Athlétisme - ASPTT Bar-le-Duc

Athlétisme
Pour créer votre licence 2011 2012
Les dossiers sont à retourner exclusivement à l’adresse du club :
33 avenue Gambetta – 55000 Bar-le-Duc
Ø Le bulletin d’adhésion, ci-joint, complété (téléchargeable sur le site internet du club).
Ø Un certificat médical ci-joint, de moins de 3 mois, d’aptitude à la pratique de l’athlétisme en
compétition (voir au dos du bulletin).
Ø Le montant de la cotisation correspondant à la catégorie d’âge.
Ø Pour les nouveaux adhérents: la photocopie recto verso de votre carte d'identité (ou autre pièce
d'identité).
Ces quatre éléments sont indispensables et indissociables.
MAILLOTS CLUB ET TARIFS
Le maillot du club est obligatoire pour participer aux compétitions officielles.
Nous prenons en charge 50% du prix du maillot.
·
·
·
Le tarif inclut le prix d'un maillot de compétition club, à partir de la catégorie minimes.
Le tarif inclut le prix d'un teeshirt club, aux poussins et aux benjamins
Bon de commande ci dessous
Si vous possédez un maillot club , vous pouvez le déduire le prix du maillot du montant de la cotisation.
Catégories
Années de
Naissance
Maillot
Tarif***
Adhésion +
maillot
Eveil Athl.
2002 et après
5
115
Poussins
2000/2001
5
115
Benjamins
1998/1999
5
115
Minimes
1996/1997
15
120
Cadets
1994/1995
15
120
Juniors
1992/1993
15
120
Espoirs
1989 à 1991
15
120
Seniors
1972 à 1988
15
120
Vétérans
1971 et avant
15
120
Dirigeants
Loisirs
1995 et avant
1995 et avant
0
15
80
80
33, Avenue Gambetta
55000 BAR-LE-DUC
Tél. : 03.29.79.14.55
ou :03 29 79 00 09
FAX: 03 29 79 57 90
Changements des catégories au
01/01/2012
*** Si vous possédez dèjà un
maillot club déduire :
5 euros pour EA, PO et BE
15 euros pour toutes les autres
catégories
***Réduction du coût de
l'adhésion famille :
pour les licences en compétition
uniquement :
2ème adhérent déduire 15 euros
3ème adhérent et plus déduire
30 euros
E-mail : [email protected]
S ite Internet : www.asptt.com
Athlétisme
Toutes les licences comprennent :
Ø Une adhésion à la Fédération Française d’Athlétisme.
Ø Une adhésion à la Fédération Sportive ASPTT.
Ø Une assurance pour les activités pratiquées dans le cadre de l’athlétisme +
responsabilité civile.
Les explications sur les garanties sont disponibles: au secrétariat ou
sur le site internet du club
Les licences: compétition et découverte, permettent :
Ø De s’entrainer dans les créneaux horaires retenus par le club, avec des
entraineurs qualifiés.
Ø De participer aux compétitions, les déplacements sont pris en charge par le
club grâce à ses propres véhicules.
La licence loisir permet :
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
De s’engager sur les différentes courses loisirs (certificat médical inclus)
De s’entrainer au stade Jean BERNARD à Bar-le-Duc.
De participer aux déplacements collectifs organisés par le club.
De bénéficier des conseils des 2 entraineurs hors stade loisir.
La prise en charge par le club des droits d'inscriptions sur certaines épreuves
meusiennes, retenues par le comité directeur.
Bonne saison sportive
---------------------------------------------------------------------------------------------------------ASPTT BAR LE DUC ATHLÉTISME – a joindre au bulletin d’adhésion
Bon de commande Maillot
Nom :
Prénom :
Éveil athlétique, poussins, benjamins (teeshirts) :
8ans
- 10ans
- 12ans
- 14ans
- 16ans
A partir de minimes (maillots d’athlétisme) :
XS - X - M - L - XL -
XXL
Entourer la taille demandée et joindre ce bon a la fiche d’adhésion
33, Avenue Gambetta
55000 BAR-LE-DUC
Tél. : 03.29.79.14.55
ou :03 29 79 00 09
FAX: 03 29 79 57 90
E-mail : [email protected]
S ite Internet : www.asptt.com
ATHLÉTISME
BULLETIN D’ADHÉSION
2011 – 2012
Tel: 03 29 79 14 55
[email protected]
bar-le-duc.asptt.com
Dossier à retourner exclusivement à l’adresse ci-dessous « Section Athlétisme »
33 avenue Gambetta BP 90544- 55013 BAR LE DUC Cedex - [email protected] - 03 29 79 00 09 – fax : 03 29 79 57 90
Prénom:
□ M □ Mme □ Melle Nom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
7«O«SKRQHV
Nationalité :
Adresse :
Commune :
Fixe:
Mobile :
Bureau :
Code postal :
@
Adresse mail (Important):
A renseigner en cas d’acquisition (obligatoire) ou de renouvellement de votre maillot. Voir les tarifs
Entourer la taille:
8ans
-
10ans
-
12 ans
-
XS
-
S
-
M
-
L
-
XL
-
XXL
LICENCES
Licence FFA:
Licence FS ASPTT:
□ Compétition
□ Découverte (poussins)
□ Loisir
□ Dirigeant N° lic. FFA:
fédérale (incluse)F 4 €
□ Option 2 F 8 €
□ Multisports 25F €
Les informations licences, sur les garanties et sur leurs extensions, sont disponibles au secrétariat ou sur le site internet du club
AUTORISATION PARENTALE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 18 ANS
Je soussigné:
Nom :……………………………………....... Prénom :…………………………………….Qualité : PERE / MERE / TUTEUR LEGAL (rayer les mentions inutiles)
Adresse si différente de ci-dessus:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphones si différents de ci-dessus : Fixe:…………………………………………… bureau:…………………………………….Mobile:………………………………………
Autorise: Mon enfant désigné ci-dessus, à adhérer à l'ASPTT pour toutes les
activités mentionnées ci-dessus (y compris les activités proposées par cette Lieu :………………………………………….Date :………………………..
association) et à prendre place dans un véhicule particulier, afin d'effectuer les
Signature : précédée de la mention "lu et approuvé"
déplacements nécessités par activités sportives du club.
Autorise: Les responsables à faire procéder à toute intervention médicale
d'urgence.
A PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE (facultatif et différent de ci-dessus):
Nom Prénom
Téléphone domicile
Téléphone bureau
Mobile
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur (qui peuvent être consultés au siège social de l'association), et
de l'étendue des garanties d'assurance et/ou d'assistance: avoir satisfait à la visite médicale obligatoire m'autorisant à pratiquer le ou
les sports considérés. La loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses
faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d'accès et rectification, pour les données vous concernant, auprès du Secrétaire Général
de l'ASPTT.
J'accepte / je n'accepte pas (rayer la mention inutile)
Que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiés et diffusés à
la radio et à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres, sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques
(films, cassettes vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation, et de recevoir la lettre de la FSASPTT et de mon ASPTT.
Lieu :………………………………………………..…….Date :………………………………
Signature : précédée de la mention "lu et approuvé"
PIECES FOURNIES:
□ Certificat médical - Nom du médecin:
□ Attestation de l'allocation de rentrée scolaire
Adhés. statutaire
Licence FS ASPTT
6€
4€
Paiement:
Date:
* CCP
N°
Date du CM:
□ Demande de participation: LAPOSTE
DÉTAIL DE LA COTISATION (réservé au secrétariat)
Licence Fédérale
Part fonct. section
Total cotisation
* CB
N°
□ Attestation (pas de certificat médical)
Indiquer votre identifiant :
Réduction ou aide
*
espèces
Montant payé
* aides
Autres
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,305*7
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