BUlletin cotisation 2016

RésO-InfectiO-PACA-Est
Association Loi 1901 – Siège social : 50 avenue de Brancolar, 06100 Nice
BULLETIN DE COTISATION 2016
Président :
Pierre-Marie ROGER
Infectiologie
Hôpital Archet 1 - CHU de Nice
CS 23079 - 06202 Nice Cedex 3
Tél : 04 92 03 54 58/06 88 92 72 96
[email protected]
Vice-Présidente :
Véronique BLANC
Biologie
Centre Hospitalier Antibes/Juan les Pins
06606 Antibes Cedex
Tél : 04 97 24 77 22
[email protected]
Secrétaire Général :
Florence LIEUTIER-COLAS
Pharmacie
Hôpital Archet 2 - CHU de Nice
CS 23079 – 06202 Nice Cedex 3
Tél: 04 92 03 92 84
[email protected]
Nouvelle adhésion
Renouvellement cotisation
Mme
Mlle
Mr
Pr
Dr
NOM : …………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………….
Clinicien / Spécialité : ………………………………………………..
Biologiste
Pharmacien
Hygiéniste
Vétérinaire
Autre : ……………….…….
Etablissement : ………………………………………………………….
Vice-Secrétaire Général :
Mattéo VASSALLO
Infectiologie
Centre Hospitalier de Cannes
06414 Cannes
Tél : 04 93 69 71 79
[email protected]
Trésorière :
Olivia KEITA-PERSE
Hygiène
Centre Hospitalier Princesse Grâce
BP 489 – MC 98012 Monaco Cedex
Tél : 33 04 92 41 67 95
[email protected]
Vice-Trésorière :
Sophie LEOTARD
Biologie
Centre Hospitalier de Grasse
06130 Grasse
Tél : 04 93 09 50 48
[email protected]
Déléguée à la Recherche :
Véronique MONDAIN
Infectiologie
Hôpital Archet 1 - CHU de Nice
CS 23079 – 06202 Nice Cedex 3
Tél : 04 92 03 54 66/06 62 84 30 35
[email protected]
Vice-Déléguée à la Recherche :
Anaïs MOTHES
Infectiologie
Centre Hospitalier de la Dracénie
BP 249 – 83007 Draguignan Cedex
Tél : 04 94 60 53 12
[email protected]
Déléguée Partenariat avec le Privé :
Laurence PROTS
Biologiste
Cerballliance Côte d’Azur
Tél : 06 46 71 22 03
[email protected]
Adresse professionnelle………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
Tél : ……………………………………………………………………..
E-mail : ………………………………………………………………….
Cotisation en nom propre : 15 €
Cotisation d’établissement : 100 €
Chèque joint : ……… €
L’adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l’objet associatif, des
statuts et du règlement intérieur, et déclare vouloir adhérer à
l’association RésO-InfectiO-PACA-Est.
Un reçu sera renvoyé dès réception du règlement.
Fait à ………………………
Le ……………………….
Signature
Bulletin à renvoyer accompagné de votre règlement au Président du Réseau :
Pr PM. Roger, Service Infectiologie, Hôpital Archet 1, CS 23079,
06202 Nice cedex 3