BULLETIN D`INSCRIPTION AU STAGE DE HANDBALL

SECTION HANDBALL
BULLETIN D'INSCRIPTION AU STAGE DE HANDBALL
CONDITIONS DU STAGE : cochez votre choix
A la semaine
□ de 14H00 à 17H00
Tarif : 50€
Journée (s) au choix
□ lundi
□ mardi □ mercredi □ jeudi □ vendredi
Tarif : 12€ par ½ journée
DOCUMENTS A FOURNIR
Un certificat médical obligatoire si votre enfant n'est pas adhérent à l'ASPTT Marseille pour la saison 2016-2017
Identité de l'enfant
Nom : ………………………………………………………………………………………......
Prénom : ……………………………………………………………………………………....
Date de Naissance : …........................................................................
Adresse :………………………………………………………………………………………...
Téléphone des parents : …..................................................................
E-mail des parents :………………………………………………………………………………………....
Si inscrit à l'ASPTT Marseille pour la saison 2016-2017, précisez la section : …................................................
N° de Téléphone de la personne à prévenir en cas de nécessité :
Mr ou Mme : ………………………………………………………………………….........
Domicile : ……………………………………………………………………………...........
Portable : ……………………………………………………………………………............
AUTORISATION PARENTALE – Coordonnées des parents
Je soussigné : …………………………………………………................................. (Père – Mère – Tuteur)
autorise l'enfant ………………………………………………………………………………....................
à participer au STAGE de HANDBALL organisé par l’ASPTT au Gymnase du Lycée MARSEILLVEYRE
J’ai pris connaissance des conditions de la journée et j’engage mon enfant à respecter la discipline.
Mon enfant suit actuellement un traitement médical :
oui - non
Si oui, précisez lequel : ………………………………………………………………..
Mon enfant a une allergie :
oui – non
Si oui, laquelle :................................................................................
EN CAS D’ACCIDENT, j’autorise les dirigeants du club de l’ ASPTT MARSEILLE :
A faire conduire mon enfant à la clinique ou à l’hôpital le plus proche et à prendre la décision conseillée par le médecin de
service, après m’avoir prévenu si une intervention chirurgicale est nécessaire (1)
Ou
Je souhaite que les dirigeants attendent mon arrivée avant toute intervention chirurgicale (1)
(1)
Barrez la mention inutile
Fait à ……………………………………………, le…………………………… 2016
Signature
BULLETIN D'INSCRIPTION A RETOURNER (accompagné du règlement du stage à l'ordre de l'ASPTT) à:
ASPTT MARSEILLE HANDBALL – GIRARDOT Franck – 17 RUE EUGENE PAILLAS – BAT B809 – 13010
MARSEILLE