dossier d`inscription 2011-2012

CLERMONT HOCKEY SUB
Club affilié à la Fédération Française d’Etudes et des
Sports Sous-marins
Stade nautique Pierre de Coubertin – Place Pierre de Coubertin
63 000 CLERMONT-FERRAND
Photo
d’identité
E-mail : [email protected]
Site internet : www.clermonthockeysub.fr
Demande d’adhésion – Saison 2011 / 2012
Pour être membre du CHS, vous devez, pour chaque nouvelle saison sportive, vous acquitter des
formalités d’inscription ou de réinscription.
NOM :………………………………………… Prénom : ………………………………….
Date de Naissance : …..…/…..…./…..…
Adresse :………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………… Ville :……………………………………………………..
Tél. fixe : …………………………………….. Tél. portable :……………………………….
E-mail : ……………………………………………….@...........................................................
Pour les mineurs : Nom – Prénom du représentant légal :…………………………………….
Rappel de sécurité : il est interdit de se mettre à l'eau si aucun encadrant (diplômé
FFESSM) n'est présent sur le bassin.
Je m'engage à respecter les statuts et Signature de l’adhérent :
Ou du responsable légal si l’adhérent
règlements de la FFESSM et du CHS.
est mineur (dans ce
cas, préciser : père, mère, tuteur, etc…)
Fait à ………………..
Le …………………
VOTRE DOSSIER D’ADHESION EST-IL
COMPLET ?
Demande d’adhésion
Certificat médical type complété par un
médecin du sport ou agréé FFESSM
1 photo d’identité
Un chèque du montant de la cotisation à
l’ordre du Clermont Hockey Sub
CALCUL DE VOTRE COTISATION ANNUELLE
-Cotisation annuelle :
…..............…..……………………€
-Assurance Individuelle Complémentaire :
…..............…..……………………€
-Carte Piscine :
L’autorisation parentale pour les mineurs
La photocopie de la licence si vous ne la
prenez pas au CHS.
…..............…..……………………€
Autorisation de droit à l’image
Montant à régler : …….…….€
Siège social : Clermont Hockey Sub - Stade nautique Pierre de Coubertin – Place Pierre de Coubertin
63 000 CLERMONT-FERRAND
N° d’affiliation à la FFESSM : 14630380
CLERMONT HOCKEY SUB
Club affilié à la Fédération Française d’Etudes et des Sports Sous-marins
Stade nautique Pierre de Coubertin – Place Pierre de Coubertin
63 000 CLERMONT-FERRAND
E-mail : [email protected]
Site internet : www.clermonthockeysub.fr
Tarifs – Saison 2011 / 2012
Cotisation annuelle (licence incluse) :
Adulte
Etudiants, chômeurs (fournir une attestation de situation)
86,65 €
71,50 €
- 16 ans
58,20 €
- 12 ans
45,30 €
Membre extérieur adulte (fournir la photocopie de la licence)
50
€
Assurance individuelle complémentaire (voir le tableau des garanties) :
Piscine*
10,50 €
Loisir 1**
18,50 €
Loisir 1 Top
36,50 €
Loisir 2**
29,50 €
Loisir 2 Top
47,50 €
Loisir 3**
51
€
Loisir 3 Top
78
€
Renseignez vous auprès de votre assureur pour la pratique du Hockey subaquatique en compétition.
Nous vous recommandons fortement de souscrire à une assurance individuelle car vous ne serez pas
couvert en cas d’accident sans tiers responsable.
* convient pour le hockey subaquatique et les activités de la FFESSM en piscine exclusivement.
** convient pour l’ensemble des activités de la F.F.E.S.S.M pratiquées en piscine et en milieu naturel.
Carte piscine (imposée par Clermont Communauté) :
2
€
Informations – Saison 2011 / 2012
Pour la pratique du hockey subaquatique en compétition, il est impératif de prendre la licence au CHS
et d'avoir l'assurance complémentaire (dans le cas contraire, fournir un certificat d'assurance pour la
pratique du hockey subaquatique en compétition).
Dossier d'inscription à retourner complet à
AVANT le samedi 1 octobre 2011
Mr Frédéric BOURGEOIS
4 Av 1ère Armée Française Rhin Danube
63400 Chamalières
Partie réservée au C.H.S.
Complet
Inscription prise par :……………………….
Date de réception du dossier :………………
Incomplet
Carte d’accès remise le : …..../........../…….
Numéro licence FFESSM
…………………………………………….
Siège social : Clermont Hockey Sub - Stade nautique Pierre de Coubertin – Place Pierre de Coubertin
63 000 CLERMONT-FERRAND
N° d’affiliation à la FFESSM : 14630380