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ERGOTHÉRAPIE EN PÉDOPSYCHIATRIE ERT-2421 Nathalie Valois, ergothérapeute HRDP Emmanuelle Cloutier, ergothérapeute HRDP 14 novembre 2014 Plan de cours Introduction L’ergothérapie en pédopsychiatrie De la psychodynamique à la théorie de l’attachement Où? Quand? Quoi? Problèmes de santé mentale et psychopathologie Notions de psychopathologie développementale Survol psychodynamique: Freud, Winnicot, Bowlby et les autres Théorie de l’attachement Patrons d’attachement et diagnostics psychiatriques Modèle de participation sociale Mise en contexte Bases théoriques Continuums fonction-dysfonction L’évaluation en ergothérapie Postulats de changement/les clés de l’intervention Considérations générales Introduction Qu’est-ce qu’un schème de référence ? Théorie Schèmes de référence (connaissances) (organisation des connaissances) Pratique L’ergothérapie en pédopsychiatrie Où? Lieux de pratique Ergothérapie santé mentale enfant Hôpital psychiatrique (très rare) Hôpital général ou pour enfants (équipe pédopsychiatrique, clinique de développement, clinique TED) CLSC Centre de réadaptation physique (CRDP) ou intellectuel (CRDI) École Clinique privée Centre Jeunesse Type de pratique varie selon le milieu qui détermine le mandat Quand? Principales préoccupations parentales chez le jeune enfant: Développement du langage Difficultés comportementales Médecin de famille Psychologue Orthophoniste Ergothérapeute Quoi? Demandes souvent adressées à l’ergothérapeute Questions concernant: Traitement de l’information sensorielle Développement moteur (surtout motricité fine) Alimentation (sélectivité, déglutition) Fonctionnement à la maison, à l’école, à la garderie (habituellement lorsqu’il y a présence de difficultés comportementales et qu’un problème de développement est soupçonné) Et la santé mentale dans tout ça? Problèmes de santé mentale et psychopathologie Catégories diagnostiques selon le DSM-V: DSM-V : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Publié par l’American Psychiatric Association, il catégorise les troubles mentaux et décrit les critères diagnostiques s’y rattachant. (5e édition) Problématiques anxieuses Problématiques affectives Problématiques neurodéveloppementales Problèmes de la relation parents-enfant « Trauma- and Stressor-Related Disorders » Psychopathologie développementale De plus en plus de recherches cherchent à démontrer que derrière la psychopathologie développementale se cache un trouble de développement plus ou moins subtil auquel il faut s’attarder en ergothérapie, car cela implique des conséquences sur le fonctionnement. Psychopathologie Trouble développemental Psychopathologie développementale Psychopathologie développementale Enfant en développement: Facteurs constitutionnels (vulnérabilités/forces/ tempérament) Tempérament: Ensemble des dispositions génétiques d’un individu qui conditionne la réponse aux stimuli extérieurs et la capacité d’autorégulation. Certains patrons de tempérament sont observables dès les premiers jours de vie: niveau d’activité, régularité des fonctions physiologiques, réactions face à la nouveauté, adaptabilité, seuil d’activation sensoriel, l’humeur, intensité des réactions, concentration, persévérance et capacité d’attention soutenue. L’environnement, les interactions interpersonnelles et les expériences vécues permettent ensuite de former la personnalité. Facteurs environnementaux Stimulation reçue Qualité de la relation parents-enfant Autres (événements, alimentation, etc.) Interaction constante entre ces différents facteurs détermine l’évolution de l’enfant Psychopathologie développementale Développement des capacités de régulation: Capacité à prendre conscience de son propre niveau d’éveil et des exigences d’une situation ou d’une tâche afin de déployer des moyens permettant d’atteindre, de maintenir ou de modifier son niveau d’éveil pour répondre adéquatement aux exigences. Environnement Individu Développement (Adapté de Treating Parent-Infant relationship problems, Sameroff et al.,2004 ) Psychopathologie développementale Modèle transactionnel de compréhension Mère anxieuse Se sent inadéquate Parent Enfant Enfant irritable Désengagement parental Exacerbation de l’irritabilité Temps (Adapté de Treating Parent-Infant relationship problems , Sameroff, A. et al., 2004 ) Impact sur le développement De la psychodynamique à la théorie de l’attachement Freud, Winnicott, Bowlby et les autres… Survol psychodynamique Freud (neurologue, père de la psychanalyse) Au début du siècle précédent, élaboration d’une théorie du fonctionnement psychique ayant grandement influencé et influençant encore la pratique thérapeutique en santé mentale L’inconscient peut être le dépositaire, entre autres, de conflits passés non résolus (refoulés) pouvant s’exprimer par nos actions, sentiments et pensées et être à l’origine d’une angoisse et de symptômes pouvant altérer notre façon d’entrer en relation avec les autres La psychanalyse est un processus thérapeutique consistant, à travers l’expression spontanée du discours et l’interprétation de son contenu à l’intérieur de la relation dite transférentielle, à ramener à la conscience les conflits nos résolus et ainsi permettre une reconstruction/réappropriation de l’histoire du sujet, par le sujet Survol psychodynamique Freud Exemples de notions et terminologies encore actuelles: Structure Principes de plaisir - principe de réalité / Pulsion de vie – pulsion de mort Transfert/contre-transfert Inconscient, pré-conscient, conscient Ça, moi, surmoi Transfert: déplacement d’une conduite émotionnelle d’origine infantile (passé) à la personne du thérapeute (présent) Contre-transfert: sentiments inconscients qu’éprouve le thérapeute en réponse aux sentiments inconscients du patient Stades du développement psychosexuel, notion de fixation et caractéristiques de personnalité y étant associées Impacts possibles des conflits passés non résolus sur la qualité des relations actuelles Principes d’économie psychique et mécanismes de défense Familiarisation à ces notions utile à tout intervenant en relation d’aide, notamment en santé mentale Survol psychodynamique Nombreuses variantes au fil du temps avec introduction de contributions théoriques diverses Utilisation du jeu comme modalité d’expression de l’inconscient en contexte de thérapie; « espace transitionnel » comme lieu de créativité, dont le jeu est une forme d’expression (Klein, Winnicott, etc.) Thérapie brève mère bébé (Cramer) Observation psychanalytique du nourrisson (Bick) Etc. Approches plus actuelles et démontrées efficaces Approche Watch, Wait and Wonder (Lojkasek, M.) Intervention fondée sur l’attachement auprès de dyades parent-enfant; Programme en intervention relationnelle (Moss, Larin, St-Georges et al.) Etc. Qu’est-ce que l’attachement? Système biologique permettant Protection physique Développement psychologique Permet un équilibre entre la dépendance et l’exploration Dans la mesure où l’enfant a au moins une figure d’attachement stable, peut s’attacher à d’autres figures Sécurité d’attachement envers un donneur de soins non transférable L’attachement demeure stable si les soins demeurent stables. S’il y a des changements dans la qualité des soins, possibles modifications de patrons d’attachement (Bowlby, 1982; Ainsworth et al. 1978) Théorie de l’attachement Actuellement considérée comme la théorie dominante pour la compréhension du développement social précoce Patrons d’attachement 4 patrons d’attachement ont été décrits (protocole d’évaluation standardisé développé par M. Ainsworth: « La situation d’étrangeté ») 1. Attachement sécurisant 2. Insécurisant-évitant 3. Insécurisant-ambivalent 4. Insécurisant-désorganisé Lien entre le degré de sensibilité parentale et le type d’attachement largement documenté Caractéristiques propres à l’enfant peuvent aussi avoir un impact sur la qualité de l’attachement Patron: Attachement sécurisant Stratégie d’attachement Caractéristiques parentales Équilibre entre la recherche de proximité et l’exploration de l’environnement Sensible aux besoins et signaux affectifs de l’enfant Impacts fonctionnels possibles Jeux et apprentissages Désir d’exploration tout en demeurant lié à la figure d’attachement Associé à davantage de motivation académique et de compétences métacognitives Autonomie et régulation émotionnelle Donne les bons signaux au sujet de ses besoins Réceptif à l’accompagnement parental « Je sais que je peux compter sur toi » Patron: Attachement insécurisant-évitant Stratégie d’attachement Caractéristiques parentales Peu de recherche de proximité et privilégie l’exploration Distant et rejetant, parfois intrusif Impacts fonctionnels possibles Jeu et apprentissages L’exploration permet de combler le besoin d’expérimenter mais aussi d’éviter d’être en relation Autonomie et régulation émotionnelle Ne donne pas les bons signaux Cherche à faire sans l’aide de l’adulte même s’il en a besoin En apparence plus autonome Peut se montrer plus «amical » avec une personne autre que ses parents « Je suis capable de me débrouiller tout seul » Patron: Attachement insécurisant-ambivalent (résistant) Stratégie d’attachement Caractéristiques parentales Recherche importante de proximité au détriment de l’exploration Inconsistant (parfois sensible, parfois rejetant ou intrusif) Impacts fonctionnels possibles Jeu et apprentissages Exploration limitée, le jeu peut avoir du mal à s’organiser Développement cognitif peut être privilégié au détriment de l’exploration Autonomie et régulation émotionnelle Demande plus que nécessaire l’accompagnement du parent, plus dépendant « Veux-tu t’occuper de moi? » Patron: Attachement insécurisant-désorganisé Stratégie d’attachement Incohérence ou désorganisation du comportement en situation de détresse se manifestant par: Caractéristiques parentales Des comportements contradictoires (approche/évitement) Signes de désorientation et d’appréhension à l’égard du parent: source de protection = source de peur Comportements hostiles ou d’impuissance Impacts fonctionnels possibles Renversement des rôles: Contrôle nourricier, contrôle punitif Associé à un risque accru de: Difficultés d’adaptation sociale et de régulation émotionnelle (problèmes de comportement) Difficultés d’apprentissage (échecs scolaires, déficits cognitifs, faibles compétences métacognitives) « J’ai besoin de toi, mais tu me fais peur » Patrons d’attachement Vidéo: http://youtu.be/DH1m_ZMO7GU Patrons d’attachement et diagnostics psychiatriques Mauvais traitements et négligence Trouble réactionnel de l’attachement (reactive attachment disorder) Disinhibited Social Engagement Disorder Attachement insécurisant-ambivalent Attachement insécurisant-évitant *** ATTENTION AU VOCABULAIRE *** Prévalence >1% Patrons d’attachement et diagnostics psychiatriques Diagnostics psychiatriques Problèmes de relation parents-enfant Trouble réactionnel de l’attachement / Disinhibited Social Engagement Disorder Patrons d’attachement Sécurisant Insécurisant-évitant Insécurisant-ambivalent Désorganisé L’ergothérapeute n’évalue pas spécifiquement l’attachement, mais doit en tenir compte dans ses interventions Modèle de participation sociale Participation sociale Patrons organisés de comportements qui sont caractéristiques et attendus d’un individu dans un rôle donné, à l’intérieur d’un système social Dans la famille À la garderie/école Dans la communauté Avec les pairs, … (Libre traduction: AOTA, 2002, p. 621) À qui ça s’adresse? Enfants: Fonctionnement cognitif dans la norme ou légèrement sous la moyenne Variété de problématiques physiques ou psychologiques Environnement scolaire, CLSC, autres milieux… Objectif : Augmenter la participation sociale et améliorer le rendement occupationnel Importance du développement social et affectif Déficits au niveau émotionnel et social Risque augmenté de problèmes: Rendement et engagement occupationnel Relations familiales Académiques Dysfonction de la participation sociale Peut être attribuable: Au contexte social (E) Aux demandes liées à l’activité ou occupation (O) Aux déficits affectant la qualité de la participation (P) Personne Environnement Occupation Bases théoriques L’importance des interactions précoces (parents-enfant) Le développement des habitudes et routines La participation sociale avec les pairs Bases théoriques Théories principalement comportementales, cognitives et d’apprentissage social (acquisitionnelles) Relation parents-enfant = fondation du développement social Régulation Cognitives (Vygotsky) Tempérament Importance de la relation asymétrique (plus compétent compétent) Étayage de la résolution de problème Thérapeute-parent, thérapeute-enfant, parent-enfant Participation sociale Importance de l’acceptabilité sociale (Skinner) Importance d’avoir accès à des modèles positifs (Bendura) Stades de changement (Prochaska) moins Bases théoriques Principalement top-down L’enfant est exposé à des situations lui permettant d’apprendre à participer efficacement dans les situations sociales En partie bottom-up Lorsque nécessaire, développement des habiletés nécessaires à la participation sociale Continuums fonction-dysfonction 7 paramètres Adaptation du tempérament Régulation des émotions Habitudes et routines de vie Soutien de l’environnement Participation sociale à l’école/garderie Environnement où se déroule l’interaction avec les pairs Interaction avec les pairs 1. Adaptation du tempérament (P) Indicateurs de fonction: Capacité à être attentif (orientation de l’attention) Contrôle approprié selon l’âge et la situation du niveau d’activité et de l’impulsivité, avec le support de l’adulte Orientation vers les informations sensorielles pertinentes Capacité d’ignorer les « distracteurs » Ajustement aux routines à la maison, à l’école/garderie et dans la communauté Orientation appropriée de l’attention vers l’activité ou la conversation Réponse adéquate aux demandes de l’environnement Persévérance à la tâche selon le niveau d’âge Dysfonction: L’enfant ne parvient pas à « réguler » ses réactions émotionnelles, motrices et attentionnelles, tel qu’attendu pour l’âge 2. Régulation des émotions (P) Indicateurs de fonction: Peut identifier ses états émotionnels et ceux d’autrui Est conscient des signaux émotionnels qu’il émet Peut reconnaitre les signaux émotionnels chez les autres Peut contrôler l’expression de ses émotions pour atteindre des buts d’ordre social Dysfonction: Selon l’âge et le développement, ne parvient pas à modifier son état émotif pour rencontrer des objectifs interpersonnels 3. Habitudes et routines de vie (O) Indicateurs de fonction: Participe aux routines familiales, tel qu’attendu pour l’âge L’adulte significatif donne des directives et offre de l’aide au besoin Répond positivement aux directives de l’adulte dans le cadre des routines familiales Les parents rapportent participer régulièrement à des activités appréciées par l’ensemble des membre de la famille Dysfonction: Absence de routines ou difficulté à vaquer aux activités familiales régulières dans un climat harmonieux 4. Soutien de l’environnement (E) Indicateurs de fonction: Environnement physiquement sécuritaire avec présence du matériel nécessaire pour permettre la participation à des activités correspondant à l’âge Répond de façon appropriée aux soins / attentions / interventions éducatives de l’adulte Reprend les comportements appropriés démontrés par les adultes Dysfonction: L’environnement n’offre pas la sécurité physique et affective, le soutien et la stimulation nécessaires au développement 5. Participation sociale à l’école / garderie (E) Indicateurs de fonction: Environnement physiquement sécuritaire avec soutien humain et non humain suffisant pour les apprentissages de nature académique Interactions positives entre les pairs favorisées par les enseignants/éducatrices et autres membres du personnel Modalités d’enseignement et modes d’interactions rencontrant les besoins de l’enfant Dysfonction: Environnement non sécuritaire et n’étant pas en mesure d’offrir le soutien humain et non humain nécessaire aux apprentissages de nature académique 6. Environnement pour l’interaction avec les pairs (O) Indicateurs de fonction: A des occasions de participer à des activités avec des pairs A le temps et l’espace de développer une relation d’amitié privilégiée (meilleur ami) A accès au soutien d’un adulte pour apprendre à négocier et à résoudre des conflits avec les autres enfants Dysfonction: L’enfant n’a pas régulièrement accès à un environnement lui permettant d’interagir positivement avec d’autres enfants 7. Interaction avec les pairs (P) Indicateurs de fonction: Approche positivement les pairs pour initier l’interaction Répond positivement aux approches des pairs Adopte une posture, un niveau d’attention et un état émotionnel compatibles avec l’interaction sociale Répond aux indices verbaux et non verbaux des pairs Peut modifier son approche en tenant compte des réactions des autres Comprend et accepte de suivre des règles implicites et explicites dans le cadre d’activités de groupe Respecte le tour de rôle lors d’activités de groupe Démontre des capacités de coopération, de négociation et de résolution de problèmes appropriées pour l’âge Dysfonction: L’enfant n’est pas accepté par le groupe d’enfants de son âge ou de son niveau de développement L’évaluation en ergothérapie Impossible d’évaluer tous les paramètres de la participation sociale Recommandé de procéder à une évaluation écologique (ce qui n’est pas toujours possible!) À quoi sert l’évaluation? Dresser un profil développemental et fonctionnel (PE-O) Aider les parents à mieux comprendre les forces et besoins spécifiques de leur enfant Explorer les stratégies susceptibles de favoriser une amélioration du fonctionnement Contribuer à la précision du diagnostic, notamment pour permettre l’accès à différentes ressources ou services Élaborer un plan d’intervention L’évaluation en ergothérapie Les incontournables: Évaluation nécessaire des aspects développementaux dont les difficultés, souvent masquées, peuvent être sous-jacentes aux lacunes rencontrées au niveau des habiletés sociales (Trouble d’acquisition de la coordination, trouble du langage, trouble des fonctions exécutives, etc.) Évaluation formelle de divers aspects du développement Mises en situation, activités de jeu sollicitant les fonctions exécutives Si questions/doutes, nécessité d’interpeller professionnels d’autres disciplines (orthophonie, psychologie) L’évaluation en ergothérapie Cueillette d’informations concernant le fonctionnement à la maison et à la garderie/école (participation aux routines et habitudes de vie, intérêts de jeu et socialisation, soutien disponible dans les différents milieux de vie) Observation directe (pas toujours possible) Formulaires aux parents et à l’éducatrice/enseignante, etc. Entretiens avec les adultes de référence L’évaluation en ergothérapie Observation de l’engagement/participation dans la relation Relation enfant-thérapeute (en contexte d’évaluation formelle ou d’activité informelle) Relation parents-enfant (jeu partagé, gestion des transitions, etc.) Relation avec les pairs (si possible) Postulats de changement Clés de l’intervention Compréhension du tempérament de l’enfant Les parents seront en mesure d’adapter l’environnement en considérant le tempérament de leur enfant de sorte à optimiser sa participation dans les routines de vie dans la famille et la communauté Compréhension par les parent du tempérament de l’enfant Accompagnement du parent Compréhension des réactions négatives chez un enfant avec tempérament difficile Établissement de routines Recherche de stratégies pour aider l’enfant Impact sur l’enfant Interaction plus positive Organisation du comportement, collaboration augmentée Augmentation de la disponibilité de l’enfant à apprendre et participer aux routines familiales Construction d’une relation positive Les parents seront en mesure de répondre aux besoins de confort, de sécurité et d’aide à l’enfant Construction d’une relation parents-enfant positive Action du thérapeute envers les parents Impact sur la dyade parent-enfant Environnement de jeu structuré et soutenant Démonstration de moyens permettant un engagement positif de l’enfant et une amélioration de son fonctionnement Aide à l’identification des facteurs permettant un engagement positif Aide à l’identification et la mise en place d’activités positives dans l’horaire Engagement dans une relation positive Reconnaissance de la capacité de l’enfant à exprimer ces comportements positifs et motivation augmentée à favoriser l’émergence de ces comportements Engagement du parent dans la mise en place d’un environnement positif en dehors de la thérapie Développement de rituels favorisant un renforcement de la relation Régulation des émotions L’enfant sera en mesure d’ajuster ses états émotionnels afin d’être davantage ouvert aux opportunités de participation sociale et être davantage flexible face aux différences rencontrées Apprentissage pour la régulation des émotions Action du thérapeute Aide à l’identification et à la reconnaissance des signaux traduisant une difficulté de régulation sur lui–même Aide à l’identification et à la reconnaissance des signaux traduisant une difficulté de régulation sur autrui (indices non verbaux) Enseignement et pratique de techniques pour moduler les émotions Impact sur l’enfant Reconnaissance des signaux traduisant une difficulté Reconnaissance des indices non verbaux chez autrui Utilisation autonome de ces techniques Développement des habiletés reliées à la participation sociale L’enfant adoptera des comportements permettant son intégration dans un groupe de pairs Développement des habiletés reliées à la participation sociale Intervention Impact sur l’enfant Occasions de participation à des activités de groupe plaisantes et gratifiantes Enseignement de comportements indicateurs d’un intérêt social Enseignement d’habiletés sociales de base pour jouer avec d’autres enfants Apprentissage à donner et recevoir de l’aide Aide à la familiarisation aux règles et limites dans le cadre d’activités de groupe Facilitation de la coopération Compétence accrue dans l’initiation de contacts avec les pairs Augmentation des occasions d’interactions positives, des intérêts et des compétences de jeu Utilisation de ces compétences permettant la création de relations réciproques d’amitié Capacité augmentée à respecter et faire respecter les règles et limites Quelques considérations pratiques Consultation avec les parents « Modeling » (ex: Floortime, Greenspan & Wieder) Facilitation de la communication et de l’interaction par le biais d’activités partagées Participation sociale à l’école/garderie Ne pas hésiter à souligner les bons coups (mettre l’emphase sur les bons moments, même si brefs) Soutenir l’autorité parentale Cadre ferme et chaleureux Choix d’activités permettant de mettre en relief les capacités, bons comportements de l’enfant Parents avec incapacités physique ou mentale De la reconnaissance du problème à la mise en action du changement dans le milieu de vie (Prochaska) Rôle actif de l’adulte qui module son degré d’implication selon le besoin Créer possibilités de jeu avec un seul enfant Favoriser les capacités d’auto-régulation dans un milieu inclusif (ex.: « social stories ») Groupes axés sur l’occupation Désir intrinsèque de jouer et d’être accepté = puissant moteur de changement (stratégies cognitivocomportementales) Importance de se familiariser à différentes techniques de gestion de groupe « Note to yourself » Concernant les parents: Les parents formulent rarement leur demande d’aide sous l’angle d’un « problème relationnel » avec leur enfant, mais mettent plutôt de l’avant la présence d’un problème chez ce dernier Un parent qui s’inquiète concernant le développement de son enfant a presque toujours raison Être attentif à la « distribution » de l’empathie envers l’enfant et les parents Aider les parents à se percevoir comme l’élément le plus important de la solution plutôt que comme la source du problème (on ne cherche pas des causes mais des solutions!) « Note to yourself » Concernant l’évaluation: Procéder à une évaluation formelle du développement, que l’on soupçonne ou non la présence de difficultés; ceci constitue toujours une étape déterminante permettant d’harmoniser le regard posé par les parents et le thérapeute sur l’enfant Utiliser des outils permettant de mettre en évidence les troubles neurodéveloppementaux (trouble d’acquisition de la coordination, trouble de langage, surtout réceptif) plutôt que des outils ayant pour but de situer le niveau de développement (échelles développementale) « Note to yourself » Concernant la gestion comportementale: Ne pas éviter les crises; se rappeler que les parents viennent chercher notre aide parce que leur enfant est « difficile » et qu’ils gagnent à nous voir chercher, avec eux, des solutions aux problèmes rencontrés dans l’ici et maintenant Ne pas hésiter à rappeler les règles (ne pas courir dans le corridor, ne pas manger dans la salle, demander à l’adulte avant de prendre un objet qui ne lui appartient pas); les réactions à ces rappels évoquent souvent diverses situations difficiles du quotidien dans un contexte où il peut être difficile, voire impossible de faire une intervention « écologique » Les larmes sont permises. Elles sont parfois le début d’un changement positif, car l’enfant témoigne sa disponibilité à entendre le point de vue de l’adulte « Note to yourself » Concernant l’intervention: Penser plus « large » que l’intervention directe en ergothérapie: Importance de la relation parents-enfant Importance du rôle des pairs (intégration temps plein à la garderie) Questions, commentaires ? MERCI !!! Bibliographie Bowlby, J. (1988). A Secure Base. Gooch, D. et al. (2014). Comorbidities in preschool children at family risk of dyslexia. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55:3, pp 237-246 Greenspan et al., (2000). Clinical Practice Guidelines. ICDL Greenspan et al. (2001). The Functional Emotional Assessment Scale for Infancy & Early Childhood: Clinical & Research Applications. ICDL Grossmann, K.E., Grossmann,K., Everett, W. (2005). Attachment from Infancy to Adulthood; The Major Longitudinal Studies Lougher, L. (2001). Occupational Therapy for Child and Adolescent Mental Health Ingram, G. Chapitre 8; Psychodynamic Theories Hardy, C., Prior, K. chapitre 5; Attachment Theory Sameroff, A.J., McDonough, S.C., Rosenblum, K.L. (2004). Treating Parent-Infant Relatioonship Problems: Strategies for Intervention Vlassopoulos, M. Et al. (2014). A Follow-Up Study of Treated ans Untreaded Greek Adolescents with a History of Specific Developmental Language Disorder. International Journal of Speech and Language Pathology and Audiology, 2014, 2, 1-10 Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiartric Association. 2013 Kramer, P., Hinojosa, J. (2010). Frames of Reference for Pediatric Occupationel Therapy Olsen, L.J. Chapitre 10; A Frame of Reference to Enhence Social Participation Kramer, P., Hinojosa, J. Chapitre 2; Developemental Perspective: Fundamentals of Developmental Theory Muhlenhaupt, M. Chapitre 5; The perspective of Context as Related to Frame of Reference Notes de cours: Intervention fondée sur l’attachement auprès de dyades parent-enfant : Atelier de formation, automne 2013. Moss, E. St-Georges, R.
