Fiche d`inscription pour les cours de Coran et Langue Arabe (à

Fiche d’inscription pour les cours de Coran et Langue Arabe
(à remplir en majuscule)
Nom de l’élève : ………………………………………………………………………
Prénom de l’élève : …………………………………………………………………...
Date de Naissance : ……………………………………………………………………….
Nom et Prénom du responsable légale (si l’élève n’est pas majeur) :
………………………………………………………………………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………………...
Numéros à joindre : -Portable : ……………………. –Fixe : …………………….
Email :………………………………………………………………………………...
Signature de l’élève ou du responsable légale, engageant l’élève à respecter le règlement intérieur ci-joint
Fait à la Verrière le
… /… / ……..
Signature :
Autorisation parentale pour mineur
Je soussigné (nom et prénom du responsable légale)…………………………………………………
.agissant en qualité de (père / mère, à préciser)…………………..……… autorise mon fils (prénom et nom
de votre enfant à préciser)……………………………………….. à participer au cours dispensés à la
mosquée de la Verrière. Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Fait à la Verrière le
… /… / ……..
Signature :
Responsabilité
L’association Sibaway décline toute responsabilité en cas d’accident survenu en dehors des heures des
cours et à l’extérieur de l’établissement.
Pendant son trajet (domicile-mosquée-domicile), l’enfant est sous la responsabilité entière des parents.
J’autorise Sibaway à faire donner en mon nom, les soins que nécessiterait l’état de l’enfant et qui seraient
décidés par le corps médical, l’enfant sera dirigé vers l’hôpital le plus proche.
Fait à la Verrière le
… /… / ……..
Signature :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Réservé à l’administration: