Fiche adhésion - Education Canine - E

EDUCATION CANINE ARZENAISE
Education sociale du chien
FICHE D'ADHESION 2017
Date inscription ___________/___________/201______
Montant acquitté :_______________ Euros
N° d'Adhérent : ___________
NOM ______________________________________________ PRENOM ___________________________ DATE DE NAISSANCE ________/_________/________
ADRESSE ______________________________________________________________ CP ______________________ VILLE ____________________________________
TELEPHONE ______________________________________________________ ADRESSE MAIL ______________________________________@__________________
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT ____________________________________________________ TEL ______________________________________
CONDUCTEURS SUPPLEMENTAIRES
NOM ______________________________________________ PRENOM ___________________________ DATE DE NAISSANCE ________/_________/________
ADRESSE ______________________________________________________________ CP ______________________ VILLE ____________________________________
NOM ______________________________________________ PRENOM ___________________________ DATE DE NAISSANCE ________/_________/________
ADRESSE ______________________________________________________________ CP ______________________ VILLE ____________________________________
CHIENS
1.
NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________
SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS
2.
________/_________/________
NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________
SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS
________/_________/________
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
NOM DE LA COMPAGNIE ____________________________________________________ POLICE N° ______________________________________________________
ADRESSE _______________________________________________________________ CP _______________________ VILLE ___________________________________
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur qui est en ligne sur le site du club et dont copie m’est remise, j’en
accepte les termes et je m’engage à les respecter.
J’autorise ou je n’autorise pas (rayer la mention inutile) l’association, à publier sur son site internet ou tout autre support,
les photographies sur lesquelles je figure. Je renonce de facto au droit à l’image dans le cadre de la vie associative.
Fait à __________________________________ le ____________________________________
Signature de l'adhérent
Signatures des conducteurs
Téléphone : 06 46 78 71 27
Courriel : [email protected]
Site : http://www.club-canin-arzens.e-monsite.com
EDUCATION CANINE ARZENAISE
Education sociale du chien
TARIFICATION
ADHESION ANNUELLE DE BASE (LIMITEE A 2 CHIENS PAR FOYER) : 130 €
 1 seul chien au travail sur le terrain.
 1 ou plusieurs conducteurs d’un même foyer fiscal (conjoint et enfants à charge fiscalement).
ADHESION POUR CHIEN SUPPLEMENTAIRE: 50 € par chien supplémentaire

Plusieurs chiens d’un même foyer simultanément au travail sur le terrain.
ou

Plus de 2 chiens inscrits et travaillés même individuellement.
CHIENS SUPPLEMENTAIRES (50 € PAR CHIEN)
3.
NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________
SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS
4.
NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________
SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS
5.
________/_________/________
NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________
SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS
6.
________/_________/________
________/_________/________
NOM__________________________________________ RACE _________________________________________ NE(E) LE ________/_________/________
SEXE : M / F N°IDENTIFICATION __________________________________________________ DATE VACCINS
Téléphone : 06 46 78 71 27
Courriel : [email protected]
Site : http://www.club-canin-arzens.e-monsite.com
________/_________/________
EDUCATION CANINE ARZENAISE
Education sociale du chien
Autorisation parentale
Décharge de responsabilité
Je soussigné (e) (nom et prénom du représentant légal) ___________________________________________________________________
Demeurant à (adresse complète) __________________________________________________________________________________________
Numéros de téléphone où je peux être joint toute la journée _____________________________________________________
Représentant légal de l’enfant mineur (nom et prénom de l’enfant)_____________________________________________________________________
Né (e) le (date et lieu de naissance) _________________________________________________________________________________________
 autorise (nom et prénom de l’enfant) _______________________________________________ à participer seul(e) aux
séances d’éducation canine.
 déclare prendre acte que : Le chien est un animal de meute et en conserve les instincts.
Les agressions hiérarchiques sont donc normales, voire nécessaires et font partie de son éducation
sociale, ce qui n’est pas sans risque pour les personnes, même si toutes les précautions sont prises par
les moniteurs.
 déclare accepter les risques supra et de facto décharger de toute responsabilité l’association
d’éducation canine Arzenaise, concernant les blessures et dommages matériels ou corporels
occasionnés ou subis par mon enfant.
 autorise tout médecin à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention médicale et/ou chirurgicale
en cas d'urgence et/ou à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l'état de santé de mon
enfant.
 autorise ou n’autorise pas (rayer la mention inutile) expressément l’association d’éducation canine
Arzenaise à publier sur son site internet ou tout autre support, les photographies sur lesquelles
figure mon enfant. Je renonce de facto au droit à l’image dans le cadre de la vie associative.
 reconnais que la présentation de la présente autorisation et décharge de responsabilité dûment
régularisée est obligatoire et indispensable pour que mon enfant puisse participer aux séances
d’éducation canine.
Fait à ________________________________ Le __________________________________
Signature précédée de la mention
« lu et approuvé »
NB : Joindre la photocopie d’une pièce d’identité.
Téléphone : 06 46 78 71 27
Courriel : [email protected]
Site : http://www.club-canin-arzens.e-monsite.com