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Assistance et Protection Juridique de votre Mutuelle
Départements Outre-Mer Assistance Voyages
24 h/24 – 7 j/7 - ✆ 0810 617 617
(EN CAS DE PROBLÈME DE SANTÉ IMPRÉVU...
g ENVOI DE MÉDICAMENTS INTROUVABLES SUR PLACE
Nous recherchons, et expédions, par les moyens les plus rapides, les médicaments (à l’exclusion de médicaments et produits tels que
contraceptifs, produits à usage diététique, produits de confort, produits cosmétologiques, etc.) prescrits médicalement et introuvables sur
place, hors du territoire de l’Union Européenne, sous réserve de conditions d’intervention possibles.
Nous prenons en charge les frais d’expédition, le coût des frais de douane et des médicaments restant à votre charge
g TRANSMISSION DE MESSAGES URGENTS
Nous recevons et transmettons à leur destinataire en France métropolitaine, dans les Antilles Françaises, la Guyane et la Réunion, les
messages à caractère urgent. Les commandes, annulations de commande, tous textes entraînant une responsabilité financière sont transmis
sous votre seule responsabilité.
De même, nous pourrons communiquer, sur appel d’un membre de votre famille, un message qui aurait été laissé à votre intention.
g RAPATRIEMENT OU TRANSPORT SANITAIRE
Selon la gravité du cas, le transport est effectué sous surveillance médicale si nécessaire, par avion sanitaire spécial, avion de lignes
régulières, train, wagon-lit ou bateau, ambulance, V.S.L. ou tout autre moyen adapté au cas considéré, jusque dans un service hospitalier
en France métropolitaine, dans les Antilles Françaises, la Guyane ou la Réunion, proche de votre domicile ou, si l’état ne nécessite pas
l’hospitalisation, jusqu’à votre domicile.
En cas de maladie ou de blessure grave du bénéficiaire, nous vous apportons une assistance médicale par tous moyens appropriés, dont
notamment :
• Soit le rapatriement au Centre médical le plus proche ;
• Soit le rapatriement vers un autre Centre médical mieux équipé ou plus spécialisé situé dans le même pays ou dans un pays proche ;
• Soit le rapatriement en France métropolitaine, dans les Antilles Françaises, la Guyane ou la Réunion, directement ou indirectement,
jusqu’à un centre hospitalier proche de votre domicile et/ou jusqu’à votre domicile.
NB : Nous ne pouvons, en aucun cas nous substituer aux organismes locaux de secours d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés,
à l’exception des frais d’évacuation sur pistes de ski, à concurrence de 160 € TTC, les frais de recherche étant exclus.
g RAPATRIEMENT DES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE
Dès que votre rapatriement aura été décidé, seront également rapatriés, votre conjoint ainsi que vos descendants directs au 1er degré
voyageant avec vous, s’ils ne peuvent pas rentrer par les moyens initialement prévus.
g ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS
Si vous voyagez seul, accompagné d’enfants de moins de 15 ans, dont vous n’êtes plus en mesure de vous occuper, nous mettons à la disposition
d’un proche résidant en France métropolitaine, dans les Antilles Françaises, la Guyane ou la Réunion, ou d’une personne accompagnante, un
billet d’avion classe touriste ou de bateau, pour se rendre auprès des enfants. Nous prenons également en charge le retour au domicile des
enfants et de la personne accompagnante.
NB : Cette garantie s’exerce également en cas de décès.
g PROLONGATION DE SÉJOUR À L’HÔTEL
Si vous ne pouvez entreprendre votre retour à la date initialement prévue pour des raisons médicalement justifiées et si votre état ne nécessite
pas une hospitalisation sur place, nous pouvons prendre en charge, s’il y a lieu, les frais de prolongation de séjour à l’hôtel à concurrence de
50 € par jour pendant 10 jours maximum.
g PRÉSENCE D’UN PROCHE
Lorsque votre état ne justifie pas votre rapatriement et vous êtes hospitalisé sur place, nous mettons à la disposition d’un membre de votre
famille ou d’une personne de votre choix et résidant sur la même île un billet aller-retour d’avion classe touriste ou de bateau afin de se
rendre à votre chevet.
g RÉCUPÉRATION D’UN VÉHICULE
A la suite de votre transfert et/ou rapatriement médical, vous êtes dans l’impossibilité de conduire, et si les autres membres du groupe se
trouvant sur place ne peuvent revenir au domicile par leurs propres moyens, nous mettons à leur disposition :
• Soit un chauffeur qualifié ;
• Soit un titre de transport à une personne désignée pour ramener le véhicule et le groupe.
Cette garantie peut également s’appliquer si vous êtes malade ou blessé et n’êtes pas en état de conduire, mais pouvez néanmoins voyager
dans votre véhicule, et ce selon l’avis formulé par notre médecin conseil.
Dans tous les cas, les frais de consommation du véhicule, de péage, de traversée par bateau ou bac, ainsi que les frais d’hôtels sont à votre
charge.
Nous ne sommes pas tenus d’exécuter cet engagement s’il s’agit d’un véhicule qui n’est pas en parfait état de fonctionnement ou qui présente
une ou plusieurs anomalies en infraction aux codes de la route français et internationaux.
(FRAIS MÉDICAUX ENGAGÉS À L’ÉTRANGER...
En cas de maladie soudaine et imprévisible ou accident corporel lors d’un déplacement hors de France métropolitaine ou DOM/TOM, nous
prenons en charge, à concurrence de 7 700 € TTC par bénéficiaire et par évènement, le montant des frais médicaux engagés hors de France
et restant à la charge du bénéficiaire après remboursement effectué par la Sécurité sociale, la Mutuelle et/ou tout autre organisme de
prévoyance.
Les frais dentaires sont remboursés dans les mêmes conditions avec un plafond de 155 € TTC.
Nous pouvons également procéder à l’avance du montant des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation à concurrence
de 7 700 € TTC, contre engagement de remboursement dans un délai de 30 jours.
Le remboursement des sommes engagées s’effectue, à votre retour en France, sur présentation des pièces justificatives soumises à la Sécurité
sociale et à tout autre organisme de Prévoyance, déduction faite des prestations réglées directement par ces caisses et des avances que nous
avons consenties.
Exclusions relatives aux frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation :
• Consécutifs à un accident ou une maladie constatée médicalement survenu avant l’adhésion au contrat d’assistance ;
• Occasionnés par le traitement d’une maladie ou blessure déjà connue avant la date d’effet de l’adhésion, à moins d’une complication
imprévisible ;
• Les frais de prothèses : optiques, dentaires, acoustiques, fonctionnelles, esthétiques ou autres ;
• Les frais engagés en France ;
• Les frais de cure thermale et de séjour en maison de repos et/ou convalescence ;
• Les frais de rééducation.
(EN CAS DE DÉCÈS...
g RAPATRIEMENT DE CORPS EN CAS DE DÉCÈS DU BÉNÉFICIAIRE
En cas de décès, nous organisons et prenons en charge le rapatriement du corps du lieu de décès jusqu’au lieu d’inhumation (en France
métropolitaine, dans les Antilles Françaises, la Guyane ou la Réunion).
Nous prenons également en charge :
• Les frais annexes rendus nécessaires par la législation en vigueur (soins de préparation, aménagements spécifiques au transport de corps,
etc.) ;
• La participation aux frais de cercueil à concurrence de 450 € TTC.
Les autres frais, et notamment les frais de cérémonie, convois locaux, inhumation, restent à la charge de la famille.
g RETOUR ANTICIPÉ EN CAS DE DÉCÈS D’UN PROCHE
Si vous devez interrompre votre déplacement afin d’assister aux obsèques d’un membre de votre famille (conjoint, concubin, enfants, père,
mère, frères, sœurs, beaux-parents, grands-parents), en France métropolitaine, dans les Antilles françaises, la Guyane ou la Réunion, nous
mettons à votre disposition et prenons en charge un billet d’avion classe touriste ou de bateau, du lieu de séjour à celui de l’inhumation.
Dans le cas ou ce retour prématuré rendrait impossible le retour des autres bénéficiaires voyageant avec vous, par les moyens initialement
prévus, nous mettons à votre disposition et prenons en charge un billet d’avion classe touriste ou de bateau afin de permettre votre retour
sur votre lieu de séjour.
(EN CAS DE PROBLÈMES JURIDIQUES À L’ÉTRANGER
Les garanties ci-après s’appliquent lorsque vous êtes poursuivi pour infraction involontaire à la législation du pays dans lequel vous vous
trouvez (autre que le pays d’origine).
g HONORAIRES D’AVOCAT
Nous mettons à votre disposition un avocat et nous lui réglons directement ses honoraires à concurrence de 763 € TTC.
g CAUTION PÉNALE
Si besoin est, nous vous faisons l’avance de la caution pénale exigée par les autorités locales pour éviter ou faire cesser l’incarcération dans
la limite de 7 700 € TTC contre engagement de remboursement dans un délai de trois mois à compter du jour du versement.
Si la caution vous est restituée par les autorités locales avant l’expiration de ce délai, vous devez procéder immédiatement au remboursement
de l’avance perçue.
Si vous êtes cité devant un Tribunal et vous ne vous présentez pas ou ne vous faites pas représenter, l’avance devient immédiatement
exigible.
PRÉJUDIS SANTÉ...(*)
EN CAS DE LITIGE PRÉSUMÉ AVEC UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ OU UN ÉTABLISSEMENT DE SOINS...
L’objet de Préjudis Santé est de vous permettre de faire valoir vos droits en cas de litige vous opposant à un Professionnel de Santé et/ou un
Etablissement de soins lorsque vous avez le sentiment d’être victime d’un préjudice.
Il s’agira de vous aider, si le préjudice est avéré, à obtenir réparation, par exemple à la suite d’une erreur de diagnostic, d’une infection
nosocomiale ou d’un manquement préjudiciable à l’obligation d’information… :
• Un 1er contact avec notre équipe médico-sociale permettra d’analyser votre situation, de recevoir des informations médicales sur votre
problématique de santé et de mesurer le bien fondé du préjudice ressenti ;
• Si le préjudice est avéré, des juristes spécialisés en droit de la santé vous donneront, oralement, un premier avis juridique ;
• Au besoin, ils interviendront auprès du professionnel de santé ou de l’établissement de soins afin de rechercher, par voie amiable, une
issue négociée, et conforme à vos intérêts, au litige vous opposant à celui-ci ;
• Et si, le litige devait être porté devant une commission ou une juridiction, les frais de procédure et les honoraires des intervenants
externes (avocat, expert…) seraient réglés par nos soins, dans le cadre d’un plafond de prise en charge des honoraires d’avocat et dans
la limite d’un plafond global fixé à 20.000 € par litige rencontré en France et dans les pays de l’Union Européenne, Andorre, Monaco et
la Suisse.
(*)
Ce service est accessible du lundi au vendredi de 9 heures à 18 heures (hors jours fériés)
g LOCATION DE TÉLÉVISEUR
Si vous vous trouvez hospitalisé de façon imprévue pour une durée supérieure à 4 jours, nous vous remboursons, sur présentation des
justificatifs originaux, vos frais de location de téléviseur à concurrence de 6,10 € par jour (61 € au maximum).
POUR LE BON USAGE DES GARANTIES
Qui peut en bénéficier ?
L’accès au service d’assistance est réservé exclusivement à vous-même, adhérent de la SMAM et résidant dans un département d’Outre-mer
(Antilles françaises, Guyane, Réunion), au titre d’une garantie Santé ouvrant droit au Service d’Assistance et, pour autant qu’ils bénéficient
de celle-ci, votre conjoint de droit ou de fait et vos enfants à charge fiscale.
Vous perdez les avantages de ce service dès lors que vous n’êtes plus adhérent à la Mutuelle.
Comment et où s’exercent-t-elle ?
Les prestations de SMAM ASSISTANCE DOM et/ou PREJUDIS SANTE sont organisées par nos soins sur simple appel téléphonique, dès lors que
votre demande entre dans le champ d’application des garanties.
Les garanties SMAM ASSISTANCE DOM, à l’exception de la garantie « Location de TV », vous sont acquises dans le monde entier dès lors que
vous êtes en déplacement, privé ou professionnel.
NB : La durée des séjours à l’étranger ne peut excéder 60 jours consécutifs.
CAS NON GARANTIS PAR LE SERVICE ASSISTANCE
Afin de pouvoir faire bénéficier le plus grand nombre d’entre vous du service le meilleur, certains Ne donnent pas lieu à intervention ou prise
en charge :
• Les maladies mentales ;
• Les états de grossesse sauf complications imprévisibles, et, dans tous les cas, les états de grossesse après le 6ème mois ;
• Les affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur place et n’empêchent pas le bénéficiaire de poursuivre son voyage ou son
séjour ;
• Les maladies chroniques et/ou répétitives, complications, rechutes de maladies constituées antérieurement et compor-tant un risque
d’aggravation brutale ou proche ;
• Les convalescences et affections en cours de traitement et non encore totalement guéries au moment du déplacement ;
• Les hospitalisations répétitives pour une même cause ;
• Les tentatives de suicide et états résultant de l’usage de drogues, de stupéfiants ou d’alcool ;
• Toute intervention volontaire pour convenance personnelle (chirurgie esthétique, etc.) ;
• L’organisation et la prise en charge des frais de recherche en montagne, en mer ou dans un désert.
CAS NON GARANTIS PAR PREJUDIS SANTÉ
Les litiges :
-
provenant d’une tromperie, d’une fraude, d’une faute intentionnelle ou d’une abstention fautive de votre part ;
dont vous aviez connaissance avant la date d’effet des garanties de protection juridique ;
déclarés postérieurement à la date de fin d’effet des garanties de protection juridique ;
ayant un intérêt pécuniaire inférieure au seuil d’intervention de 300 € ;
juridiquement insoutenables ;
non déclarés dans un délai de 30 jours à compter du moment où vous en avez connaissance, sauf cas fortuit ou de force majeure, dès lors
que le retard dans la déclaration nous cause un préjudice ;
- faisant l’objet d’une procédure en cours ;
- pour lesquels un conseil ou un mandataire a été saisi et/ou réglé par vous sans notre accord préalable écrit, dès lors que cela nous cause
un préjudice.
Pour bénéficier de nos services, rien de plus simple…
✔Composez le 0810 617 617
(*)
(coût d’une communication locale à partir d’un poste fixe)
✔Indiquez-nous votre code d’accès au service (266) puis votre numéro d’adhérent à la Mutuelle.
✔Exposez-nous votre problème… et nous y trouverons une solution.
(*)
Pour nous joindre depuis l’étranger (avance des frais médicaux à l’étranger) composez le (33) 01 53 21 70 27
IMPORTANT
Surtout n’organisez aucune prestation et n’engagez aucuns frais sans nous avoir préalablement contactés au 0810 617 617 et avoir
obtenu un accord de prise en charge (communication d’un numéro de dossier)
Les demandes de remboursement de frais de location de téléviseur, accompagnées des justificatifs originaux sont à adresser, dès
votre sortie de l’établissement de soins à SMAM Assistance c/o Garantie Assistance - 38 rue La Bruyère 75009 PARIS
SMAM
45-49 rue Jean Moulin
17034 LA ROCHELLE
SMAM Assistance et Préjudis Santé sont garantis par :
GARANTIE ASSISTANCE
S.A. au capital de 1 850 000 €
Société régie par le Code des Assurances
38 rue La Bruyère - 75009 PARIS
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. (RNM 781 337 266)
Ce document est une brochure d’information, et n’est donc pas contractuel. Les conditions générales de la convention d’assistance et de Préjudis Santé vous seront adressées sur simple demande
écrite à votre Mutuelle