Préfecture d`Ille et Vilaine - BCR VISITE MEDICALE DES

Préfecture d'Ille et Vilaine - BCR VISITE MEDICALE DES CONDUCTEURS
CHEZ UN MEDECIN AGREE EN CABINET LIBERAL
EN COMMISSION MEDICALE PRIMAIRE EN
PREFECTURE OU SOUS PREFECTURES
►Vous êtes candidat à l'examen du PC ou vous souhaitez renouveler la
validité des catégories : E(B), C, E (C) , D et E (D)…
Suite à une infraction pour conduite sous l'emprise
►Vous êtes candidat à l'examen du PC ou vous souhaitez renouveler la d'alcool ou de stupéfiants, votre permis :
validité des permis A et B, dans les cas suivants :
→ Pour raison médicale (handicap, maladie) ou dispense de la ceinture ☞ a été suspendu par décision administrative et (ou)
de sécurité ou suppression des verres correcteurs
judiciaire
►Vous souhaitez obtenir la restitution de votre permis de conduire dans
☞ a été annulé par décision judiciaire
les cas suivants :
→ Suite à une suspension pour excès de vitesse, annulation ou
invalidation de votre permis de conduire sans aucune infraction pour
☞ a été invalidé pour solde de points nuls
conduite sous l'emprise d'alcool ou de stupéfiants
☞ est limité dans le temps (renouvellement)
►Vous souhaitez exercer la profession de conducteur de : taxi,
ambulance, ramassage scolaire, transport de tourisme avec chauffeur,
enseignant de la conduite automobile (BPCASER), Ces activités ne
nécessitent pas l'édition d'un nouveau permis, renvoyer uniquement le
double du certificat médical pour enregistrement au fichier national
COMMENT PROCEDER ?
COMMENT PROCEDER ?
REUNISSEZ LES PIECES CI-DESSOUS ET PRENEZ RENDEZ VOUS
AUPRES D'UN MEDECIN AGREE FIGURANT SUR LA LISTE
DEPARTEMENTALE AU MOINS DEUX MOIS AVANT L'ECHEANCE
ETAPE 1 :
CERFA 01 "permis de conduire- avis médical" complété
ADRESSEZ VOTRE DEMANDE PAR COURRIER AU
MOINS DEUX MOIS AVANT L'ECHEANCE en préfecture
ou sous préfecture de St Malo ou Redon selon votre lieu
de résidence, accompagnée des pièces suivantes :
CERFA 06 complété, signé en noir, sans déborder du cadre interne
CERFA 01 "permis de conduire-avis médical
complété
2 copies de votre pièce d'identité ou passeport en cours de validité non
découpées
copie de votre permis de conduire si vous le détenez ou
copie de la décision judiciaire ou administrative
2 copies d'un justificatif de domicile de moins de 3 mois + pièce
d'identité et attestation hébergement si hébergé par un tiers
1 enveloppe - 16,2*22,9 - libellée à vos noms et adresse
pour recevoir la convocation
2 photos d'identité aux normes NFZ 12010 sans marque d'agrafe ou de
trombone, avec le nom et le prénom inscrits au dos (pas de photo
d'imprimante)
ETAPE 2 :
Copie du permis de conduire
VOUS RECEVREZ UNE CONVOCATION AVEC
INDICATIONS DES DEMARCHES A EFFECTUER
IMPERATIVEMEN AVANT LA VISITE MEDICALE
Une enveloppe timbrée sans nom et adresse
ATTENTION : Si vous êtes dans le cas d'une restitution de permis après
suspension pour excès de vitesse, annulation ou invalidation citées ci
dessus, vous devez apporter au médecin les résultats de tests
psychotecniques effectués dans un centre agréé. Prenez rendez vous
avec l'un d'eux un mois avant la date de la visite médicale
Adresses :
Préfecture d'llle et Vilaine - Visites Médicales des
Permis de Conduire - 3, avenue de la Préfecture - 35026
RENNES CEDEX 9
Le médecin adressera l'ensemble des pièces en préfecture ou sous
préfecture de St Malo ou Redon, selon votre lieu de résidence. Le
Sous Préfecture de St Malo - 3 Rue Roger Vercel - BP
dossier médical est à conserver par vous-même et à rapporter à chaque 90 122 - 35 401 St Malo Cedex
visite
Les différents CERFA et listes de médecins, de centres de tests...
sont disponibles sur le site Internet de la préfecture www.ille-etSous préfecture de Redon - Place Charles de Gaulle vilaine.gouv.fr, auprès des mairies, de la Préfecture, ou des Sous BP 99 - 35 603 Redon Cedex
Préfectures
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL
VOLET 1
Exemplaire n° 1
destiné
à la préfecture
(Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route)
(Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite )
N° 14880*01
Numéro NEPH (Réservé à l'administration)
1
1-1
À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES
MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE
Nom de
naissance
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)
Prénom(s)
(Dans l'ordre de l'état civil)
Nom d'usage
(s'il y a lieu)
(ex : nom d'époux(se))
Date de
naissance
Mois
Jour
Sexe : Femme
Année
Homme
Téléphone
portable
(Recommandé)
Commune de
naissance
Département ou
Collectivité d'outre-mer
Pays
(Si vous êtes né(e) à l'étranger)
Adresse
N° de la voie
Extension : bis, ter, etc.
Type de voie : avenue, boulevard, etc.
Nom de la voie
Complément
d'adresse
(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
Code postal
Commune
Courriel
(Recommandé)
1-2
AM
A1
A2
A
B1
B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
AM
A1
A2
A
B1
B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) :
Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2) :
Activité(s) professionnelle(s) exercée(s)
Taxi
Ambulance
Ramassage scolaire
/
Enseignant de la conduite
SIGNATURE DU DEMANDEUR
Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que
les renseignements de la présente demande sont exacts.
Fait le :
Transport public de personnes
Véhicule de tourisme avec chauffeur
Transport public à moto
1-3
Voiture de remise
/
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à
des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées.
La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de
manière appuyée sans déborder du cadre interne
CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S)
N° d'agrément(s)
PHOTOGRAPHIE
Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3)
REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER
Le ou les médecin(s)
certifie(nt) que
M.
Mme
après avoir pris connaissance des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec
restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue.
Signature
La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double
face sans déborder du cadre interne et sans agrafe
(1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s).
(2) Pièces justificatives à joindre à la demande
(3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d'un taux d'invalidité
égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical.
réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL
VOLET 1
Exemplaire n° 2
destiné
au médecin
(Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route)
(Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite )
N° 14880*01
Numéro NEPH (Réservé à l'administration)
1
1-1
À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES
MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE
Nom de
naissance
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)
Prénom(s)
(Dans l'ordre de l'état civil)
Nom d'usage
(s'il y a lieu)
(ex : nom d'époux(se))
Date de
naissance
Mois
Jour
Année
Sexe : Femme
Homme
Téléphone
portable
(Recommandé)
Commune de
naissance
Département ou
Collectivité d'outre-mer
Pays
(Si vous êtes né(e) à l'étranger)
Adresse
N° de la voie
Extension : bis, ter, etc.
Type de voie : avenue, boulevard, etc.
Nom de la voie
Complément
d'adresse
(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
Code postal
Commune
Courriel
(Recommandé)
1-2
AM
A1
A2
A
B1
B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
AM
A1
A2
A
B1
B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) :
Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2) :
Activité(s) professionnelle(s) exercée(s)
Taxi
Ambulance
Ramassage scolaire
/
Enseignant de la conduite
SIGNATURE DU DEMANDEUR
Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que
les renseignements de la présente demande sont exacts.
Fait le :
Transport public de personnes
Véhicule de tourisme avec chauffeur
Transport public à moto
1-3
Voiture de remise
/
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à
des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées.
La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de
manière appuyée sans déborder du cadre interne
CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S)
N° d'agrément(s)
PHOTOGRAPHIE
Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3)
REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER
Le ou les médecin(s)
certifie(nt) que
M.
Mme
après avoir pris connaissance des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec
restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue.
Signature
La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double
face sans déborder du cadre interne et sans agrafe
(1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s).
(2) Pièces justificatives à joindre à la demande
(3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d'un taux d'invalidité
égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical.
réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83
PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL
VOLET 1
Exemplaire n° 3
destiné
au demandeur
(Art. R. 212-2, R. 221-12 à R. 221-14, R. 221-19 et R. 226-1 à R. 226-4 du Code de la route)
(Arrété du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite )
N° 14880*01
Numéro NEPH (Réservé à l'administration)
1
1-1
À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE, EN LETTRES
MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE
Nom de
naissance
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)
Prénom(s)
(Dans l'ordre de l'état civil)
Nom d'usage
(s'il y a lieu)
(ex : nom d'époux(se))
Date de
naissance
Mois
Jour
Année
Sexe : Femme
Homme
Téléphone
portable
(Recommandé)
Commune de
naissance
Département ou
Collectivité d'outre-mer
Pays
(Si vous êtes né(e) à l'étranger)
Adresse
N° de la voie
Extension : bis, ter, etc.
Type de voie : avenue, boulevard, etc.
Nom de la voie
Complément
d'adresse
(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
Code postal
Commune
Courriel
(Recommandé)
1-2
AM
A1
A2
A
B1
B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
AM
A1
A2
A
B1
B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
Catégorie(s) de permis demandée(s) (1) :
Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) et (2) :
Activité(s) professionnelle(s) exercée(s)
Taxi
Ambulance
Ramassage scolaire
/
Enseignant de la conduite
SIGNATURE DU DEMANDEUR
Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que
les renseignements de la présente demande sont exacts.
Fait le :
Transport public de personnes
Véhicule de tourisme avec chauffeur
Transport public à moto
1-3
Voiture de remise
/
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à
des fins autres que celles pour lesquelles elles sont collectées.
La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de
manière appuyée sans déborder du cadre interne
CADRE RÉSERVÉ AU(X) MÉDECIN(S)
N° d'agrément(s)
PHOTOGRAPHIE
Usager bénéficiaire de la gratuité de l'examen médical (joindre justificatif) (3)
REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER
Le ou les médecin(s)
certifie(nt) que
M.
Mme
après avoir pris connaissance des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire, de son aptitude avec
restrictions ou de son inaptitude, n'a pas voulu signer la déclaration prévue.
Signature
La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double
face sans déborder du cadre interne et sans agrafe
(1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s).
(2) Pièces justificatives à joindre à la demande
(3) Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d'un taux d'invalidité
égal ou supérieur à 50 % délivrée par la CDAPH, quelle que soit la nature de l'incapacité, peuvent bénéficier de la gratuité de l'examen médical.
réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83
VOLET 2
Exemplaire n° 1
destiné
à la préfecture
AVIS DU OU DES MÉDECINS
N° 14880*01
2
Usager examiné :
NOM
Né(e) le
PRÉNOM
En commission médicale primaire
En cabinet médical
En commission médicale d'appel
Autre structure médicale (préciser) :
3
4
Examens complémentaires demandés le
4-1
Tests psychotechniques réalisés le
Après contrôle médical, le médecin
, consultant hors commission médicale :
NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE.
4-2
Le(s) médecin(s)
et
agréé(s) par
le(s) préfet(s) de (s) département(s) n°
, après contrôle médical de l'intéressé(e), émettent
conformément à la réglementation en vigueur et à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de
conduire, l'avis médical suivant :
GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER
A1
A2
A
B1
B
BE
Taxi
Ambulance
Ramassage scolaire
Transport public de personnes
Voiture de remise
Transport public à moto
Véhicule de tourisme avec chauffeur
APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation
APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à
à réexaminer par la commission médicale :
oui
non
APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :
et
Observations :
dispositif de correction de la vision
port d'un appareil de prothèse
conduite d'un véhicule aménagé
dispense du port de la ceinture de sécurité
INAPTE
GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
Enseignement de la conduite
APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation
APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à
oui
non
à réexaminer par la commission médicale :
APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :
et
Observations :
dispositif de correction de la vision
port d'un appareil de prothèse
conduite d'un véhicule aménagé
dispense du port de la ceinture de sécurité
INAPTE
DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE
5
Je soussigné(e),
M.
Mme
déclare avoir pris connaissance des motifs
d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite.
/
Fait le :
6
/
Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4)
Signature et cachet du ou des médecins
(4) Représentant légal si mineur
réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83
VOLET 2
Exemplaire n° 2
destiné
au médecin
AVIS DU OU DES MÉDECINS
N° 14880*01
2
Usager examiné :
NOM
PRÉNOM
En cabinet médical
Né(e) le
En commission médicale d'appel
En commission médicale primaire
Autre structure médicale (préciser) :
3
4
Examens complémentaires demandés le
4-1
Tests psychotechniques réalisés le
Après contrôle médical, le médecin
, consultant hors commission médicale :
NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE.
4-2
Le(s) médecin(s)
et
agréé(s) par
, après contrôle médical de l'intéressé(e), émettent
le(s) préfet(s) de (s) département(s) n°
conformément à la réglementation en vigueur et à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de
conduire, l'avis médical suivant :
GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER
A1
A2
A
B1
B
BE
Voiture de remise
Taxi
Ambulance
Ramassage scolaire
Transport public de personnes
Transport public à moto
Véhicule de tourisme avec chauffeur
APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation
APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à
oui
non
à réexaminer par la commission médicale :
APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :
et
Observations :
dispositif de correction de la vision
port d'un appareil de prothèse
conduite d'un véhicule aménagé
dispense du port de la ceinture de sécurité
INAPTE
GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
Enseignement de la conduite
APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation
et
APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à
oui
non
à réexaminer par la commission médicale :
APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :
Observations :
dispositif de correction de la vision
port d'un appareil de prothèse
conduite d'un véhicule aménagé
dispense du port de la ceinture de sécurité
INAPTE
DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE
5
Je soussigné(e),
M.
Mme
déclare avoir pris connaissance des motifs
d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite.
/
Fait le :
6
/
Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4)
Signature et cachet du ou des médecins
(4) Représentant légal si mineur
réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83
VOLET 2
Exemplaire n° 3
destiné
au demandeur
AVIS DU OU DES MÉDECINS
N° 14880*01
2
Usager examiné :
NOM
PRÉNOM
En cabinet médical
Né(e) le
En commission médicale d'appel
En commission médicale primaire
Autre structure médicale (préciser) :
3
4
Examens complémentaires demandés le
4-1
Tests psychotechniques réalisés le
Après contrôle médical, le médecin
, consultant hors commission médicale :
NE PRONONCE PAS D'AVIS ET RENVOIE L'USAGER DEVANT LA COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE.
4-2
Le(s) médecin(s)
et
agréé(s) par
, après contrôle médical de l'intéressé(e), émettent
le(s) préfet(s) de (s) département(s) n°
conformément à la réglementation en vigueur et à la liste des affections médicales compatibles avec le maintien ou la délivrance du permis de
conduire, l'avis médical suivant :
GROUPE LÉGER OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LÉGER
A1
A2
A
B1
B
BE
Voiture de remise
Taxi
Ambulance
Ramassage scolaire
Transport public de personnes
Transport public à moto
Véhicule de tourisme avec chauffeur
APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation
APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à
oui
non
à réexaminer par la commission médicale :
APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :
et
Observations :
dispositif de correction de la vision
port d'un appareil de prothèse
conduite d'un véhicule aménagé
dispense du port de la ceinture de sécurité
INAPTE
GROUPE LOURD OU ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES RELEVANT DU GROUPE LOURD
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
DE
Enseignement de la conduite
APTE pour la durée de validité fixée par la réglementation
et
APTE TEMPORAIRE pour une durée de validité limitée à
oui
non
à réexaminer par la commission médicale :
APTE avec les restrictions ou dispenses suivantes :
Observations :
dispositif de correction de la vision
port d'un appareil de prothèse
conduite d'un véhicule aménagé
dispense du port de la ceinture de sécurité
INAPTE
DÉCLARATION EN CAS D'AVIS D'APTITUDE TEMPORAIRE, D'APTITUDE AVEC RECTRICTIONS OU D'INAPTITUDE
5
Je soussigné(e),
M.
Mme
déclare avoir pris connaissance des motifs
d'ordre médical qui ont entraîné l'avis d'aptitude temporaire, d'aptitude avec restrictions ou d'inaptitude à la conduite.
/
Fait le :
6
/
Signature de l'usager (à l'issue du contrôle médical) (4)
Signature et cachet du ou des médecins
(4) Représentant légal si mineur
réf. 501 340 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83