BULLETIN D`ADHESION

ASSOCIATION MISS'ILE
44 Rue de L’Ourcq 75019 Paris
Infos : 06 60 80 29 35
Courriel : [email protected]
Site Web : www.miss-ile.fr
BULLETIN D’ADHESION
À retourner à l’adresse ci-contre
•
Informations personnelles
Je soussigné(e) : ___________________________________________________
Responsable légal(e) du mineur :_______________________________________
Adresse :_____________________________________________________________________
Code postal : _________________
Ville :__________________________
Téléphone Fixe : _____/_____/_____/_____/_____/
Portable :_____/_____/_____/_____/_____/
Adresse e-mail : (obligatoire)_________________________________________
Date de naissance : _________/________/__________/ Lieu de naissance :___________________________
Etudes / profession : _______________________________________________
Personne à contacter en cas d’urgence :__________________________ Tel : _____/____/____/_____/_____/
N° de Licence : __________________
•
Nom du Club : __________________________________
Informations d’adhésion
Discipline(s) en roller : ______________________________________________
Taille T-Shirt : XS
S
Taille Pantalon : XS
M
S
L
M
/ 34
L
/ 34
36
38
36
40 autre
38
40 autre
(Entoure ta taille)
(Entoure ta taille)
Pointure Roller : _____________ (environ)
• Type d’adhésion :
□Miss’ilE
□Miss’ilS
Se référer aux statuts de l’association
□Membre D’Honneur
□Membre Fondateur
•
Règlement
Mode de paiement : □Espèces
□Chèque
libellé à l’ordre de Miss’ile.
Je joins :
- une enveloppe affranchie et libellée à mon nom avec mon adresse.
- Une photo d’identité. La photocopie de la pièce d’identité recto-verso ou passeport.
- La demande d’autorisation de droit à l’image correctement remplie.
- mon règlement de 35,00€ pour les personnes vivant en Ile-de-France (75/77/78/91/92/93/94/95)
ou de 20,00€ pour les personnes vivant hors Ile-de-France.
□Souscription avec Tshirt
+10€ préciser la forme et la couleur souhaitée
Débardeur / Tshirt / Madness - Noir / Rouge / Jaune / Blanc (Entoure ta préférence)
Attention le débardeur Miss’ile est obligatoire sur les compétitions.
□Souscription avec Licence +40€ fournir la photocopie d’une pièce d’identité et d’un
certificat médical à jour autorisant la pratique du roller-skating en compétition.
Fait le :
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Signature :
/
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DEMANDE D’AUTORISATION
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Courriel : [email protected]
Site Web : www.miss-ile.fr
Autorisation de reproduction et de représentation de
photographies (personne photographiée ou propriétaire)
Je soussigné(e)______________________________________________
Responsable légal(e) du mineur,_________________________________
Demeurant__________________________________________________
Ville et Code postal____________________________________________
• Autorise l’association Miss’ile :
• À me photographier et à utiliser mon image ;
• J’autorise l’éditeur à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies
prises dans le cadre de la présente. Les photographies pourront être exploitées et
utilisées directement par l’éditeur ou être cédées par des tiers, sous toutes forme ou
tout support connu et inconnu à ce jour, dans le monde entier sans aucune limitation
pour une durée illimitée, intégralement ou par extraits.
• Par tout moyens, vente, location, prêt ou autres procédés de communication au public
existant ou à venir : Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder
à une exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à
la réputation, ni d’utiliser les photographies, objets de la présente, dans tout support à
caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Il
s’efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à votre disposition un justificatif à
chaque parution des photographies sur simple demande. Il encouragera ses partenaires à
faire de même et mettra en œuvre tous les moyens nécessaires à cet objectif.
En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement rempli de mes droits
et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux
présentes.
Je garantis que je ne suis pas lié(e) par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de
mon image ou de mon nom.
Election de domicilie est faite par chacune des parties à l’adresse précisée aux
présentes. Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait
attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents.
Fait à :____________
Le :
/
Signature :
/
En deux exemplaires, un pour l’adhérent(e) qu’il conserve et un pour l’association le tout de bonne foi.
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Informations générales
Les informations demandées ci-dessus sont indispensables pour enregistrer votre
adhésion à l’association Miss’ile.
Elles sont exclusivement destinées à l'Association Miss’ile. Vous disposez d'un droit
d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous
concernent.
Pour exercer ce droit, écrivez à :
ASSOCIATION MISS'ILE
44, rue de l’Ourcq
75019 Paris
La présente adhésion est une adhésion individuelle et personnelle pour
une année civile.
Toute adhésion non accompagnée d'un règlement ne pourra être traitée.
Le paiement ne peut se faire en aucun cas sur facture.
Le règlement doit s'effectuer uniquement en euros par chèque ou en espèces.
L’association Miss’ile décline toutes responsabilités concernant les
éventuels incidents qui pourraient survenir. Vous êtes responsable de vousmême et de ce qui vous entoure.
Le non-renouvellement de l'adhésion un mois après la date anniversaire entraîne
un arrêt de l’adhésion à l’association et de l’envoi des documents. Les envois se font
uniquement par voie de surface ou courrier électronique. Les adhérents sont invités à
signaler très rapidement les changements éventuels d'adresse afin de recevoir
régulièrement nos informations et pour permettre la mise à jour de l'annuaire de
l'association.
Cette adhésion permet à tout membre de participer en priorité à la vie
associative et aux activités de l'association (assemblées générales, sessions,
événements en tout genre, compétitions), bénéficier des avantages et services
Miss’ile (orientation, inscriptions, organisation, déplacements, réductions,
matériel).
Les statuts de l'association peuvent être obtenus sur simple demande au
siège social ou en vous connectant sur notre site internet.
http://miss-ile.fr/association-2-les-statuts-miss&039ile-2009.html
Une fois votre adhésion effective, l’association vous contactera par courrier
électronique pour mettre à jour votre portrait sur le site. Nous vous invitons également à
vous inscrire sur le forum et sur le groupe FaceBook « Miss’iles » et à consulter
régulièrement les plannings des sessions.
L’équipe Miss’ile
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