apport de l`echograprie endorectale dans les cancers du rectum

APPORT DE L’ECHOGRAPRIE ENDORECTALE
DANS LES CANCERS DU RECTUM
R. NGUEMA-MVE*, J.C. SARLES**
RESUME
autres examens morphologiques, elle permettrait de
diagnostiquer précocément les récidives locales de ces
cancers.
Les auteurs rapportent une expérience d’un an d’utilisation de l’échographie endorectale dans les cancers du
rectum. Cette nouvelle technique d’investigation de ces
cancers, permet d’étudier leur extension pariétale et
loco-régionale. Associée au toucher rectal et à la tomodensitométrie, elle améliorerait sa spécificité et permet
une meilleure stadification de ces cancers.
Cette étude rétrospective concernait 40 patients ayant
subi une échographie endorectale en un an à partir de
novembre 1989.
Les indications étaient les suivantes :
- 20 fois pour une surveillance post-opératoire,
- 6 fois pour une surveillance post-radiothérapique et,
- 22 fois pour l’investigation d’une tumeur dont la
stratégie thérapeutique restait à définir.
L’examen n’a pu être réalisé dans 3 cas en raison d’une
sténose très serrée empêchant la pénétration de la sonde. Dans 5 cas, l’examen avait montré l’existence d’une
infiltration ou d’un épaississement pariétal signant une
récidive que ni le lavement baryté, ni la coloscopie
n’avaient mis en évidence.
Cet examen s’était montré performant surtout dans
l’étude de l’extension pariétale de la tumeur où elle
avait atteint une spécificité de 75 % et une sensibilité de
100 % ; alors que pour l’étude de l’envahissement ganglionnaire, sa sensibilité n’était plus que de 50 % et sa
spécificité de 73 %. Dans ce cas aussi, il faut souligner
que la découverte échographique ne permettait pas
d’affirmer si ces ganglions étaient envahis ou non.
La confrontation de L’EER au toucher rectal avait
donné 66 % de résultats concordants. Celle avec la
tomodensitométrie, 83 % de résultats concordants.
L’EER, examen anodin et r e p roductible, est utile
surtout pour les tumeurs des 1/3 moyen et bas où elle
permet de dissocier les tumeurs relevant d’une
radiothérapie première avant la chirurgie, et celles qui
relèveraient d’une chirurgie d’emblée. Associée aux
SUMMARY
Endorectal ultrasund in the staging of rectal cancer
Initialy used at prostate carcinoma, the endor e c t a l
ultrasund is extend to rectal carcinoma exploration.
This new examination, associated to rectal touch and
tomodensitometry, will improve her sensibility and give
a very good staging of those cancers.
About 48 endorectal ultrasund examinationg realised to
40 patients during one year, we reported our experience.
Indications were :
- 20 cases for postoperative look
- 6 cases for post-radiotherapic look
- 22 cases for exploration of a carcinoma, the treatment of which did’nt established.
In 3 cases, examination was impossible because of rectal
stenosis. In 5 cases, it gives a recidive who was not
diagnosed by barytic lavement and endoscopic examination.
This examination was performed in the parietal
extension of tumor study, with 75 % of specificity and
100 % of sensibility. But in the research of adenopathies, sensibility was 50 % and specificity 73 %.
Versus rectal touch, we observed 66 % of concordent
results ; with tomodensitometry, we have 83 %.
Endorectal ultrasund is a good examination for tumor
of mean-1/3 or for low-1/3 of the rectum. It divided
tumor, the treatment of which need radiotherapy first
and those, who need surgery first.
It permitted to diagnose precocely local recidive of
rectal cancer.
Key-words : Endorectal ultrasund, Treatment, Cancer,
Rectum.
1 - Chef du Service de Chirurgie Générale et Digestive de l’Hôpital
Régional de l’Estuaire à Libreville B.P : 16498 Libreville GABON.
2 - Professeur, Chef du Service de Chirurgie Générale et Digestive, CHU
Sainte Marguerite, Marseille FRANCE.
Mots-clés : échographie endorectale, cancer du rectum,
traitement.
Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (3)
R. NGUEMA-MVE , J.C. SARLES
162
INTRODUCTION
L’extension pariétale et ganglionnaire est, avec le siège de
la lésion, un facteur pronostic essentiel des cancers du
rectum. Son appréciation permet un choix thérapeutique :
pour les tumeurs volumineuses dépassant le rectum entre
chirurgie d’emblée ou après radiothérapie ; pour les petites
tumeurs basses superficielles ou les tumeurs villeuses,
entre la chirurgie et la destruction locale par laser, électrocoagulation ou radiothérapie. Pour certains cancers au 1/3
moyen, elle peut inciter à pousser plus bas la dissection et à
faire une anastomose colo-anale (l).
Jusqu’à un passé récent, le diagnostic des tumeurs du
rectum se bornait surtout au toucher rectal, la rectoscopie
avec examen histologique des biopsies ainsi que la tomodensitométrie (2). Des publications antérieures ont cependant montré que la détermination de l’extension locale par
l’examen digital était fortement subjective, reflétait l’expérience chirurgicale et même dans des centres spécialisés,
n’était exacte que dans 75 % des cas (3).
L’utilisation récente de l’EER (échographie endorectale)
dans l’évaluation des cancers de la prostate a été étendue à
l’étude des tumeurs rectales (4). L’anatomie échographique
de la paroi rectale a été bien détaillée, et la faculté de dire
avec exactitude la profondeur de la pénétration tumorale
s’est accrue évidemment rendant plus aisée la stadification
des cancers.
Nous rapportons ici, notre expérience d’une année d’utilisation de l’EER dans ses différentes indications en matière
de cancer du rectum. Nos résultats sont comparés à ceux de
la littérature afin de déterminer la place réelle ou actuelle
de l’EER dans cette pathologie préoccupante au demeurant.
Il s’agissait des malades hospitalisés dans le service du
Professeur J.C. SARLES (Chirurgie générale), ou des
malades adressés par d’autres services.
2 - L’appareillage
Tous nos examens avaient été réalisés à l’aide d’un
”COMBISON 310 A”. C’est un échographe temps réel
sectoriel et linéaire.
L’appareillage comportait, outre le module de traitement de
visualisation de l’image, une sonde rotatrice composée
d’une unité motrice munie d’une tige longue de 18cm à la
pointe de laquelle se trouvait le transducteur rotatoire
pouvant émettre à 5 ou 7,5 MHz.
La vitesse de rotation du transducteur pouvait être variée
entre 3 et 10 tours/minute. La documentation se faisait sur
un film à développement instantané.
3 - L’examen
L’ examen était réalisé par un médecin du service ayant été
formé pour celà.
Les malades étaient installés en position gynécologique ou
en décubitus latéral. Un toucher rectal était systématiquement effectué. La sonde d’échographie était recouverte
d’un préservatif et enduite d’un gel. Elle était introduite
directement dans la marge anale et l’examen pouvait commencer. Il durait environ 15 minutes. Tous les cadrans
étaient minutieusement étudiés ; de même que les adénopathies étaient recherchées. Des clichés étaient tirés pour
mémoriser les images.
En fin d’examen, un compte-rendu était rédigé par l’examinateur et comportait outre les données de l’EER, celles du
toucher rectal.
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
1 - Les patients
1 - Les indications
De novembre 1989 à novembre 1990, 40 patients ont
bénéficié de 48 EER ou EEV (échographie endovaginale)
pour cancer du rectum soit avant, soit après traitement de
celui-ci.
Il s’agissait de 22 hommes pour 18 femmes. L’âge moyen
était de 64 ans avec des extrêmes allant de 26 à 84 ans.
20 fois, l’EER a été réalisée pour surveillance post-opératoire ; 6 fois, pour surveillance post-radiothérapique ;
22 fois, pour exploration tumorale.
Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (3)
* 20 fois une EER avait été réalisée en surveillance postopératoire :
- 9 fois après une résection antérieure du rectum,
- 8 fois après une amputation abdomino-périnéale,
- 3 fois après une résection tumorale par voie transanale.
* 6 fois elle avait été réalisée pour un contrôle post-radiothérapique.
APPORT DE L'ECHOGRAPHIE…
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* 22 fois, c’était pour l’exploration d’une tumeur dont les
modalités thérapeutiques restaient à définir.
4 - Confrontation des données échographiques et histologiques
2 - L’exploration tumorale
A partir de 14 patients opérés, l’étude de l’infiltration
pariétale avait retrouvé : 57 % de résultats concordants et
43 % de résultats discordants. Dans ces 43 % de résultats
discordants, une moitié étaient des surestimations et l’autre
des sous-estimations.
Pour l’extension à la graisse périrectale à partir de 13 cas,
il y avait 84 % de résultats concordants et 16 % de faux
positifs.
Pour l’existence des adénopathies, toujours à partir de 13
cas, il y avait 69 % de résultats concordants, 23 % de taux
positifs et 8 % de taux négatifs, soit 31 % de résultats
discordants.
Il y avait :
- 6 tumeurs du moyen rectum,
- 10 du bas rectum,
- 6 du haut rectum.
Pour les tumeurs du bas rectum, elles ont toutes, sauf une,
été explorées par l’EER et l’examen histologique post-opératoire. Il s’agissait essentiellement des adénocarcinomes.
8 fois sur 10, 1’EER et l’histologie étaient concordantes. Il
y a eu surestimation de l’EER sur l’existence des adénopathies.
Tous ces malades avaient subi une radiothérapie première
suivie d’une amputation abdomino-périnéale, sauf 2 cas
dont un malade externe (observation n°13) et un malade
ayant bénéficié d’une résection tumorale par voie transanale (observation n°8).
Pour les tumeurs du moyen rectum, 3 avaient été opérés,
les autres étant des malades externes avaient été perdus de
vue. Il avait été réalisé 3 anastomoses colo-rectales dont
une après radiothérapie. Cette fois, l’EER n’avait pu être
formelle du fait de l’existence de lésions radiques.
Pour les tumeurs du haut rectum enfin, le problème était
simple et elles avaient toutes bénéficié d’une résection
antérieure du rectum. Ici, l’EER et l’histologie étaient
concordantes dans les 6 cas.
3 - La surveillance des opérés
Le délai écoulé entre l’intervention et l’examen variait
d’un mois à 9 ans.
Dans 53 % des cas, l’EER était normale. Dans 47 % des
cas, il y avait une anomalie :
. 3 fois, l’existence d’une sténose avait empêché la réalisation de l’examen,
. 1 fois un hématome post-opératoire avait entraîné un
important remaniement pariétal,
. 5 fois, l’examen avait découvert une infiltration ou un
épaississement pariétal signant l’existence d’une récidive
locale. Ni le lavement baryté, ni l’endoscopie n’avaient
permis de faire ce diagnostic de récidive. Il avait été suspecté sur l’élévation des marqueurs tumoraux, l’examen
clinique et la découverte échographique.
5 - Confrontation du toucher rectal à l'EER
A partir de 24 patients, la confrontation du toucher rectal et
de l’EER avait donné 66 % de résultats concordants contre
34 % de résultats discordants. Dans ces 34 % des cas, le
toucher rectal avait minimisé la tumeur.
6 - Confrontation des données de la tomodensitométrie
(TDM) à l'EER
6 patients avaient eu une TDM pelvienne.
Pour la tumeur, les deux examens étaient concordants
5 fois (83 %), une fois, la TDM avait sous-estimé la tumeur.
Pour les adénopathies, il y avait eu une fois discordance en
faveur de l’EER
5 fois, les résultats étaient concordants.
COMMENTAIRES
L’EER est, avec le toucher rectal, l’endoscopie et la TDM,
1’un des examens proposés aux patients porteurs d’un
cancer du rectum. Cette technique, nouvelle dans cette
indication, a été utilisée pour l’investigation, le traitement
ou la surveillance post-thérapeutique de ces lésions.
Pour le matériel utilisé, on peut dire qu’il était de bonne
qualité. En effet, cet appareil émettait des fréquences de
5 et 7 MHz. 0r, actuellement, tous les auteurs pensent que
les fréquences de 7MHz sont celles qui donnent les meilleures images (2, 4, 5, 6, 7). Pour notre part, le fait de disposer des deux fréquences est un plus incontestable puisque la fréquence de 5MEz donne une meilleure image en
Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (3)
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profondeur alors que celle de 7MHz donne sa meilleure
image en surface. L’association des deux améliorerait donc
la sensibilité de l’examen.
Pour les indications, si l’EER ne change pas l’attitude visà-vis des tumeurs du haut rectum, en revanche, elle est
capitale voire déterminante pour les tumeurs des moyen et
bas rectum chez qui elle permet d’adopter une attitude
thérapeutique raisonnable. Avec ce travail, nous avons
réalisé l’intérêt de l’EER dans le diagnostic des récidives
anastomotiques. En effet, chez 6 de nos patients porteurs de
cette récidive, le lavement baryté et l’endoscopie n’avaient
pu en faire le diagnostic et c’est l’EER qui l’avait évoqué et
permis un traitement adapté. Ceci s’explique par le fait que
certaines récidives anastomotiques se font dans la paroi
sans atteindre la muqueuse(1, 4).
Dans l’interprétation de cette EER, il faut tenir compte
cependant de la difficulté d’interprétation après des séances
de radiothérapie car il reste toujours une réaction scléroinflammatoire locale qui est d’interprétation difficile autant
à l’EER qu’à l’histologie (2).
Concernant l’extension pariétale (Tableaux I et II), nos
résultats comparés à ceux de la littérature, amènent quelques commentaires :
Tableau N°1 : Extension pariétale des tumeurs rectales
(musculeuse profonde/graisse péri-rectale).
Auteurs/années
Nb de
cas
Sensibilité
%
Spécificité
%
HILDEBRANDT : 1985
25
100
100
ROMANO : 1985
23
87
100
BEYNON : 1986
38
96
92
SAITOH : 1986
88
98
72
MOSNIER : 1987
24
100
89
AUTEURS : 1990
13
100
75
Tableau N°2 : Extension ganglionnaire
Auteurs/années
Le premier est que notre série est très limitée, 13 patients
seulement, une telle série ne permet pas de conclusions
statistiquement satisfaisantes ; mais notre but était de rendre compte de nos premiers résultats ; dans un proche avenir, le travail serait plus important.
Globalement, nos résultats sont superposables à ceux de la
littérature et l’on remarque que l’EER est plus performante
pour l’étude de l’extension pariétale que pour l’étude des
adénopathies (6, 7, 8). Notre sensibilité est encore faible
par rapport aux autres équipes. Celà pourrait être expliqué
par le manque d’expérience de nos examinateurs. Avec le
temps, leur fiabilité ira certainement en augmentant.
Ailleurs, l’existence d’adénopathies ne permet pas d’affirmer qu’elles sont envahies ou non (6).
L’EER s’est avérée plus performante que le simple toucher
rectal et que la TDM. DETRY et Coll. (6) disaient déjà que
l’EER est au moins aussi efficace que le TR mais attiraient
l’attention sur les limites du TR qui ne pouvait explorer que
les tumeurs des 1/3 inférieur et moyen bas, et dont l’interprétation était plus subjective. KRAMANN (7) avait aussi
montré la supériorité de l’EER face à la TDM. D’autres
auteurs (6, 7), pensent que la TDM garde toutes ses indications en cas de volumineuses tumeurs avec importante
extension pariétale. Pour eux, les sténoses limitent l’EER
alors qu’elles ne gênent pas la TDM.
La surveillance post-opératoire a pour but la détection précoce des récidives. Bon nombre de celles-ci sont sousmuqueuses, voire extra rectales et échappent à l’endoscopie
et au TR ; certaines tumeurs non sécrétantes ne s’accompagnent pas d’une élévation des marqueurs tumoraux, leur
évolution post-opératoire ne peut donc être suivie par la
biologie. Pour HILDEBRANDT (9), bien que l’identification des couches tissulaires soit moins nette au niveau de la
cicatrice, l’échographie objective même des petites masses
sous-muqueuses et l’on peut comprendre que l’anomalie
échographique puisse constituer le premier signe objectif
de certaines récidives.
Nb de
cas
Sensibilité
%
Spécificité
%
CONCLUSION
BILDEBRANDT : 1986
27
86
70
SAITOH : 1986
88
94
42
MOSNIER : 1987
24
71
76
AUTEURS : 1990
13
50
73
L’EER, examen anodin, reproductible et bien supporté est
une nouvelle méthode d’exploration des tumeurs du
rectum. Elle est très utile pour les tumeurs des 1/3 inférieur
et moyen chez qui elle permet de dissocier les tumeurs
relevant d’une radiothérapie première et celles pour les-
Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (3)
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quelles elle n’est pas nécessaire.
Cet examen a une spécificité et une sensibilité acceptables
dans des mains entraînées. Associé à d’autres moyens d’in-
vestigation ou de surveillance, il devrait permettre de déceler beaucoup plus précocement les récidives locales de ces
cancers.
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Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (3)