hospital invoices, please contact Cigna.
Card possession does not certify coverage. For inpatient services pre-authorisation is required. www.cignaenvoy.com
Toll-free (other)
Recto: Coordonnées pour les
assurés
1.
Logo de Cigna
2.
Adresse du site Internet
3.Nom
4.
Numéro de référence personnel
5. Numéro d'identification Cigna
6.
Date de début
7.
Numéro du compte
8.
Nom du compte
9.
Numéro de contrat auprès d'International SOS
(facultatif)
10.
Numéro de téléphone d’International SOS
(facultatif)
11.
Numéro de téléphone
12.Fax
13. Numéro gratuit aux Etats-Unis (facultatif)
14.
Numéro gratuit (facultatif)
15.
Adresse e-mail
16.
Boîte postale
Europe, Africa &
+ 32 3 293 18 11
Middle East
North & South + 1 305 908 92 11
America
Asia & Pacific + 603 217 814 11
19
+ 32 3 217 xx xx
16 P.O. Box xxxxx • 2140 Antwerpen • Belgium
Toll-free 1 866 428 3935
18
non-US Health care providers
[email protected]
[email protected]
Verso: Coordonnées pour les
professionnels de santé
17.
18.
19.
20.
21.
22. Adresse pour professionnels de santé basés
aux Etats-Unis
Numéro gratuit aux Etats-Unis
Information sur les garanties 'pharmacie'
Mentions légales et adresse du site Internet
Adresse du site Internet pour les professionnels
de santé basés en dehors des Etats-Unis
Numéros de téléphone régionaux
Bon à savoir
Votre carte d'affiliation est également
disponible en ligne sur vos pages web
personnelles et sur notre application mobile.
L'application est téléchargeable gratuitement sur l'App Store℠ et sur Google Play™.
Cherchez ‘Cigna Health Benefits’.
www.cignahealthbenefits.com
Cigna International Health Services BVBA • Plantin en Moretuslei 299 •2140 Antwerpen • Belgium • RPR Antwerpen • VAT BE 0414 783 183 • FSMA 13799 A-R
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