fiche d`inscription appel de cotisation

FICHE D'INSCRIPTION
APPEL DE COTISATION
2015
FONTENAY ACTION
19 rue Georges Clemenceau
85200 Fontenay le Comte
RETOUR IMPERATIF AVANT LE 31 MARS POUR APPARAITRE SUR L'ANNUAIRE
Nous vous demandons de bien vouloir remplir ce document afin de mettre notre fichier à jour. Nous vous informons que ces
informations sont publiées dans l’annuaire de l'association prévu pour 2015 et sur le site Internet. Nous avons également besoin de
vos logos et photos représentant votre entreprise (locaux, véhicule, responsable de la société, personnel, …) qui seront associés à
votre page adhérent ainsi qu’une information détaillée sur votre activité. Le tout devant nous être envoyé par mail à l'adresse
[email protected]
Votre Société
Enseigne (nom sous lequel vous souhaitez figurer dans l’annuaire et Internet) __________________________________________
Raison Sociale ____________________________________________________________________________________________
Activité _________________________________________________________ Date de début d'activité __________________
SIRET ________________________________
Nombre de site(s) sur Fontenay le Comte __________
Nombre de site(s) en dehors de Fontenay le Comte _________
Nombre de salarié(s) sur Fontenay le Comte _______
Nombre d'apprenti(s) sur Fontenay le Comte _______
Nom – Prénom du responsable de l'entreprise ___________________________________________________________________
Si différent, Nom-Prénom du(des) contact(s) – ces noms figureront sur les supports de communication :
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Description rapide de l'activité (en quelques mots) _______________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________
Coordonnées du siège
Adresse ________________________________________________________________________________________
Adresse suite ____________________________________________________________________________________
Code Postal _____________________ Ville ___________________________________________________________
Téléphone _________________________ Portable (non diffusé sur les supports de communication) ______________________
E-mail _________________________________________________________________________________________
Site Internet ____________________________________________________________________________________
Réseaux Sociaux
Possédez vous un compte Facebook personnel ?
Possédez vous une page Facebook sur votre société ?
Possédez vous un compte Twitter ?
Possédez vous un compte Google + ?
□ OUI
□ OUI
□ OUI
□ OUI
□ NON
□ NON
□ NON
□ NON
Avantages
Des REMISES ou des OFFRES PROMOTIONNELLES sont réservées aux adhérents de Fontenay Action. La liste réactualisée
des entreprises participantes est disponible sur l'annuaire du site Internet.
Je souhaite faire bénéficier aux adhérents de l'association et à tous les salariés d’avantages, de réductions (texte du privilège
octroyé aux adhérents) :
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Animations
Plusieurs animations ont été réalisées ces dernières années, mais peu d'adhérents y sont venus. Si c'est votre cas, merci de
préciser la raison de votre absence afin que nous préparions des animations plus en lien avec vos besoins ou vos disponibilités :
□ Le sujet ne me concerne pas
□ Je n'étais pas informé(e) de l'animation
□ L'heure et le jour ne conviennent pas
□ Autre : ________________________
Parmi ces thèmes, lesquels aimeriez vous voir abordés :
□ La protection des consommateurs
□ Du nouveau pour la mutuelle d’entreprise soyez en avance sur la loi du 1 er janvier 2016
□ La Pénibilité au travail
□ Visite d’entreprise : Proposition : ………………………………………………………
□ Charges sociales : que paie-t-on et pour quoi ?
□ Autre :
Participation à la vie de l'association
Plusieurs commissions ont été mises en place afin d'organiser plus efficacement l'association (voir le détail sur le site de
l'association http://fontenayaction.com)
Êtes vous intéressé(e) à la participation à l'une d'elle :
□ Commission Animation & Communication Interne
□ Commission Bienvenue à Bord
□ Commission Animation Commerciale
Divers
Qu'attendez vous de Fontenay Action : _________________________________________________________________________
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Accord
Mlle / Mme / M _____________________________ déclare :
- Adhérer à l'association FONTENAY ACTION et soutenir toutes ses actions
- Avoir pris connaissance des statuts qui sont disponibles sur le site de l’association (http://fontenayaction.com/statuts)
- s'engager à
- Maintenir une accessibilité maximum à mon local (accessibilité handicapés, stationnement, …) ;
- Respecter les points de règlements définis par la ville de Fontenay-le-Comte (affichage, stationnement, livraison, occupation
domaine publique, ...) ainsi que ses représentants ;
- Participer activement à la vie du réseau, dans un esprit d’ouverture et de construction ;
- Défendre et promouvoir les commerces, artisans et professionnels locaux en vue du maintien et du renforcement de l'image et
de l'attractivité de la ville de Fontenay-le-Comte ;
- Autoriser Fontenay Action à diffuser ces informations sur tout support (annuaire internet, annuaire papier, page Facebook, …)
cochez la case si vous ne voulez pas apparaître sur ces supports 
- Joindre à ce formulaire un chèque d'un montant de
le _______________________
70€
libellé au nom de FONTENAY ACTION
Signature précédée de la mention
« LU ET APPROUVE »