Diabète - Longue Vie et Autonomie

Diabète et grand âge
Dr C Verny,
Unité de gériatrie aiguë, Bicêtre
Prévalence du diabète traité pharmacologiquement
en France en 2009, par âge et sexe
(3 remboursements d’antidiabétiques oraux ou insuline sur 1 an)
4,4 % ou 2,9 M de personnes diabétiques
65-74 ans: 14% 75 à 79 ans: 20% des hommes, 14% des femmes
En institution gériatrique : 13 à 20% des patients sont diabétiques
25%
Femmes
Hommes
15%
10%
5%
à
à
8
85 4
90 à 8
et 9
pl
us
79
80
75
à
74
69
70
64
59
à
à
65
à
à
60
55
à
54
49
50
45
à
44
39
40
34
à
à
35
à
29
30
à
à
24
25
19
20
14
15
9
à
10
à
5
à
4
0%
0
Prévalence du diabète
20%
Groupe d'âge
Ricci P et al. Bull Epidemiol Hebd 2010;42-43:425-431
Spécificités de la population diabétique
âgée
Population hétérogène +++
- durée d’évolution du diabète
- polymédications
- comorbidités
- statut fonctionnel
nutritionnel
cognitif
psychologique
social
Spécificités de la population diabétique
âgée
Prévalence importante des complications du diabète…
- microvasculaires (directement fonction de la durée d’évolution
du diabète)
- macrovasculaires (accumulation des facteurs de risque :
HTA, dyslipidémie, insuffisance rénale)
Et des complications plus spécifiquement gériatriques
- chutes, fractures
- déclin fonctionnel
- dénutrition
- troubles cognitifs, dépression
Vischer,Diabetes&Metab 2009
Une prise en charge difficile…
Difficultés dans le choix des objectifs et des modalités du
traitement
- espérance de vie, comorbidités
- surconsommation médicament, mais aussi « underuse »
- risque iatrogène augmenté
Difficultés dans l’organisation des soins et de la
surveillance
- dépendance fonctionnelle
- troubles cognitifs / démence
- isolement social
Conséquences du diabète chez les
sujets âgés
Kaplan-Meier survival curves
USA. 33000 sujets avec
Db récent, 65 à 95ans (75 ans)
Versus 33000 non db gr1
Incidence diabète sur 10 ans ds
gr1 : 24%
Gr2 = gr1 - les db incidents
Excès de mortalité de 10%
-2 ans d’espérance de vie
Bethel, M. A. et al. Arch Intern Med 2007;167:921-927.
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Impact du diabète sur la mortalité
Framingham Heart Study : les plus de 50 ans
diabétiques vivent 7 à 8 ans de moins que les non
diabétiques
(Franco, Arch Intern Med 2007)
Impact diminue avec l’âge mais reste significatif,
même après 85 ans
(Fagot-Campagna, Diabetes&Metab 2005)
Impact du diabète sur l’état de santé….
Diabète … à 50 ans …..
….. Obstacle au vieillissement réussi!!
- complications cardio-vasculaires
- complications microangiopathiques
œil
rein
- complications podologiques
- risque de dépression x 2, risque de démence x2
Impact du diabète sur l’état de santé….
Réussir le vieillissement malgré le diabète : possible?
Prise en charge globale de tous les facteurs de risque
vasculaire
Prise en charge précoce de l’hyperglycémie (le temps perdu
ne se rattrape pas!)
Education et surveillance
= ↓ incidence des complications µ et M angiopathiques
Et chez les diabétiques âgés?
Complications
du diabète
vieillissement
environnement
État de santé du
diabétique âgé
traitements
Histoire de vie
antécédents
Comorbidités
liées ou non
à l’âge
Diabète = facteur de risque de « fragilité » et de
« dépendance »
(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)
Sujet âgé
monopathologique
Sujet âgé fragile
DIABETE
Sujet âgé dépendant
Diabète = FR de fragilité et de dépendance
Nombre de comorbidités plus élevé chez le diabétique que
chez le non diabétique de même âge
Complications dégénératives du diabète
Impact plus « gériatrique » du diabète
- limitation fonctionnelle physique
- fréquence de la dépression
- impact cognitif
- fréquence de la dénutrition
Risque iatrogène
Les complications du diabète
33000 sujets de 65 à 95 ans en 1994, avec un diabète
diagnostiqué en 1994 / 33000 sujets non diabétiques
(Bethel, Arch Intern Med 2007)
Suivis 10 ans
db
Non db
IDM
26,5%
13,2%
IC
57,6%
34,1%
AVC
31,3%
19,1%
IRnC
21,2%
9%
↓ AV
5,3%
3,7%
Pb podo
72,8%
51,7%
Diabète et déclin fonctionnel moteur
(N. De Rekeneire, Diabetes Care 2003, SW Park, Diabetes 2006)
Health ABC study transversale : 3075 sujets de 70-79 ans, autonomes
- atteinte fonctionnelle infraclinique : marche <1mile, lever de chaise
impossible sans les mains, impossibilité de monter 20 marches
db / non db: RR=1,7, surtout qd HbA1c > 7%
ajustement sur données anthropométriques RR:1,54
ajustement sur comorbidités: RR:1,4
Etude de la qualité musculaire = force / masse musculaire :
masse musculaire augmentée chez les diabétiques (BMI)
qualité musculaire diminuée chez les diabétiques
d ’autant plus si HbA1c > 8% et/ou durée d ’évolution du diabète
> 6 ans
Hypercatabolisme protéique? Cytokines inflammation (IL6; TNFα)
délétères sur muscle?
Diabète et déclin fonctionnel moteur en pratique…
Diabète = facteur de risque de chutes et de fractures
- retentissement musculaire du diabète… mais aussi
hypotension orthostatique dysautonomique et/ou iatrogène
↓ acuité visuelle
neuropathie périphérique, déformations pieds, polymédication…
Complications rhumatologiques, neurovasculaires
Diabète = facteur de moins bonne récupération fonctionnelle après
fracture du col ( Lieberman, Disabil Rehabil 2007)…
diabète = FR d’institutionnalisation chez les non déments (Andel, J Aging
Health, 2007)
Diabète et déclin fonctionnel en pratique…
Etude cas/témoins chez 403 diabétiques vs 403 non diabétiques de 75 ans
en moyenne: (médecine générale) (Sinclair Diabetes Care 2008)
diabétiques
non diabétiques
En institution
7%
4%
Barthel entre 0 et
5 / 20
4%
1%
Barthel entre 6 et
11 / 20
4%
2%
Médiane IADL
0,5
5
Aide technique
pour marche
46%
31%
Diabète et déclin cognitif
(bauduceau diabetes&Metabolism 2005;Bruce Diabetes Care 2008;
Qiu JAGS 2006; Gold Diabetologia 2007; Sakurai JAGS 2006)
Etudes longitudinales : Diabète = facteur de risque
- de déclin cognitif accéléré
- de démence (RR = 2)
Liens ?
- diabète = FR de pathologie cérébrovasculaire
- atteinte microvasculaire
Profil cognitif particulier?
- description atteinte fonctionnelle et atrophie hippocampique
- profil sous cortico-frontal avec atteinte visuospatiale et troubles
des fonctions exécutives
Relation avec l’équilibre glycémique (hypo / hyper) ???
Les autres complications du diabète
(Vischer, Diabetes&Metabolism 2009)
Diabète associé à une forte prévalence d’incontinence urinaire, surtout
chez la femme (neuropathie, équilibre médiocre du diabète
polyurie…et incontinence?)
Diabète = facteur de risque de dépression et interactions délétères entre
les 2…
Le diabétique âgé est à risque de dénutrition
- régime inadapté
- traitement inadapté
- activité physique insuffisante
- hospitalisations plus fréquentes
- mauvais état bucco-dentaire
Objectifs de la prise en charge
Objectif global de la prise en charge
Maintien ou amélioration de l’autonomie et de la
qualité de vie+++
Prise en charge diabétologique indissociable de la
prise en charge gériatrique
Traitement de l’hyperglycémie ne peut se concevoir
qu’au sein de la prise en charge globale!
nécessairement individualisée +++
Le diabétique âgé est à haut risque
cardiovasculaire
= > 20% de risque d’IDM dans les 10 ans
=> risque d’AVC x 2
=> risque d’artérite des MI x 10
80% sont HTA,
50% sont dyslipidémiques
Clairance créatinine < 60 ml/min = FR vasculaire+++
Surveillance+++ clinique, ECG, échodoppler, recherche
d’ischémie myocardique silencieuse…adaptée à chaque
patient!
Prévention cardiovasculaire
Un des objectifs prioritaires de la prise en charge du
diabétique âgé +++
Comment?
- ne pas passer à côté des situations de prévention
secondaire
- surveillance clinique et échodoppler (TSA et AMI)
- évaluation correcte du risque vasculaire
- HbA1C optimale pour prévention cardiovasculaire?
- Place de l’aspirine?
- Traitement de l’HTA et statine ?
Evaluation du risque vasculaire
Situations de prévention CV 2aire ou risque
équivalent:
-atcd cardiovasc : maladie coronaire avérée, AVC, AMI stade
2 et plus
-Patients sans atcd CV mais :
- atteinte rénale: albuminurie >300mg/24h ou
Cockroft < 60 ml/min
- diabète depuis >10 ans et au moins 2 autres FR (dont
âge, µalbu, HTA, tabac, HDL < 0,40)
Equilibre glycémique et prévention des
complications du diabète
ACCORD: pas de traitement intensif pour le diabète
de type 2 évoluant depuis longtemps
ADVANCE: traitement intensif prévention
principalement des complications
microangiopathiques
VADT: rapport bénéfice / risque de l’intensification
non favorable pour les diabètes anciens et
compliqués
Prévention CV chez le diabétique âgé
L’effet de l’amélioration du contrôle glycémique diminue
avec l’ancienneté du diabète
Effets réduits chez les sujets les plus âgés
Amélioration du pronostic cardiovasculaire chez les
diabétiques âgés : passe par une optimisation du contrôle
glycémique….quand ils sont encore jeunes !
Traitement de l’HTA+++
Statine ?
Antiagrégants plaquettaires ?
Traitement de l’HTA chez le diabétique
Association diabète et HTA : ↑considérable du risque vasculaire et du risque
rénal +++
Traitement de l’HTA chez le diabétique : diminue l’incidence des événements CV,
de la mortalité cardiovasculaire, et de la mortalité globale en fonction des
études
Traitement de l’HTA chez le diabétique : retarde l’apparition de la
microalbuminurie, de la protéinurie, de l’insuffisance rénale
Objectifs < 140/80. Difficiles à atteindre. Plurithérapie le + svt nécessaire. Intérêt
des ARA2
CHEZ LE SUJET AGE??? Rapport bénéfice / risque???
Zanchetti, J Hypertens 2002, 20: 2099
Maintien de l’autonomie visuelle
Prévention primaire
- bénéfice contrôle strict de la glycémie : 8 - 10 ans
qd aucune atteinte : risque de devenir aveugle dans
les 10 ans < 5%,
Prévention secondaire
bénéfice du contrôle gly … chez < 75 ans : oui…
après : probable! + traitement HTA
Surveillance ++ par fond d’œil 1 / an ….
Mais autres facteurs de handicap visuel chez
le diabétique âgé…
Cataracte (40% des diabétiques âgés)
Risque X 3 entre 50 et 69 ans, X 2 après 70 ans
Glaucome (7% des diabétiques âgés)
Dégénérescence maculaire liée à l’âge (28%)
Examen ophtalmologique complet+++ et traitement des
pathologies associées
Complications podologiques
(Hamalaïnen, J Intern Med 1999)
Taterstall : « le SA et son pied sont divorcés: il ne peut
le voir, le toucher et il ne le sent pas »
Taux d’amputation:
< 44 ans : 12 / 100000db
> 65 ans : 100 / 100000db
Age = FR indépendant ++
Prévention du risque podologique
Repérer les patients à risque +++
Eduquer patient / entourage / soignant
Déterminer qui s’occupe des pieds
prescrire des soins de pédicurie+++
Gradation du risque podologique
grade 0 : pas d’artérite ni de neuropathie
grade 1 : non perception du monofilament (sous
têtes méta + pulpe gros orteil): risque x 5 /an
grade 2 idem + artérite ou troubles morphostatiques
risque x 10/an (4 séances pédicurie remboursées/an)
grade 3: atcd d’ulcération chronique > 3 mois:
risque x 25/an (6 séances pédicurie remboursées/an)
Prise en charge globale
Prise en charge et prévention des complications
gériatriques du diabète+++
En fonction de l’évaluation globale
- chutes
- dénutrition
- dépression
- troubles cognitifs….
Le diabétique âgé est à risque iatrogène+++
Polymédication+++
Altération de la fonction rénale+++
Troubles cognitifs passés inaperçus…
attention aux hypoglycémies!!
Attention à l’hypoTA ortho
Mais il est aussi à risque de « laxisme thérap »
….
Les hypoglycémies sont-elles fréquentes chez les
diabétiques âgés?
• Les études manquent dans le grand âge
• Pb de définition : seuil biologique? Seuil clinique? Notion
d’hypoglycémies « sévères »
• Pb de méthodologie : le plus souvent, informations rétrospectives par
l’interrogatoire
• Dans toutes les études: âge = FR d’hypoglycémie sévère
• Etude GERODIAB
987 diabétiques T2, ≥ 70 ans :
Dans les 6 mois précédant l’entrée dans l’étude, 33,6% des patients
rapportent au moins 1 hypo
(Doucet, Diabetes&Metab 2012)
Modifications des seuils de perception des symptômes
(Matika, 1997)
Impact cognitif de l’hypoglycémie + important et plus durable chez SA
Seuil glycémique identique entre perception des symptômes et
dysfonction cognitive difficultés de réaction?
Le sujet âgé est à risque d’hypoglycémie grave asymptomatique
Facteurs de risque d’hypoglycémies
Etude rétrospective de cohorte, 19932 patients ≥ 65 ans, sous
insuline ou sous sulfamides. Hypo sévères :
- 1,23 / 100 patient-années sous sulfamides
- 2,76 / 100 patient-années sous insuline
Facteurs de risque :
- Âge > 80 ans (RR=1,8)
- Mois suivant la sortie d’une hospitalisation (RR=4,5)
- Longueur de l’ordonnance: ≥ 5 médicaments …
(Shorr, Arch Intern Med 1997)
Facteurs de risque d’hypoglycémies
Mais aussi:
- Altération de la fonction rénale…
- Dénutrition…
(review by Lassmann-Vague, Diabetes&Metab 2005)
Et surtout, les troubles cognitifs et / ou démences !
Etude des vétérants : 498000 db ≥ 65 ans
Fréquence d’hypo la plus basse = 4%, pour les patients avec fonctions
cognitives normales, sans tt antidiabétique
Fréquence la plus élevée pour les déments ≥ 65 ans sous insuline seule
(27%) et pour les déments ≥ 75 ans sous insuline + SH (27%)
(Feil, J Am Geriatr Soc, 2011)
Les troubles cognitifs favorisent les
hypoglycémies / sévères
- Dysfonction exécutive : incapacité du patient à gérer seul
son traitement
- Troubles du jugement : irrégularité des repas
- Absence de reconnaissance des signes d’hypoglycémie
- Difficultés d’éducation : quasi impossibilité
d’apprentissage
- Schémas insuliniques inadaptés ?
- Objectifs glycémiques inadaptés?
Plus l’objectif HbA1c est strict, plus le risque
hypo est important
(Etude VADT. N Engl J Med 2009)
Conséquences des hypoglycémies chez les
diabétiques âgés
- Conséquences cardio-vasculaires
- IDM
- troubles du rythme
-AVC …
- Conséquences neurologiques
- syndrome confusionnel aigu
- confusion « chronique » liée à hypo répétées
-Augmentation du risque de démence?
Prévention des hypoglycémies
Evaluation correcte de la fonction rénale
Respect des contre-indications et des
précautions d’emploi
Vérification systématique du risque
d’interactions médicamenteuses
Education des patients et de leur entourage
répartition glucides en fonction du schéma
Diabétiques âgés = population hétérogène ++++
Evaluation globale nécessaire!
Diabète = facteur de risque de « fragilité » et de
« dépendance »
(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)
Sujet âgé
monopathologique
Sujet âgé fragile
DIABETE
Sujet âgé dépendant
Prise en charge du diabétique âgé
Tout repose sur l’évaluation gériatrique!
- Patient monopathologique?
Objectifs et prise en charge non différents des plus jeunes
- patient fragile (polypatho, troubles cognitifs, pas complètement
autonome…)
Objectifs = freiner l’évolution vers la dépendance
- patient « dépendant »?
Objectifs = éviter les complications métaboliques aiguës et rechercher
le confort (sympômes++)
Patient autonome, monopathologique
(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)
Objectifs
Prévention des complications du diabète CV et µangiopathiques
Moyens
Suivi des recommandations générales
Objectifs thérapeutiques
HbA1C , PA , LDLc sous contrôle
Règles hygiénodiététiques
Surveillance
Selon recommandations
Prise en charge du diabétique âgé « fragile »
(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)
Objectifs
Prévention des incapacités et de la dépendance
Stratégie de prévention guidée par l’évaluation gériatrique globale
- chutes
- dénutrition
- dépression et troubles cognitifs
prévention des complications iatrogènes
- objectif glycémique raisonnable
- objectif tensionnel: PA < 140/80 voire 150/90 sans hypoTA orthostat
- évaluation correcte de la fonction rénale
- répérer l’incapacité du patient à gérer seul son traitement
Prévention de l’hyperosmolaire
Prise en charge du diabétique âgé « dépendant »
Objectifs
éviter les complications métaboliques aiguës et rechercher le confort
(sympômes++)
Les moyens
Surveiller l’état d’hydratation, prévention de la dénutrition, attention à
la dépression
Objectif glycémique = pas d’hypoglycémie, pas de glycosurie…mais
renforcer la surveillance en cas de problème aigu intercurrent.
Attention aux contre indications des médicaments, et ne pas passer à
côté de la surveillance!
Insulinothérapie de confort (1 ou 2 injections par jour)
Prise en charge de l’hyperglycémie
2012 : Traduction par la SFD de la prise de
position émise par l’ADA et par l’EASD sur la
prise en charge de l’hyperglycémie chez les DT2:
Une stratégie centrée sur le patient…..
2013: recommandations HAS et ANSM:
L’objectif glycémique doit être individualisé en
fonction du profil des patients…
Objectifs glycémiques…
(HAS-ANSM, janvier 2013)
• Patients diabétiques de type 2 en général: HbA1C < 7%
• Pour les patients diabétiques de type 2
* avec comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie <5ans
* ou avec des complications macrovasculaires évoluées
* ou avec un diabète évoluant depuis plus de 10 ans (HbA1C > 7%
difficile à obtenir sans risque hypo)
* ou patients avec insuffisance rénale sévère ou terminale (cl < 30)
HbA1c < 8%
Equilibre glycémique
Fonction rénale, interactions médicamenteuses
Etat nutritionnel, cognition, autonomie, dépression…
ADA - EASD 2012
Neumilles, Am J Geriatr Pharmacother 2009
Recommandations pour la pratique clinique 2011 du groupe de
travail européen du diabète de type 2 de la personne âgée.
(diabetes&Metabolism, 2011; 37: 1-13)
Contrôle de la glycémie:
-
Diabétique de type 2 sans autre comorbidité majeure:
objectif = HbA1C autour de 7 – 7,5% , GAJ autour de 6,5-7,5 mmol/l
-
Diabétique de type 2 fragiles (dépendants, plusieurs comorbidités,
patients institutionnalisés, déments)
objectif = HbA1C 7,5% - 8,5%, GAJ autour de 7,6 – 9 mmol/l
Objectifs glycémiques…
(HAS-ANSM, janvier 2013)
• Personnes âgées de 75 ans et plus:
* personnes âgées « vigoureuses », avec espérance de vie jugée
satisfaisante, même cible que les plus jeunes
* Personnes âgées « fragiles » HbA1C ≤ 8%
* personnes âgées dites « malades », dépendantes, objectif = éviter les
complications aiguës liées au diabète:
glycémies préprandiales entre 1 et 2g/l
HbA1c < 9%
Traitement de l’hyperglycémie
2012 : Traduction par la SFD de la prise de
position émise par l’ADA et par l’EASD sur la
prise en charge de l’hyperglycémie chez les DT2:
Une stratégie centrée sur le patient…..
Physiopath du diabète T2 et
possibilités thérapeutiques (1)
Insulinorésistance
- hépatique : ↑ PHG  métformine
Altération insulinosécrétion
- altération pulsatilité
- disparition phase précoce
- ↓ masse cellules β (apoptose)
 sulfamides, glinides
Physiopath du diabète T2 et
possibilités thérapeutiques (2)
Anomalies glucagon :
- ↑ glucagon à jeun
- ↓ inhibition du glucagon après charge en
 analogue du GLP1 (glucagon like peptide)
glucose
anti DPP4 (↓ dégradation des incrétines GLP1 et GIP =
glucodependent insulinotrop peptide)
Inhibiteurs des α glucosidases intestinales
Insuline
Les ADO chez les diabétiques âgés
Pas de contre indication liée à l’âge seul, mais strict respect des contreindications et des précautions d’emploi!
Réévaluation répétée de l’état médical du patient (toujours les mêmes
objectifs? Toujours pas de contre-indication?)
Interruption au moins transitoire des ADO dès que pathologie aiguë
intercurrente sévère
Symptomatologie nouvelle sous ADO, d’étiologie non évidente = liée aux
médicaments jusqu’à preuve du contraire +++
Metformine
Traitement de choix du diabète de type 2
- bénéfice en terme de morbi-mortalité cardio-vasculaire (étude
UKPDS, prospective, contrôlée mais sujets trop jeunes!
Cohorte REACH: bénéfice jusqu’à 80 ans : Roussel, Arch Intern Med 2010)
- Pas de risque d’hypoglycémie
- Elimination rénale:
entre 30 et 60 ml/min, pas plus de 1500 mg/j
surveillance de la fonction rénale et attention chez les fragiles!
- effets secondaires digestifs et attention à l’anorexie chez le patient
âgé
- problème de l’acidose lactique ??
Les insulinosécréteurs
Les sulfamides
- Prévention des hypoglycémies+++
- éducation, patient, entourage, soignant
- évaluation correcte et répétée de fonction rénale
- arrêt si clairance < 50-30 ml/min ou si repas irrégulier
- attention aux interactions médicamenteuses
Les glinides
-1/2vie courte, élimination biliaire
- après 75 ans ? Cinétique?
Doucet, Diabetes&Metab 2005
Les autres antidiabétiques
Les inhibiteurs des α glucosidases intestinales:
- action sur la glycémie post prandiale
- pas d’hypoglycémie
- pas de passage systémique
- intolérance digestive fréquente, liée à son mode d’action
AntiDPP4 et analogues du GLP1
Les « pro incrétines »
« incrétines » :
- GLP = Glucagon like peptid type 1
↓ sécrétion de glucagon et ↑ insulinosécrétion
retarde la vidange gastrique
↑ sensation de satiété
- GIP = peptide insulinotrope glucodépendant
↑ insulinosécrétion
Ces 2 hormones sont gluco-dépendantes +++
DPP4 = dipeptidyl peptidase: enzyme qui dégrade et inactive les
incrétines
Les « pro incrétines »
2 types de médicaments:
les inhibiteurs de la DPP4: restaure les taux
physiologiques de GLP1 et de GIP
- ↑ GLP1
- ↑ GIP
les analogues du GLP1
- ↑ GLP1 (taux pharmacologiques)
L’insulinosécrétion est dépendante de la glycémie ++++
Les analogues du GLP1
Exenatide: Byetta° 2 injections sous-cutanées /jour
Liraglutide: Victoza° 1 injection Scut /j
↓ sécrétion de glucagon
retarde la vidange gastrique
augmente la sensation de satiété…, poids….
CI =
Irénale
gastroparésie diabétique
Indications HAS : bithérapie avec met ou sulf
trithérapie avec metformine et sulfamide
Chez le sujet âgé ???
Les inhibiteurs de la DPP4
(Bourdel-Marchasson, Hospital Practice 2011;39)
Contrairement aux analogues du GLP1:
- pas d’effet sur la vidange gastrique
- pas de diminution significative du poids
- pas d’effet secondaire gastro-intestinal majeur
Pharmacocinétique variable en fonction des molécules
Pas d’étude de morbi-mortalité
Les inhibiteurs de la DPP4
sitagliptine = Januvia° 100mg/j en une prise
Elimination : 70% sous forme inchangée dans urines
CI dans IR modérée et sévère….
pas d’étude spécifique chez le sujet âgé
vildagliptine = Galvus° 100 mg/j en 2 prises
Métabolite inactif, éliminé par les urines.
Etude chez clairance < 50 ml/min avec 50mg /j
Rares cas d’hépatite : CI si > 3N avant traitement et
surveillance tous les 3 mois la première année
Etude spécifique chez les > 75 ans (77ans): efficacité et tolérance
comparable à celles chez les plus jeunes (constipation, céphalées)
saxagliptine = Onglyza° 5 mg/j en 1 prise
CYP3A4 attention aux interactions médicam
Pas d’étude spécifique chez le sujet âgé
Stratégie thérapeutique?
(reco européennes, Diabetes&Metabolism 2011;37
Reco HAS – ANSM 2013)
Objectif glycémique individualisé
A la carte….
Metformine à chaque fois que possible
+ insulinosécréteur (sulfamide hypo, glinide)
Ou, si risque hypo trop important, antiDPP4
Quand et comment passer à l’insuline chez les sujets
âgés?
Quand?
- A l’occasion d’un épisode aigu
- Objectif non atteint avec les ADO
- Contre indication des ADO (insuffisance rénale)
- polypathologie instable
- dénutrition protéinoénergétique
- autogestion du traitement oral impossible
Comment?
Tous les schémas sont possibles… mais à adapter à
l’autonomie du patient et à l’organisation des soins
SA fragile, non autonome
objectif = pas d’hypo, HbA1C < 8-8,5% (gly préprandiale
entre 1,6 et 1,8)
En théorie : pas de différence entre NPH et analogues lents?
Intérêt analogues lents : 1 injection /j
Intérêt NPH : 2 passages IDE/j, dissociation des besoins jour
et nuit…
Sujet âgé autonome non fragile
objectif = HbA1C < 7-7,5% (gly préprandiales entre
1,4 et 1,6)
Efficacité en théorie :
basal-bolus (4inj/j)
> NPH ou premix x2
> 1 injection d’analogue …
Education+++
Et toujours…..
- Réévaluation répétée des objectifs des soins
- Réévaluation répétée du rapport bénéfice / risque
de chaque médicament
- Ne pas hésiter à revoir à la baisse le traitement,
voire l’arrêter, si l’HbA1C est trop basse!
- Etre très prudent quand le diabète évolue depuis
longtemps
Importance de l ’évaluation globale
Evaluation diabétologique
Evaluation gérontologique
==> pour chaque diabétique âgé :
- fixer les objectifs glycémiques
- organiser les soins au quotidien
- organiser le suivi