1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2016-2017

FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2016-2017
Numéro de sécurité sociale :
Fournir impérativement :
1 ATTESTATION DE RESPONSABILITE CIVILE
1 photo d'identité
1 CERTIFICAT MEDICAL (modèle à remplir en pièce jointe)
極真 Kyokushin 空手 Karaté クラブ Club
Horaires : lundi (19h15-20h45) / jeudi (18h45-20h15)
Salle André Mure-Ravaud - 18 Avenue de la Condamine -38700 Corenc
06 80 01 16 88 /[email protected]
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FICHE COMPTABLE 2015-2016
NOM :
PRENOM :
COTISATION:
249€ / AN
(CORENCAIS : cartes IKO offerte)
90€ / Trimestre (étudiants membres IKO)
LA COTISATION COMPREND LES LICENCES-ASSURANCES FFK, France Kyokushin
POSSIBILITE DE REGLER EN 3 FOIS
DATE
NUMERO DE
CHEQUE
249 €
BANQUE
Dates
d’encaissement
80,00 €
80,00 €
89,00 €
OU COMPTANT
DATE
NUMERO DE CHEQUE
BANQUE
SOMME
€
極真 Kyokushin 空手 Karaté クラブ Club
Horaires : lundi (19h15-20h45) / jeudi (18h45-20h15)
Salle André Mure-Ravaud - 18 Avenue de la Condamine -38700 Corenc
06 80 01 16 88 /[email protected]
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NOM :
PRENOM :
Nom & prénom du tuteur légal pour les mineurs:
Je déclare participer de plein gré aux activités de l'association
KYOKUSHIN KARATE CLUB, et décharge de toute responsabilité l'association,
ses instructeurs ainsi que ses membres en cas de dommages corporels et / ou
matériels qui pourraient survenir durant les séances sportives et autres activités
organisées par cette association.
Je certifie que :
➢ aucun professionnel de santé ne m’a déconseillé de pratiquer le karaté
Kyokushinkai.
➢ ma condition physique me permet de participer aux activités sportives
organisées par l'association.
➢ je suis conscient(e) des risques que j’encoure à la pratique du karaté
Kyokushinkai, dont la pratique peut demander des efforts physiques importants.
➢ je m’engage à prendre une assurance responsabilité civile.
Je consens à respecter les règlements et conditions liées à la pratique sportive
de cette association.
➢ j'autorise l'association KYOKUSHIN KARATE CLUB à utiliser mon image
(photographies et vidéo) pour sa promotion (internet et publicité de type presse
écrite).
Fait à Corenc le _______________________________
Nom, prénom et signature, précédés de la mention "lu et approuvé"* :
les mineurs doivent faire remplir ce document par le détenteur de l'autorité
parentale légal.
極真 Kyokushin 空手 Karaté クラブ Club
Horaires : lundi (19h15-20h45) / jeudi (18h45-20h15)
Salle André Mure-Ravaud - 18 Avenue de la Condamine -38700 Corenc
06 80 01 16 88 /[email protected]
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極真 Kyokushin 空手 Karaté クラブ Club
Horaires : lundi (19h15-20h45) / jeudi (18h45-20h15)
Salle André Mure-Ravaud - 18 Avenue de la Condamine -38700 Corenc
06 80 01 16 88 /[email protected]
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AUTORISATION PARENTALE 2016/2017
Je soussigné(e) ............................................................................................................
Père - mère - tuteur (rayer les mentions inutiles)
Demeurant .................................................................................................................
..................................................................................................................................
Téléphone : domicile ........................................ Professionnel ....................................
N° SECURITE SOCIALE :……………………………………………………
AUTORISE MON ENFANT
NOM.........................................................PRENOM...................................................
A participer aux manifestations de la Saison 2016/2017 organisées par la F.F.KARATE et ses
organismes décentralisés (Ligues et Départements).
A participer aux manifestations de la Saison 2016/2017organisées par la France KYOKUSHIN et
ses organismes décentralisés (Ligues et Départements).
J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la manifestation.
Fait à ........................................... le ...........................
Signature
(Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)
極真 Kyokushin 空手 Karaté クラブ Club
Horaires : lundi (19h15-20h45) / jeudi (18h45-20h15)
Salle André Mure-Ravaud - 18 Avenue de la Condamine -38700 Corenc
06 80 01 16 88 /[email protected]
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