Demande d`agrément - Centre de capacité de gestion

PRÉFET DU VAL D’OISE
DIRECTION DE L’ACCUEIL DU
PUBLIC, DE L’IMMIGRATION ET DE
LA CITOYENNETE
Service de la citoyenneté, de la
circulation et des professions
réglementées
Bureau des usagers de la route
DEMANDE D’AGRÉMENT OU DE DÉCLARATION PRÉALABLE POUR LA
FORMATION À LA CAPACITÉ DE GESTION POUR EXPLOITER, À TITRE
ONÉREUX, UN ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT DE LA CONDUITE
DES VÉHICULES À MOTEUR ET DE LA SÉCURITE ROUTIÈRE
Je sollicite l’obtention d’un agrément de la formation à la capacité de gestion,
conformément à la réglementation (arrêté ministériel du 08 janvier 2001, modifié par arrêté du
30 août 2010) en vue d’exploiter un établissement d’enseignement de la conduite des véhicules à
moteur de la sécurité routière, assurant, à titre onéreux, la formation la capacité de gestion des
candidats au brevet pour l’exercice de la profession d’enseignant de la conduite automobile et de
la sécurité routière.
Je soussigné (e),
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénoms :
Né ( e ) le :
à
Domicile (adresse complète) :
Adresse de l’établissement :
N°
Localité
Téléphone :
Voie :
Code postal :
Bureau
Portable :
Personnel :
Courriel :
Fait à
le
Signature
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5, avenue Bernard Hirsch – CS 20105 - 95010 CERGY-PONTOISE CEDEX– Tél. : 01 34 20 95 95 – Fax : 01.30.32.86.62
Ouverture au public : du lundi au vendredi de 9 heures à 16 heures
DAPIC/SCCPR/BUR – Mise à jour : Décembre 2013
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LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR POUR L’OBTENTION
D’UN AGRÉMENT PRÉFECTORAL
Liste des pièces à fournir par tout prestataire :
1° Fiche descriptive :
a) Renseignements généraux : nom et qualité (statut juridique, numéro SIRET ou SIREN le cas
échéant, adresse, téléphone, responsable à contacter).
Tout ressortissant d'un autre Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à
l'accord sur l'Espace économique européen qui souhaite exercer en France, de façon temporaire
et occasionnelle, l'activité de formation à la capacité de gestion des établissements
d'enseignement de la conduite prévue à l'article R. 213-2 (2°) du code de la route doit de plus
accompagner sa déclaration des éléments suivants :
Une preuve de sa nationalité ;
Un document prouvant qu'il est légalement établi dans un autre Etat membre de l'Union
européenne ou dans un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen
pour y exercer une activité de formation en rapport avec la formation à la capacité de
gestion des établissements d'enseignement de la conduite prévue à l'article R. 213-2 (2°)
du code de la route, et qu'il n'encourt au moment de sa déclaration aucune interdiction,
même temporaire, d'exercer ;
b) Organisation et contenu de la formation :
le programme détaillé du stage ;
les conditions d'évaluation ;
le(s) lieu(x) et le calendrier prévisionnels des stages ;
c) Qualification des intervenants : copie des titres ou diplômes des intervenants ;
2° Engagement du prestataire à :
Respecter le programme et les modalités de mise en œuvre de la formation visées au 1°, b,
ci-dessus
Présenter au préfet du lieu ou des lieux d'exercice de l'activité, avant le 31 mars de
l'année suivante, un bilan quantitatif des formations réalisées précisant le nombre de
stagiaires pour chacun des stages considérés pendant l'année écoulée, et un programme
prévisionnel pour l'année à venir, comprenant les informations mentionnées au 1°, b, cidessus ;
-
Délivrer à chaque stagiaire une attestation conforme au modèle figurant à l'annexe III, à l'issue
du suivi complet de la formation et de son évaluation, qui doit porter sur l'ensemble du
programme
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MODÈLE D'ATTESTATION DE FORMATION À LA CAPACITÉ DE GESTION POUR
EXPLOITER, À TITRE ONÉREUX, UN ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT DE LA
CONDUITE DES VÉHICULES À MOTEUR ET DE LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE.
Attestation de formation à la capacité de gestion pour les exploitants des
établissements d'enseignement de la conduite et de la sécurité routière :
Nom du prestataire :
N° SIRET ou SIREN le cas échéant :
Adresse :
Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral ou de déclaration d'activité
Atteste que :
Nom :
Prénom :
Adresse :
a satisfait aux conditions d'assiduité et d'évaluation de la formation à la capacité de
gestion dispensée du au
à (lieu)
N° de l'attestation :
Date :
Signature du bénéficiaire de la formation
Cachet et signature du prestataire.
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ORGANIGRAMME
DAPIC – Bureau des usagers de la route
PERMIS DE CONDUIRE -AUTO-ECOLES
Télécopie n° 01.30.32.86.62
Madame Catherine DUCASSE
Chef de service - citoyenneté, circulation et professions
réglementées
01.34.20.29.50
Monsieur Olivier PRIEUR
Chef de bureau - usagers de la route
01.34.20.29.51
Madame Sophie BOULOGNE
Secrétariat
01.34.20.29.52
Madame Isabelle RIVERAIN
Agrément des auto-écoles - Autorisations d’enseigner
01.34.20.28.46
Madame Pascale PACREAU
Chef de section - permis de conduire
Suspensions-Annulations -Permis à points-Solde nul
01.34.20.29.72
Direction Départementale des Territoires
Service Gestion de la Route
01-30-73-31-00
Télécopie n° 01.30.73.31.35
Monsieur Mimoun EL MEDIONI
Délégué départemental de la Sous Direction de la formation du
conducteur Bureau de l’Education Routière
01-30-73-31-29
Monsieur Alain CARBON
Adjoint au Délégué départemental
01-30-73-31-30
Madame Marie-Laure FAJEAU
Madame Nadine DANIEL
Répartition des places d’examen
01-30-73-31-32
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