Commission Administrative Paritaire Imprimé de saisine

Commission Administrative Paritaire
Imprimé de saisine
DISPONIBILITE
(sur demande)
(cet imprimé contenant 2 pages peut être imprimé en recto-verso)
Catégorie :
o Disponibilité initiale
oA
oB
oC
o Renouvellement
Références :
• Loi n°84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale
(art. 55)
• Décret n°86-68 du 13 janvier 1986 relatif aux positions de détachement, hors cadre, de disponibilité et de
congé parental des fonctionnaires territoriaux
Rappel : La disponibilité est la situation du fonctionnaire qui cesse d'exercer son activité professionnelle pendant
une certaine période. Il est placé temporairement hors de son administration d'origine et cesse de bénéficier de
sa rémunération et de ses droits à l'avancement et à la retraite.
Consultez la fiche statut
COLLECTIVITE :........................................................................................................................
AGENT :
Nom d'usage : ......................................................Nom de naissance : .........................................
Prénom :......…........................................................................................................................
Date et lieu de naissance : …….....................................................................................................
N° Sécurité Sociale : …..............................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................
PIECES A JOINDRE
A défaut de transmission de l'ensemble des pièces, le dossier ne pourra être présenté en séance.


Courrier de demande de l'agent (modèle ci-joint)
Dernier arrêté correspondant à la dernière situation dans sa collectivité d'origine
Personne chargée du dossier : …..................................................................................................
Qualité :................................................................................................................................
Ligne directe : …......................................................................................................................
Adresse mail ….........................................................................................................................
DEMANDE DE DISPONIBILITE
SITUATION DE L’AGENT DANS L’ADMINISTRATION D’ORIGINE
Date de la dernière
situation
Au :
....../......./.......
Nom de l'administration
Grade occupé :
Catégorie
Grade
A / B / C (cochez la réponse)
Échelon
I.B / I.M
Reliquat d'ancienneté
DEMANDE DE LA COLLECTIVITE
□ Pour convenances personnelles (par période de 3 ans maximum dans la limite de
10 ans sur l'ensemble de la carrière)
Type de disponibilité
□Pour créer ou reprendre une entreprise (dans la limite de 2 ans sur l'ensemble de
la carrière)
□ Autres à préciser:
Durée de la demande
de disponibilité
Date d'effet
Durée totale des
disponibilités déjà prises
(sur l'ensemble de la
carrière)
Date et signature de l'autorité territoriale
…./…./ ….
VISA DU SERVICE
(zone grisée réservée au service Statuts-Rémunération du CDG35)
Nom du gestionnaire
Visa référent
Pièces manquantes et date de relance
-
Date séance CAP :
Nom / Prénom agent
adresse
Date
Nom collectivité
adresse
Objet : demande de disponibilité (pour convenances personnelles / pour créer ou reprendre une entreprise /
ou / pour effectuer des études et des recherches)
Madame, Monsieur,
J'ai l'honneur de solliciter une disponibilité pour (choisir le motif de la disponibilité) :
•
•
•
convenances personnelles
pour création /reprise d'entreprise
pour effectuer des études et des recherches
pour une durée de ….................................. à compter du …................................
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Signature de l'agent