Prothèse dentaire

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Prothèse dentaire

CŒUR DE MÉTIER NOMENCLATURE
NOMENCLATURE CŒUR DE MÉTIER
Prothèse dentaire
fixée : cotations à retenir
cas limites qui pourraient générer
un litige, devrait se prémunir par
des radiographies précises ainsi
que par des photographies de la
dent. C’est la seule façon d’éviter
des contentieux inutiles et lourds
de conséquences. Voici certaines
cotations à retenir.
De nombreux chirurgiens-dentistes dans différents pays du monde, dissocient
TOUTES les étapes de réalisation prothétique, phase par phase… Qu’il s’agisse d’un bridge,
d’un inlay ou de toute autre prothèse, la nouvelle nomenclature permet
cette nouvelle approche, idéale pour éviter les contentieux et se faire justement honorer.
Les cotations
• Pose d’une infrastructure
coronaire (inlay-core)
POSE D’UNE INFRASTRUCTURE
CORONAIRE SANS CLAVETTE
SUR UNE DENT (INLAY-CORE)
Par Me Rudyard Bessis, Avocat à la Cour
Définition de l’acte
07.02.03.02
Pose d’une infrastructure
coronoradiculaire sans clavette
sur une dent [Inlay core]
Cotation CCAM : HBLD007
Cotation NGAP : SPR 57
Base remboursement NGAP : 122,55 €
Base remboursement CCAM non
opposable : 122,55 €
I
66 indépendentaire 122 l Novembre 2014
À l’exclusion de : restauration d’une dent
par matériau inséré en phase plastique avec
ancrage radiculaire (HBMD042)
Facturation : prise en charge limitée à
l’infrastructure coronoradiculaire métallique
coulée (HBQK061)
© iStockphoto / wildpixel
l est facile de résumer les prothèses fixées à deux parties les
plus pratiquées : l’inlay-core et
la couronne. Mais cela suffit-il
vraiment à expliciter chaque acte,
chaque geste thérapeutique effectué par le praticien ? Certainement
pas. C’est le raccourci utilisé par
tant de pratiquants de l’art dentaire qui crée un manque de compréhension auprès du public et des
dirigeants. Aujourd’hui tout doit
passer par la communication réglée comme du papier à musique.
Alors dire à un patient « Ma couronne est à tant d’euros » n’est vraiment plus conforme à la loi ainsi
qu’à la réglementation. Indiquer
le prix final du dernier geste thérapeutique et mettre un prix en parallèle, c’est oublier tout le travail
réalisé en amont. Ce serait pour
un architecte dire à son client : « À
la réalisation du dernier étage de la
tour construite pour vous, vous me
payerez tant de millions d’euros ».
Ce serait incohérent et dangereux.
Ensuite parce que si le patient est
lié par un contrat médical, rien
ne l’oblige d’aller au bout de sa
thérapeutique. La loi prévoit qu’il
peut interrompre à tout moment
ses soins et qu’il peut retirer son
consentement. Comment faire
alors pour se faire payer toutes les
heures passées à conceptualiser une
prothèse ? C’est au regard de cette
logique que nous ferons notre analyse. La CCAM donne certaines
précisions :
- La pose d’une prothèse dentaire
inclut sa conception, sa réalisation,
Attention à ne pas tomber dans les pièges de cotation
son adaptation et sa pose.
- La durée d’usage des prothèses dentaires n’est pas limitée ; la prise en
charge du renouvellement des prothèses dentaires est subordonnée à
l’usure des appareils ou des dents ou
à des modifications morphologiques
de la bouche.
- La couronne dentaire en équivalents minéraux inclut la couronne
dentaire céramocéramique.
- La couronne dentaire fixée dentoportée quand la dent ne peut être
reconstituée de façon durable par
une obturation.
- La ou les radiographies dont
la nécessité médicale est validée
scientifiquement sont conservées dans
le dossier du patient.
- La facturation : les couronnes sur
dents temporaires, les couronnes ou
dents à tenon préfabriquées, les couronnes ou dents à tenon provisoires,
les couronnes à recouvrement partiel
ne sont pas prises en charge.
En conclusion, une couronne ne
doit pas être cotée si la dent peut
être reconstituée de façon durable
par une obturation. C’est une appréciation subjective, une sorte de
piège d’appréciation dans lequel
il ne faut pas tomber. C’est pourquoi, chaque praticien, dans les
POSE D’UNE INFRASTRUCTURE
CORONAIRE AVEC CLAVETTE
SUR UNE DENT (INLAY-CORE
À CLAVETTE)
07.02.03.02
coronoradiculaire avec clavette
sur une dent [Inlay core à clavette]
À l’exclusion de : restauration d’une dent
par matériau inséré en phase plastique avec
ancrage radiculaire (HBMD042)
Facturation : prise en charge limitée à
l’infrastructure coronoradiculaire métallique
coulée (HBQK061)
Aucune interprétation de ces
textes n’est possible. La pièce
prothétique servant d’infrastructure doit être entièrement coulée
et donc être issue d’un laboratoire
de prothèses.
• La couronne provisoire
COURONNE PROVISOIRE
07.02.03.02
Pose d’une couronne dentaire
dentoportée transitoire
Cotation NGAP : HN
Base remboursement NGAP : NÉANT
opposable : NPC
Le tarif de la couronne provisoire doit être
déterminé avec tact et mesure. Une méthode
de calcul simple consisterait à évaluer le
temps de la taille, de la préparation de la dent
et de la réalisation de la couronne provisoire.
Le tout devra être comparé au temps restant
pour prendre une empreinte puis, dans une
séance ultérieure sceller la couronne définitive.
Le rapport 1 sur 2 ne semble pas incohérent.
• Les couronnes dentaires
COURONNE DENTAIRE
MÉTALLIQUE
07.02.03.02
dentoportée métallique
Cotation NGAP : SPR50
COURONNE DENTAIRE
MÉTALLIQUE
07.02.03.02
dentoportée céramométallique
ou en équivalents minéraux
Exemples de devis
compréhensible
de prothèse scellée
Toutes ces informations nous
poussent à totalement dissocier
nos actes inscrits à la nomenclature et bénéficiant de l’entente
directe de nos actes non pris en
charge.
Ainsi, prenons un exemple simple
d’une 12 qui serait à couronner
avec une reconstitution par un
inlay-core et une céramique
sur nickel-chrome :
• Lors de la première séance, vous
faites la préparation et la taille de
la dent, la mise en place d’une Dr Rudyard Bessis
dent provisoire, ainsi que l’em- • Avocat à la cour
preinte pour un inlay-core puis le
scellement de la dent provisoire ;
• Lors de la seconde séance, vous
descellez la dent provisoire (votre
assistante la nettoie pendant que
vous nettoyez le moignon), vous
posez l’inlay-core, vous modifiez
ou vous refaites la couronne provisoire, vous faites une nouvelle préparation coronaire ajustée et vous
prenez l’empreinte du moignon
pour la réalisation de la couronne
définitive puis vous scellez la couronne provisoire ;
• Lors de la troisième séance, vous
descellez la couronne provisoire
(votre assistante la nettoie pendant
que vous nettoyez le moignon),
vous faites l’essayage de la chape
métallique, vous prenez la teinte
et, si tout va bien, vous rescellez la
couronne provisoire ;
• Lors de la quatrième séance,
vous descellez la couronne provisoire (votre assistante la nettoie
pendant que vous nettoyez le
moignon), vous faites l’essayage
du biscuit, vous affinez la prise
de teinte et vous rescellez la
dent provisoire ;
• Lors de la cinquième séance,
vous essayez la couronne céramique et, si tout se passe correctement, vous la scellez avec un
ciment provisoire ;
• Lors de la sixième séance, vous
descellez la céramique scellée
avec un ciment provisoire (votre
assistante la nettoie pendant que
vous nettoyez le moignon), et, si
tout se passe correctement, avec
l’accord du patient, vous scellez la
couronne avec un ciment définitif.
• Lors de la dernière séance, vous
demandez au patient de conclure
indépendentaire 122 I Novembre 2014 67
son paiement et vous émettez une
feuille de soins avec le montant
total des honoraires, par exemple :
12 : HBLD007 (SPR 57) :
400 €(1) ;
12 : HBLD038 (SPR 50) : 700 €(2).
Agir ainsi constitue à mon sens
une erreur fondamentale. En effet, si vous globalisez au final le
coût de la couronne, cela signifie
d’abord que toutes les étapes de
la réalisation sont liées à la dernière séance de sorte que toutes
celles qui précèdent le scellement définitif de la céramique
ne sont pas et ne peuvent pas
être honorées et qu’elles sont ou
seraient « gratuites », c’est-à-dire
plus précisément, incluse dans
l’acte global dont la finalité reste
la pose de la prothèse définitive.
À supposer que cela ne soit pas
le cas, comment allez-vous vous
faire honorer si le patient ne vient
pas à son dernier rendez-vous et
qu’il parte avec la provisoire en
bouche et que tout le travail en
amont a été totalement réalisé, y
compris la phase de laboratoire ?
En général, en cas de contentieux
judiciaire, un expert est nommé
pour évaluer le coût du travail
effectué. Mais combien de temps
et combien d’argent seront-ils investis pour une telle démarche ? Il
faut être réaliste, dans la majorité
des cas, face à une telle situation,
les praticiens abandonnent toute
poursuite.
Le devis doit dissocier
toutes les étapes de
l’élaboration prothétique
À l’inverse, imaginons un patient
qui a payé la totalité de sa prothèse, mais qui désire, une fois les
provisoires posées, ne plus revenir
finir son travail alors que les empreintes sont faites et que l’élaboration prothétique au laboratoire a
été réalisée. Que va-t-on lui dire ?
Je ne vous rembourse rien, alors
que ses prothèses définitives ne
sont pas posées. Je vous rembourse
tout, alors que pratiquement tout
le travail a été effectué. Ou enfin,
je vous rembourse une partie, oui,
mais combien ? Ces situations
sont délicates. Ensuite, en agissant
de cette façon, vous liez le patient
pour toutes les étapes de la réalisation de la prothèse de sorte que le
contrat signé par lui devient une
contrainte, une obligation absolue
de se soumettre à toutes les séances
et d’accepter le travail entamé, de
gré ou de force, par contrainte s’il
le fallait, jusqu’à la finition de la
prothèse et le paiement à la fin de
l’ensemble de ce travail. Il ne faut
pas approuver ce raisonnement
pour plusieurs raisons. D’abord,
on ne peut imaginer contraindre
un patient qui veut cesser, en plein
milieu d’un ensemble de séances,
son travail prothétique quelle
que soit sa raison (motif familial,
raison professionnelle, problème
financier survenant pendant la réalisation du contrat prothétique,
volonté personnelle pour perte de
confiance ou autres motifs). Le
patient est libre de cesser sa relation avec son chirurgien-dentiste à
n’importe quelle étape de ses soins
ou prothèses. Cela est d’autant
plus vrai que la loi le lui permet.
En effet, l’article L. 1111-4 du
Code de la santé publique prévoit
que : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué
sans le consentement libre et éclairé
de la personne et ce consentement
peut être retiré à tout moment. »
Le patient est et reste libre de vous
quitter à tout moment. Cela est
une première raison.
La seconde raison est qu’on ne
peut imaginer que toutes les
étapes (de préparation du moignon, de taille, d’empreinte, de
réalisation de provisoire, de prise
de teinte, d’essayages …), soient
gratuites si, à la dernière séance,
le patient désire rompre ses relations avec son chirurgien-dentiste.
« Au revoir Docteur, je ne vous dois
rien puisque la céramique n’a pas
été posée. Merci, vous êtes très sympas, mais j’ai un cousin dentiste en
Auvergne qui va conclure le travail
que vous avez réalisé. Il ne me prend
pas cher car il n’a presque plus rien
« On ne peut imaginer
que toutes les étapes
(de préparation
du moignon, de taille,
d’empreinte, de réalisation
de provisoire, de prise
de teinte, d’essayages …),
soient gratuites »
à faire. À bientôt pour d’autres
soins ». Ces remarques seraient
purement inadmissibles tout autant que serait inadmissible de
contraindre par la force ou par la
pression le patient à finir son travail. La troisième raison est que la
notion d’acte global ne concerne
pas les couronnes provisoires qui
sont, de façon indiscutable, des
actes non pris en charge. Cela
est d’autant plus certain qu’il arrive que des patients trouvent la
provisoire très belle et suffisante
pour qu’ils arrêtent à ce stade leur
séance. C’est pourquoi, le devis
prothétique doit dissocier toutes
les étapes de l’élaboration prothétique ce qui permet de se faire
honorer poste par poste et laisse la
possibilité au patient de quitter le
cabinet à n’importe quelle phase
de l’élaboration prothétique sans
conflit avec le praticien. Voici
donc ce qu’il faudrait indiquer
sur son devis :
PRÉPARATION, LA TAILLE
DE LA DENT 12, MISE EN PLACE
D’UNE DENT PROVISOIRE
07.02.03.02
Cotation NGAP : HN
opposable : 200 € - NPC
POSE D’UN INLAY-CORE
SUR 12 AU TARIF DE 400 €,
À TITRE D’EXEMPLE
07.02.03.02
opposable : 400 € / 122,55 €
PRÉPARATION ET TAILLE DE
LA DENT 12 APRÈS POSE
D’UN INLAY-CORE, RÉFECTION
ET MISE EN PLACE DE DENT
PROVISOIRE. PUIS COULÉE
DES MODÈLES ET MONTAGE
DIRECTEUR SUR MOULAGE
D’ÉTUDE DES ARCADES
DENTAIRES : 200 € (3)
07.02.03.02
Montage directeur sur moulage
d’étude des arcades dentaires
Cotation CCAM : LBMP002
Cotation NGAP : HN
opposable : 200 € / NPC
12 : ÉLABORATION ET POSE
D’UN COURONNE CÉRAMOMÉTALLIQUE SUR NICKELCHROME : HBLD036
(SPR 50 + E.D.) : 300 € (4)
07.02.03.02
dentoportée céramométallique ou
en équivalents minéraux
opposable : 300 € / 107,50 €
Ainsi, les tarifs correspondent à
des prestations de service réalisées
au fur et à mesure de la conception finale (5).
Le patient honore chacune des
étapes et demeure libre de cesser
à n’importe quel moment sa relation avec le professionnel de santé,
conformément à l’article L. 11114 du Code de la santé publique.
Cette méthode évite aussi les litiges lorsque les patients cessent
leur relation au milieu d’une série de séances prothétiques sans
n’avoir rien payé à leur praticien.
Enfin, pour la dernière partie de
mon traitement, en général, j’évalue le montant de ma couronne
avec tact et mesure en fonction de
l’ensemble des remboursements
dont pourrait bénéficier mon patient. De sorte que les organismes
sociaux seront satisfaits de constater que le prix définitif de nos
couronnes est particulièrement
raisonnable et que leur objectif
est atteint.
Pour le patient, rien ne change car
la partie restant à sa charge est la
même. Pour nous, les tarifs aussi
n’ont pas changé.
Cependant, pour être en conformité avec les articles L. 162-2,
L. 161-33, L. 162-8 du Code de
la Sécurité sociale et 4.2.1 de la
Convention nationale des chirurgiens-dentistes, je ne porte sur les
feuilles de soins ou je ne télétransmets que les soins ou actes pris
en charges par les organismes sociaux. Pour tous les actes hors nomenclatures, je délivre une note
d’honoraires en inscrivant le détail
de mes prestations et leur coût.
Une méthode légale
Cette méthode n’était pas réglementaire au regard de l’ancienne
convention et avant que la loi n’en
dispose autrement.
Mais, en cas de conflit sur le montant des honoraires inscrits sur la
feuille de maladie par rapport
aux sommes réclamées pour des
soins effectués, mais non remboursables, la Cour de cassation
avait décidé : « Qu’il n’existe aucun
lien entre le manquement reproché
au chirurgien-dentiste dans l’établissement de la feuille de soins
et le défaut de remboursement de
ces soins à l’assurée, dès lors qu’il
s’agissait d’actes ne figurant pas
MANAGEMENT CŒUR DE MÉTIER
à la nomenclature générale et ne
pouvant donc être pris en charge
par la caisse »(6). Une distinction
était déjà faite entre les sommes
réclamées pour des soins effectués et les montants inscrits sur
les feuilles de soins.
Cette méthode peut être pratiquée pour tous les actes dont le
dépassement d’honoraires s’inscrit en E.D. Un exemple avec
descellement prothétique (la 12,
évoquée ci-dessus présente une
couronne céramique à refaire avec
un support de type inlay-core et
un traitement endodontique car
une nécrose est présente sur une
dent initialement vivante.
Le devis sera le suivant) :
DÉPOSE DE LA COURONNE
SUR 12
07.02.03.08
Dépose d’une couronne présente
en bouche
Cotation CCAM : HBGD027
Cotation NGAP : HN
opposable : 100 € - NPC (conditions
de prise en charge non remplies)
DÉPOSE DE L’INLAY-CORE
07.02.03.08
Dépose d’un inlay-core
Cotation CCAM : HBGD005
Cotation NGAP : HN
TAILLE ET MISE EN PLACE
D’UNE DENT PROVISOIRE ET
EMPREINTE POUR L’INLAY-CORE
07.02.03.02
Cotation NGAP : HN
opposable : 100 € - NPC
POSE DE L’INLAY-CORE,
RÉFECTION ET REBASAGE DE
LA PROVISOIRE, TAILLE ET
EMPREINTE MOIGNON EN PLACE
POSE DE LA PROVISOIRE
07.02.03.02
opposable : 280 € /122,55 €
COULÉE DES EMPREINTES,
MODÈLES D’ÉTUDE, MISE EN
OCCLUSION ET ANALYSES
07.02.03.02
Montage directeur sur moulage
d’étude des arcades dentaires
Cotation CCAM : LBMP002
Cotation NGAP : HN
RÉALISATION DE LA COURONNE
CÉRAMIQUE ET POSE
07.02.03.02
Pose d’une couronne céramique
opposable : 250 € / 107,50 €
Pour un bridge, un inlay ou toute
autre prothèse la pratique reste la
même. Il faut privilégier toutes les
étapes de réalisation prothétique
tout autant qu’un parodontologiste inscrit et évalue les différentes
étapes de son traitement, phase
par phase, de même que pour un
implantologiste… Beaucoup de
chirurgiens-dentistes dans différents pays du monde agissent de la
sorte. Pourquoi pas les praticiens
français aussi ? Cela fera cesser les
critiques de ceux qui affirment que
le prix des couronnes est « trop
cher » !
- 1, 2, 3, 4 : Le prix
indiqué n’est en
aucun cas un prix
conseillé. Il ne sert qu’à
illustrer l’exemple.
- 5 : D’autant que
la responsabilité du
praticien peut être
engagée pour chaque
étape de l’élaboration
prothétique en cas
de défectuosité de la
prothèse : voir à ce
sujet : P.R. Bessis,
Indépendentaire n°36,
mars 2006.
- 6 : Cass. civ. 1re,
4 avril 1984,
pourvoi n° 82-13.200.
Arrêt n° 352.
independentaire 31 Janvier 2013 71

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