2ème Concentration Cyclotouristes et Campeurs en 62 LE PORTEL

2ème Concentration Cyclotouristes et Campeurs en 62
LE PORTEL-PLAGE
18/19/20 MAI 2012
BULLETIN D INSCRIPTION A RENVOYER POUR LE 25 FEVRIER 2012
N° Fédéral :
Club:
Département :
Ligue:
N° DOSSIER
0-Identité des participants
N° de licence
FFCT
A
Noms
Prénoms
Date de
naissance
Sexe
Route
ou VTT
Longue
Distance
Rando
pédestre
Cyclo
découv.
Adresse.................................................................................................................................................................................................................................
Code postal.....................................Commune..........................................................................................Pays.....................................................................
Tél...............................................................................Courriel.....................................................................................@.....................................................
1 - Inscriptions
Participants licenciés
Participants non licenciés
Jeunes de moins de 18 ans licencies
Jeunes de moins de 18 ans non licencies
Autres
Nb insc. Nb jour Tarif jour
gratuit
2£
gratuit
2£
2£
sous-total 1
2 - Hebergements
A- Camping (Le PHARE)
Précisez le mode
en caravane :
en tente :
en camping car:
les tarifs pouvant évoluer début
2012 ,la régularisation se fera sur
place avec le CODEP - Vous pouvez
aussi réserver directement au 03
21 31 69 20
B- Parking Camping-Car
(face au Mont de Couppes)
C- Hébergement collectif
emplacement 1 personne + voiture(ouCC) sans EDF
emplacement 2 personnes + voiture(ou CC) sans EDF
emplacement 1 personne + voiture(ou CC) avec EDF 6A
emplacement 2 personnes + voiture(ou CC)avec EDF 6A
Personne supplémentaire
Animal
Voiture supplémentaire ( ou CC)
Taxe de séjour / personne + de 3 ans
avec aire de service Euro relais - Parking géré par la ville
(paiement sur place par carte) pas de réservation par CODEP
Nb CC
Nb jour
0,0 €
0,0 €
Totaux
information nécessaire pour faciliter
votre hébergement : la commune
s'engageant à étendre ses parkings en
fonction des inscriptions
(Draps et couvertures fournis)
au Mont de Couppes
Pension complète adulte vendredi/samedi
Pension complète adulte samedi/dimanche
En studios (chambres de
1 à 5 lits selon
disponibilité)
Nb insc. Nb jour Tarif jour
14,00
17,00
16,00
19,00
4,00
3,00
4,00
0,20
Totaux
0,0 €
Nb insc. Nb jour Tarif jour
1
30,5 €
1
34,0 €
Pension complète - de 18 ans vendredi/samedi
Pension complète - de 18 ans samedi/dimanche
1
1
29,0 €
32,0 €
1/2 pension adulte vendredi/samedi
1/2 pension adulte samedi/dimanche
1
1
24,0 €
25,5 €
1/2 pension - de 18 ans vendredi/samedi
1/2 pension - de 18 ans samedi/dimanche
1
1
23,0 €
24,5 €
sous-total 2 (A + C)
Bulletin d'inscription LE PORTEL - REPAS A CHARGE DES PARTICIPANTS
Totaux